中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010(二)

　　(五）病因分型

　　對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病同分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇三級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為:大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5型。

　　(六）診斷流程

　　急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟:(l)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。(3)腦卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。(4)能否進(jìn)行溶栓治療?核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證（見(jiàn)溶栓中相關(guān)內(nèi)容）。(5)病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。

　　推薦意見(jiàn): (1)對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(I級(jí)推薦）。 (2)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查( I級(jí)推薦）。 (3)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查( I級(jí)推薦）。 (4)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(I級(jí)推薦。 (5)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度( n級(jí)推薦）。 (6)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(11級(jí)推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類(lèi)檢查。(7)根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷( I級(jí)推薦）。

　　二、一般處理

　　目前對(duì)一般處理的高等級(jí)研究證據(jù)較少，共識(shí)性推薦意見(jiàn)如下。

　　(一）吸氧與呼吸支持

　　(1)合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酰��?yīng)給予吸氧，氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。(2)無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。

　　(二）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理

　　腦梗死后24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理;避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。

　　(三）體溫控制

　　(1)對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。(2)對(duì)體溫> 38C的患者應(yīng)給予退熱措施。

　　(四）血壓控制

　　1.高血壓:約70%的缺血性腦卒中忠者急性期血壓升高，原因主要包括:疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24 h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即陣壓、陣壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開(kāi)始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問(wèn)題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國(guó)內(nèi)研究顯示，入院后約1.4%的患者收縮壓≥220 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，5.6%的患者舒張壓≥120 mm Hg。

　　2.低血壓:腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。

　　推薦意見(jiàn):(1)準(zhǔn)備熔栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mm Hg、舒張壓<100 mm Hg。 (2)缺血性腦卒中后24h內(nèi) 血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110 mm Hg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀(guān)察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。(3)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24 h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。(4)腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。

　　(五）血糖控制

　　1.高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。日前公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)RCT，目前還無(wú)最后結(jié)論。

　　2.低血糖:腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。

　　推薦意見(jiàn)：(l)血糖超過(guò)11. 1 mmol/L時(shí)給予膜島素治療.(2)血糖低于2.8 mmol/L時(shí)給予10% -20%葡萄糖口服或注射治療。

　　(六）營(yíng)養(yǎng)支持

　　腦卒中后由于嶇吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。

　　推薦意見(jiàn): (1)正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(2)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘦(PEG)管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

　　三、特異性治療

　　特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。

　　（一）改善腦血循環(huán)

　　1.溶槍?zhuān)喝芩ㄖ委熓悄壳白钪匾�的恢�?fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶(UK)是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4. 5 h內(nèi)或6h內(nèi)。

　　(1)靜脈溶栓: 1)rtPA:己有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性腦梗死rtPA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3 h內(nèi)、6h內(nèi)或3 -4.5 ho NINDS試驗(yàn)顯示，3 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組。ECASS III試驗(yàn)顯示，在發(fā)病后3-4.5 h靜脈使用rLPA仍然有效。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià) rtPA溶栓的亞組分析顯示，6 h內(nèi)靜脈rtPA溶栓明顯降低遠(yuǎn)期死亡或殘疾，但顯著增加致死性顱內(nèi)出血卒，每治療1000例患者可減少55例死亡或殘疾。用多模式MRI或CT幫助選擇超過(guò)3 h但存在半暗帶可以溶栓的花白患者仍處于研究階段。rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報(bào)道。2)尿激酶:我國(guó)九五攻關(guān)課題急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療試驗(yàn)分為2個(gè)階段。第1階段開(kāi)放試驗(yàn)初步證實(shí)國(guó)產(chǎn)尿激酶的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬(wàn)-150萬(wàn)IU。第2階段為多中心隨機(jī)、以雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)[皿]，將465例發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為3組，靜脈給予尿激酶(150萬(wàn)IU組155例，100萬(wàn)IU組162例）組和安慰劑組(148例）。結(jié)果顯示6 h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。3)靜脈溶栓的適應(yīng)證與禁忌證:①適應(yīng)證:A.年齡18 - 80歲;B發(fā)病4.5 h以?xún)?nèi)(rtPA)或6 h內(nèi)（尿激酶） ;C.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1 h，且比較嚴(yán)重;D.腦CT己排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變;E.患者或家屬簽署知情同意書(shū)。(2:禁忌證:A.既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;近3個(gè)月有頭顱外傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù);近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死向未遺留神經(jīng)功能體征。C.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D.休檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E.己口服抗凝藥，日.INR&gt;1.5; 48 h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍） 。 F.血小板計(jì)數(shù)低于100 X 10，血糖<2.7mmol/L. G.血壓:收縮壓< 180mmHg，或舒張壓〉100mmHg。 H、妊娠。I.不合作。4)靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理: A.患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù);B.定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24 h; C.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查; D.定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30 min 1次，以后1 h 1次，直至24 h;E.如收縮壓≥180 mm Hg或舒張壓≥100 mm Hg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物;F.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置;G.給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。

　　(2)動(dòng)脈溶栓:動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)(n = 121)顯示，對(duì)發(fā)病后6 h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組90 d時(shí)改良Rankin量表評(píng)分和血管再通率均優(yōu)于對(duì)照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。

　　目前有關(guān)椎-基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無(wú)經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。

　　推薦意見(jiàn):( 1)對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)( I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3 -4.5 h( I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法: rtP AO. 9 mg/kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者( I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 (2)發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法:尿激酶100萬(wàn)- 150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100 – 200ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者( II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 (3)可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究， 不推薦在研究以外使用( I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)） 。(4)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓( II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)） 。 (5)發(fā)病24 h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞 導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)） 0(6)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開(kāi)始( I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

　　2.抗血小板：大樣本試驗(yàn)（中國(guó)急性卒中試驗(yàn)<SUP>[24J</SUP>和國(guó)際卒中試驗(yàn)）研究了腦卒中后48 h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪(fǎng)期末的病死或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)除。一個(gè)預(yù)試驗(yàn)提示輕型腦梗死或TIA患者早期聯(lián)用氯毗格雷與阿司匹林是安全的，可能減少血管事件但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前尚無(wú)評(píng)價(jià)其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT報(bào)道。

　　推薦意見(jiàn):(1)對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150 - 300mg/d( I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量(50 -150 mg/d)，詳見(jiàn)二級(jí)預(yù)防指南 。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開(kāi)始使用( I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)） 。(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯毗格雷等抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　3.抗凝：急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭(zhēng)議。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)[四]納入24個(gè)RCT共23748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類(lèi)肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑。其Meta分析顯示:抗凝藥治療不能降低隨訪(fǎng)期末病死率;隨訪(fǎng)期末的殘疾率亦無(wú)明顯下降;抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎-基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3 h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組90 d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班( argatroban)，與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無(wú)免疫源性等潛在優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血無(wú)顯著增高，提示安全。

　　推薦意見(jiàn):(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療( I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)） 。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)） 。 (3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑( I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）

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