多發(fā)性硬化

一種緩慢進(jìn)展的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,其特征為大腦與脊髓內(nèi)播散的脫髓鞘性斑塊,造成多發(fā)的,多樣的神經(jīng)癥狀和體征,常有反復(fù)的緩解和復(fù)發(fā).

病因?qū)W和發(fā)病率

　　病因不明,懷疑為免疫學(xué)異常.一種假設(shè)認(rèn)為病因是由潛伏性病毒(可能是人皰疹病毒或逆轉(zhuǎn)錄病毒)的感染所引起,病毒性感染與表達(dá)激發(fā)了一種繼發(fā)的免疫反應(yīng).病人家屬中本病發(fā)病率的增高,以及與某些HLA異型的相關(guān)性提示遺傳學(xué)方面的易感性.環(huán)境因素也有一定的影響.溫帶地區(qū)多發(fā)性硬化(MS)的發(fā)病率(1/2000)較熱帶地區(qū)(1/10000)高出.MS的發(fā)病危險(xiǎn)性與病人15歲以前所居住的地區(qū)有聯(lián)系；在15歲后移居至他處不能改變其發(fā)病傾向.發(fā)病年齡一般為20~40歲,女性病例多于男性病例.

病理學(xué)

　　在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有播散的脫髓鞘斑塊,伴少突膠質(zhì)細(xì)胞的破壞和血管周圍的炎癥,病理變化主要發(fā)生在白質(zhì)內(nèi),好發(fā)部位有脊髓的側(cè)柱與后柱(特別在頸段與胸段),視神經(jīng)與腦室旁區(qū)域.中腦,橋腦,與小腦內(nèi)的傳導(dǎo)束也可被累及,大腦與脊髓的灰質(zhì)也有可能受到影響.神經(jīng)元的細(xì)胞體與軸索通常完好,特別在新發(fā)生的病變中.在后期,軸索也可能破壞,特別在長(zhǎng)傳導(dǎo)束中,繼發(fā)的纖維性膠質(zhì)增生使傳導(dǎo)束呈現(xiàn)硬化的表現(xiàn).新的與舊的病變可以同時(shí)共存.在脫髓鞘斑塊內(nèi)與斑塊周圍,可發(fā)現(xiàn)髓磷脂的脂質(zhì)與蛋白質(zhì)成分都有化學(xué)性改變.

癥狀和體征

　　本病的特征是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀和體征的多樣化,配合反復(fù)的緩解與復(fù)發(fā).最常見的發(fā)病癥狀為感覺異常,出現(xiàn)在一個(gè)或幾個(gè)肢體,軀干或一側(cè)的面部；腿或手的無力或笨拙；或視覺障礙,例如單眼的部分性失明與眼球活動(dòng)時(shí)的疼痛(球后視神經(jīng)炎),視物模糊或暗點(diǎn).其他常見的早期癥狀包括眼肌癱瘓?jiān)斐傻膹?fù)視,一個(gè)或多個(gè)肢體的短暫無力,輕微的步態(tài)障礙,一個(gè)肢體的輕度僵硬與異常的易疲乏,膀胱控制困難,眩暈,以及輕度的情緒障礙；所有這些癥狀反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)播散病變,而且往往可以發(fā)生在疾病被確診之前數(shù)月或數(shù)年之久.身體溫度的升高(例如炎熱的氣候,洗熱水浴,發(fā)熱)可使癥狀和體征加重.

　　精神狀態(tài)　可出現(xiàn)精神淡漠,判斷力缺失及注意力不集中.情緒易波動(dòng)很常見,容易使人一開始誤認(rèn)為是癔病.某些病人有欣快表現(xiàn),另一些則有反應(yīng)性抑郁癥.突然的哭泣或發(fā)笑(假性延髓癱瘓的癥狀)指出控制情緒的皮層延髓通路已受累及.抽搐性癲癇發(fā)作少見.嚴(yán)重的精神障礙(例如躁狂,癡呆)可發(fā)生在疾病后期.吟詩狀言語(發(fā)音緩慢,在一字一句開始時(shí)在頓挫傾向)在晚期病例中屬常見.失語癥罕見.

　　顱神經(jīng)　除視神經(jīng)炎以外,通常在病程中還能看到以下一個(gè)或多個(gè)眼部體征：視神經(jīng)部分性萎縮伴視盤顳側(cè)蒼白,視野改變(中心暗點(diǎn)或視野全面性縮小),或短暫的眼肌癱瘓伴復(fù)視(由于腦干內(nèi)聯(lián)接第3,4,6顱神經(jīng)核的傳導(dǎo)束被累及).當(dāng)發(fā)生視神經(jīng)炎時(shí),可發(fā)生視乳頭水腫伴視力障礙,瞳孔的直接對(duì)光反應(yīng)也減弱；不過其他的瞳孔變化,Argyll　Robertson瞳孔與完全性失明罕見.眼球震顫是一個(gè)常見體征,可能是由于小腦或前庭核受損所引起.其他顱神經(jīng)受損的表現(xiàn)比較少見,如有發(fā)生通常是由于腦干內(nèi)相應(yīng)顱神經(jīng)核區(qū)域遭到損害.耳聾罕見,但眩暈并不少見.偶爾可有單側(cè)的面部麻木或疼痛(類似三叉神經(jīng)痛),以及半側(cè)面肌癱瘓或痙攣.

　　運(yùn)動(dòng)　腱反射(如膝反射,踝反射)一般都亢進(jìn)；常出現(xiàn)巴賓斯基征與膝,踝陣攣.淺反射,特別是上,下腹壁反射,減退或消失.往往病人只訴述單側(cè)的癥狀,但體檢可揭露出雙側(cè)的錐體束征.小腦病變引起的意向性震顫常見,持續(xù)的有目的性用力使其加劇.動(dòng)作出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)的表現(xiàn)：搖晃,不規(guī)則,顫抖而無效.可出現(xiàn)靜止性震顫,當(dāng)頭部未經(jīng)支持時(shí)尤其明顯.肌肉無力與強(qiáng)直可由錐體束的損害造成,產(chǎn)生僵硬,不穩(wěn)的步態(tài)；再后,強(qiáng)直加上小腦性共濟(jì)失調(diào)可使病人寸步難行.大腦的病變可引起偏癱,有時(shí)作為發(fā)病癥狀.在疾病后期可以出現(xiàn)感覺刺激(例如床被的接觸)引起的痛性屈肌痙攣反應(yīng).

　　本病有一種亞型即視神經(jīng)脊髓炎,可發(fā)生視神經(jīng)炎,有時(shí)為雙側(cè)性,伴頸段或胸段脊髓內(nèi)的脫髓鞘病變,臨床表現(xiàn)為失明與兩下肢截癱.Charcot三聯(lián)征(眼球震顫,意向性震顫與吟詩狀言語)是晚期病例中常見的小腦體征.輕度的吶吃可由小腦損害,皮層控制的障礙或延髓神經(jīng)核損害所致.

　　感覺　任何一種表皮感覺的完全喪失是罕見的,但可發(fā)生感覺異常,麻木與感覺遲鈍(例如痛覺和溫度覺的減退,振動(dòng)覺和位置覺的障礙),往往局限于手部或腿部.客觀的感覺變化都是一過性的,往往只有在通過仔細(xì)檢查才能引出.可以發(fā)生各種痛性感覺障礙(例如燒灼,電擊或陣發(fā)性疼痛),特別在脊髓脫髓鞘病變病例中.

　　自主神經(jīng)　當(dāng)脊髓受累及時(shí),常見尿急,排尿不暢,部分性尿潴留或輕度尿失禁與便秘,在男性中可引起陽痿,在女性中可出現(xiàn)生殖器官感覺消失.在晚期病例中可發(fā)生大小便失禁.

病程

　　病程可有很大差異,無法預(yù)料,在大多數(shù)病例中會(huì)出現(xiàn)緩解與復(fù)發(fā).除了最為嚴(yán)重的病例,大多數(shù)病人的壽命并不縮短.起先,復(fù)發(fā)與復(fù)發(fā)之間可有數(shù)月或數(shù)年的緩解期,特別是以球后視神經(jīng)炎起病者.緩解期可超過10年.不過,有些病例可出現(xiàn)頻繁復(fù)發(fā),迅速進(jìn)入病殘狀態(tài)；更有少數(shù)病例,尤其是中年發(fā)病的男性,病程可迅速進(jìn)展加重.發(fā)熱引起的體溫增高與環(huán)境溫度的增高有時(shí)可使癥狀惡化.

診斷

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果間接推論作出診斷.典型的病例通常根據(jù)臨床征象就能有把握確定診斷.在首次發(fā)作后只能懷疑為MS.到后來,病史中有反復(fù)的緩解與復(fù)發(fā),再加上中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)散在于多個(gè)區(qū)域的多發(fā)病變的臨床證據(jù),則高度提示為MS.但也必須考慮其他的一些可能性

　　MRI是診斷MS最為敏感的腦成像技術(shù),可顯示多發(fā)的脫髓鞘斑塊.它也可以顯示延髓與脊髓交界處一些可以治療的非脫髓鞘性病變(例如,蛛網(wǎng)膜囊腫,枕骨大孔腫瘤),這些病變可偶爾引起不定的而且波動(dòng)的運(yùn)動(dòng)和感覺癥狀譜,從而擬似MS.釓增強(qiáng)的MRI可區(qū)分急性炎癥區(qū)域和陳舊的腦部斑塊.造影劑增強(qiáng)的CT掃描也能顯示MS病變；加倍碘劑的用量并延遲掃描的時(shí)間("加倍劑量延遲性CT掃描")可提高病灶的發(fā)現(xiàn)率.

　　在大部分病例中腦脊液都有異常.IgG可＞13%,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與蛋白含量可稍有增高,但這些變化都非疾病特征性.在高達(dá)90%的MS病例中,腦脊液瓊脂凝膠電泳顯示出少克隆帶,提示在腦內(nèi)有IgG的合成,但是少克隆帶不出現(xiàn)也不能排除MS.IgG的水平與疾病的嚴(yán)重程度有聯(lián)系.在急性脫髓鞘過程中,腦脊液中髓磷脂堿性蛋白可有增高.

　　誘發(fā)電位是感覺系統(tǒng)受到刺激后在腦部的電位反應(yīng)記錄.在疾病早期,模式轉(zhuǎn)換視覺誘發(fā)電位,腦干聽覺誘發(fā)電位,與體感誘發(fā)電位均有異常的延遲,因?yàn)槊撍枨誓苁惯@些感覺通路中的電沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢.

治療

　　自發(fā)的緩解和波動(dòng)的癥狀使治療效果的評(píng)估發(fā)生困難.腎上腺皮質(zhì)激素(口服強(qiáng)的松60~100mg/d,在2~3周減藥至停藥,或靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍500~1000mg/d,連用3~5天)為目前主要的治療方案.它們可以在急性發(fā)作時(shí)縮短癥狀持續(xù)的時(shí)間,雖然它們不可能影響最后的長(zhǎng)期的功能障礙.以急性嚴(yán)重的視神經(jīng)炎作為發(fā)病的病例,應(yīng)用靜脈注射大劑量腎上腺皮質(zhì)激素有可能延遲MS的發(fā)病.長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療很少有此必要,而且會(huì)產(chǎn)生許多內(nèi)科并發(fā)癥,例如骨質(zhì)疏松,潰瘍病與糖尿病.ACTH40~80u/d肌內(nèi)注射,連用5天,在2~3周內(nèi)減藥至停用,有時(shí)候也可供選用.

　　應(yīng)用干擾素-β的免疫調(diào)節(jié)治療可降低MS的復(fù)發(fā)頻率,并可能有助于延遲最后的功能障礙.共聚物I(glatiramer)對(duì)早期,輕度的MS可能起相似的效益.靜脈注射γ-球蛋白,每月1次,可能有助于控制一些對(duì)常規(guī)治療不起效應(yīng)的復(fù)發(fā)型MS.對(duì)比較嚴(yán)重的進(jìn)展型MS,應(yīng)用免疫抑制藥物(甲氨蝶呤,硫唑嘌呤,環(huán)磷酰胺,(ladribine)并無一致的效果,而且具有嚴(yán)重的毒性危險(xiǎn)性.

　　對(duì)癥治療可幫助減輕強(qiáng)直,疲乏,膀胱功能障礙以及一些不適的感覺癥狀.正規(guī)的鍛煉(例如,固定的腳踏車健身,踩踏轉(zhuǎn)輪,游泳,牽伸鍛煉)都是有益的,即便在比較晚期的病列中,也能調(diào)節(jié)心臟和肌肉功能,減輕強(qiáng)直,改善心理因素.治療強(qiáng)直的藥物(巴氯芬10~20mg口服,每日3~4次,tizanidine4~8mg口服,每日3次)開始宜用低劑量,謹(jǐn)慎地增加劑量直至出現(xiàn)效應(yīng).進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練的物理治療,對(duì)無力,強(qiáng)直的肢體進(jìn)行提高動(dòng)作輻度的鍛煉都有幫助.對(duì)痛性感覺癥狀可能需要多種藥物,包括阿米替林25~75mg臨睡時(shí)口服,卡馬西平200mg口服每日3次,以及麻醉性鎮(zhèn)痛劑.病人應(yīng)盡可能保持正常的生活活動(dòng),但應(yīng)避免過度操勞,疲乏與接觸高溫環(huán)境.對(duì)疫苗接種的危險(xiǎn)性尚無良好資料.

　　對(duì)臥床不起的病人,要注意預(yù)防褥瘡與尿路感染,須仔細(xì)評(píng)估病人在家自行間歇導(dǎo)尿的需要.鼓勵(lì)與安慰十分重要；臨床抑郁征象須加以疏導(dǎo)并應(yīng)用抗抑郁劑治療.

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