腦卒中急性期的降壓治療

   導讀：腦卒中是由于腦動脈閉塞或破裂而引起的腦部血液循環障礙。我國每年死于腦卒中患者超過100萬人, 70% ~80%腦卒中病人都有高血壓或高血壓病史, 研究證實高血壓與腦卒中有密切的關系。

　　雖然降壓治療有助于預防大多數出血性腦卒中, 但在預防缺血性卒中方面的效果欠佳 , 這可能與降壓引起腦灌注壓的改變有關, 所以如何安全、有效地控制高血壓成為腦卒中治療的焦點。但是, 近10年來尚無大型臨床試驗和肯定的治療指南以指導臨床醫生如何處理腦卒中時升高的血壓。

　　腦卒中急性期血壓升高可能是多方面的原因: 包括原發性高血壓病、腦卒中后應激性刺激、膀胱充盈、疼痛、情緒激動、隱性高血壓以及機體本身對腦缺氧和顱內壓增高的生理反應。此時應如何降壓, 血壓控制的最佳水平是多少, 一直是神經科與心血管科醫生爭論的問題。一般認為在腦卒中急性期時血壓管理的原則如下: 最好在急性缺血性卒中后至少7~ 14天或1個月以后, 在腦側支循環穩定的前提下進行長期的降壓治療, 以保持足夠的腦血流灌注為主要目標; 而出血性腦卒中或有心臟病和其他臨床情況時,有必要給予降壓藥物。

　　2. 1 缺血性腦卒中急性期的降壓治療 在多數情況下, 缺血性腦卒中的病人一般沒有持續明顯的血壓升高, 而輕中度血壓代償性的升高有助于維持缺血區域的血液灌注, 并且在1~ 2天后升高的血壓會自動下降, 對病人的臨床過程無嚴重影響; 而過度的降壓治療可因降低腦灌注壓而導致患者病情的惡化。所以歐洲卒中促進會( European Stroke In itiative, EUSI)缺血性腦卒中預防和治療建議( 2003年)認為缺血性腦卒中急性期不應常規給予降壓治療, 即在梗死10小時內, 當血壓低于160~ 220 /90~ 110mmHg, 平均動脈壓低于120~ 140mmHg時不需要應用抗高血壓藥物, 以免影響腦灌注導致病情惡化。但在以下情況可以適當降壓。

　　2. 1. 1 根據美國卒中學會卒中委員會( ASA)缺血性卒中患者的早期處理指南( 2003 年),當SBP >220mmHg, DBP > 120mmH g 時, 建議給予降壓治療。推薦的藥物有: ①卡托普利6. 25~ 12. 5 mg 口服或肌注; ②拉貝洛爾5~ 20mg靜脈注射;③烏拉地爾10~50mg靜脈注射, 然后4~ 8mg /h 靜脈滴注; ④可樂定0. 15~ 0. 3 mg皮下或靜脈注射, 此類藥物既可穩定降壓, 同時可以改善腦血管痙攣及所引起的腦缺血;⑤雙肼酞嗪5 mg加美托洛爾10 mg 靜脈注射;⑥如DBP> 140mmHg時, 可予硝普鈉0. 5~ 1. 0ug / (kg#m in),根據血壓情況調整劑量, 將血壓逐步調整至180 /100mmHg左右, 但不宜低于發病前的血壓水平。

　　2. 1. 2 如果患者需要行溶栓治療或急性期血腫清除,則應該將血壓控制在SBP < 180mmHg 或DBP< 100mmHg, 減少潛在出血的危險性。

　　2. 1. 3 有其他可危及生命的并發癥如夾層動脈瘤、急性心力衰竭、心肌缺血、急性心肌梗死時, 可予硝酸甘油5mg靜脈注射或硝普鈉1ug / ( kg•m in), 維持血壓于180 /100mmH g左右。
　　2. 2 出血性腦卒中急性期的降壓治療 腦卒中后高血壓很常見, 80%以上的患者在24小時內血壓增高〉160 ≥ 95 mmHg, 出血性腦卒中較缺血性腦卒中血壓增高更為明顯, 國際高血壓學會( Internationa l Soc ietyofHypertension, ISH )急性腦卒中時高血壓處理意見認為適當的降壓治療可降低血腫發展和再出血的危險, 故建議比腦梗死患者更積極控制血壓, 但血壓迅速降低也可引起腦灌注不足, 因此需要參考病前有無慢性高血壓、顱內壓( ICP)、年齡、出血原因和發病時間來選擇用藥。當血壓超過220/120mmHg 時, 可以給予拉貝洛爾5~ 20mg 靜脈注射, 但降壓不宜過快, 應使血壓逐漸下降至安全水平, 較保守的降壓目標是使血壓下降20% ~ 25%, 即以往血壓正常者降至160~ 170/95~ 100mmHg, 慢性高血壓患者降至180~185 /100~ 105mmHg; 當血壓高于240 /140mmHg 時,可給以硝普鈉或拉貝洛爾降壓; 如果血壓低于180/105mmHg, 但顱內壓增高時, 可選用培哚普利(雅施達)、洛丁新等治療。一般來說出血性腦卒中急性期的降壓治療應選用硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾等對腦血流無明顯影響的降壓藥, 禁用利血平和甲基多巴等中樞抑制劑和B受體阻滯劑。

　　老年收縮期高血壓研究( SHEP)提示老年收縮期高血壓( SBP> 160mmHg,DBP< 90mmHg) 經降壓治療后腦卒中發生率降低36%; 瑞典老年高血壓研究試驗( STOP)的臨床試驗證實, 降壓治療可以使腦卒中發生率減低47%;中國的上海老年人硝苯地平應用試驗( STONE)臨床試驗也證實, 降壓治療可使腦卒中的發生率降低43%，由此可見降壓治療有助于預防大多數出血性腦卒中。

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