腦卒中急性期的降壓治療

   導(dǎo)讀：腦卒中是由于腦動(dòng)脈閉塞或破裂而引起的腦部血液循環(huán)障礙。我國(guó)每年死于腦卒中患者超過100萬人, 70% ~80%腦卒中病人都有高血壓或高血壓病史, 研究證實(shí)高血壓與腦卒中有密切的關(guān)系。

　　雖然降壓治療有助于預(yù)防大多數(shù)出血性腦卒中, 但在預(yù)防缺血性卒中方面的效果欠佳 , 這可能與降壓引起腦灌注壓的改變有關(guān), 所以如何安全、有效地控制高血壓成為腦卒中治療的焦點(diǎn)。但是, 近10年來尚無大型臨床試驗(yàn)和肯定的治療指南以指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何處理腦卒中時(shí)升高的血壓。

　　腦卒中急性期血壓升高可能是多方面的原因: 包括原發(fā)性高血壓病、腦卒中后應(yīng)激性刺激、膀胱充盈、疼痛、情緒激動(dòng)、隱性高血壓以及機(jī)體本身對(duì)腦缺氧和顱內(nèi)壓增高的生理反應(yīng)。此時(shí)應(yīng)如何降壓, 血壓控制的最佳水平是多少, 一直是神經(jīng)科與心血管科醫(yī)生爭(zhēng)論的問題。一般認(rèn)為在腦卒中急性期時(shí)血壓管理的原則如下: 最好在急性缺血性卒中后至少7~ 14天或1個(gè)月以后, 在腦側(cè)支循環(huán)穩(wěn)定的前提下進(jìn)行長(zhǎng)期的降壓治療, 以保持足夠的腦血流灌注為主要目標(biāo); 而出血性腦卒中或有心臟病和其他臨床情況時(shí),有必要給予降壓藥物。

　　2. 1 缺血性腦卒中急性期的降壓治療 在多數(shù)情況下, 缺血性腦卒中的病人一般沒有持續(xù)明顯的血壓升高, 而輕中度血壓代償性的升高有助于維持缺血區(qū)域的血液灌注, 并且在1~ 2天后升高的血壓會(huì)自動(dòng)下降, 對(duì)病人的臨床過程無嚴(yán)重影響; 而過度的降壓治療可因降低腦灌注壓而導(dǎo)致患者病情的惡化。所以歐洲卒中促進(jìn)會(huì)( European Stroke In itiative, EUSI)缺血性腦卒中預(yù)防和治療建議( 2003年)認(rèn)為缺血性腦卒中急性期不應(yīng)常規(guī)給予降壓治療, 即在梗死10小時(shí)內(nèi), 當(dāng)血壓低于160~ 220 /90~ 110mmHg, 平均動(dòng)脈壓低于120~ 140mmHg時(shí)不需要應(yīng)用抗高血壓藥物, 以免影響腦灌注導(dǎo)致病情惡化。但在以下情況可以適當(dāng)降壓。

　　2. 1. 1 根據(jù)美國(guó)卒中學(xué)會(huì)卒中委員會(huì)( ASA)缺血性卒中患者的早期處理指南( 2003 年),當(dāng)SBP >220mmHg, DBP > 120mmH g 時(shí), 建議給予降壓治療。推薦的藥物有: ①卡托普利6. 25~ 12. 5 mg 口服或肌注; ②拉貝洛爾5~ 20mg靜脈注射;③烏拉地爾10~50mg靜脈注射, 然后4~ 8mg /h 靜脈滴注; ④可樂定0. 15~ 0. 3 mg皮下或靜脈注射, 此類藥物既可穩(wěn)定降壓, 同時(shí)可以改善腦血管痙攣及所引起的腦缺血;⑤雙肼酞嗪5 mg加美托洛爾10 mg 靜脈注射;⑥如DBP> 140mmHg時(shí), 可予硝普鈉0. 5~ 1. 0ug / (kg#m in),根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量, 將血壓逐步調(diào)整至180 /100mmHg左右, 但不宜低于發(fā)病前的血壓水平。

　　2. 1. 2 如果患者需要行溶栓治療或急性期血腫清除,則應(yīng)該將血壓控制在SBP < 180mmHg 或DBP< 100mmHg, 減少潛在出血的危險(xiǎn)性。

　　2. 1. 3 有其他可危及生命的并發(fā)癥如夾層動(dòng)脈瘤、急性心力衰竭、心肌缺血、急性心肌梗死時(shí), 可予硝酸甘油5mg靜脈注射或硝普鈉1ug / ( kg•m in), 維持血壓于180 /100mmH g左右。
　　2. 2 出血性腦卒中急性期的降壓治療 腦卒中后高血壓很常見, 80%以上的患者在24小時(shí)內(nèi)血壓增高〉160 ≥ 95 mmHg, 出血性腦卒中較缺血性腦卒中血壓增高更為明顯, 國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)( Internationa l Soc ietyofHypertension, ISH )急性腦卒中時(shí)高血壓處理意見認(rèn)為適當(dāng)?shù)慕祲褐委熆山档脱�腫發(fā)展和再出血的危險(xiǎn), 故建議比腦梗死患者更積極控制血壓, 但血壓迅速降低也可引起腦灌注不足, 因此需要參考病前有無慢性高血壓、顱內(nèi)壓( ICP)、年齡、出血原因和發(fā)病時(shí)間來選擇用藥。當(dāng)血壓超過220/120mmHg 時(shí), 可以給予拉貝洛爾5~ 20mg 靜脈注射, 但降壓不宜過快, 應(yīng)使血壓逐漸下降至安全水平, 較保守的降壓目標(biāo)是使血壓下降20% ~ 25%, 即以往血壓正常者降至160~ 170/95~ 100mmHg, 慢性高血壓患者降至180~185 /100~ 105mmHg; 當(dāng)血壓高于240 /140mmHg 時(shí),可給以硝普鈉或拉貝洛爾降壓; 如果血壓低于180/105mmHg, 但顱內(nèi)壓增高時(shí), 可選用培哚普利(雅施達(dá))、洛丁新等治療。一般來說出血性腦卒中急性期的降壓治療應(yīng)選用硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾等對(duì)腦血流無明顯影響的降壓藥, 禁用利血平和甲基多巴等中樞抑制劑和B受體阻滯劑。

　　老年收縮期高血壓研究( SHEP)提示老年收縮期高血壓( SBP> 160mmHg,DBP< 90mmHg) 經(jīng)降壓治療后腦卒中發(fā)生率降低36%; 瑞典老年高血壓研究試驗(yàn)( STOP)的臨床試驗(yàn)證實(shí), 降壓治療可以使腦卒中發(fā)生率減低47%;中國(guó)的上海老年人硝苯地平應(yīng)用試驗(yàn)( STONE)臨床試驗(yàn)也證實(shí), 降壓治療可使腦卒中的發(fā)生率降低43%，由此可見降壓治療有助于預(yù)防大多數(shù)出血性腦卒中。

TAG：腦卒中 腦卒中急性期 降壓治療