一種緩慢進展的中樞神經系統疾病,其特征為大腦與脊髓內播散的脫髓鞘性斑塊,造成多發的,多樣的神經癥狀和體征,常有反復的緩解和復發.

病因學和發病率

　　病因不明,懷疑為免疫學異常.一種假設認為病因是由潛伏性病毒(可能是人皰疹病毒或逆轉錄病毒)的感染所引起,病毒性感染與表達激發了一種繼發的免疫反應.病人家屬中本病發病率的增高,以及與某些HLA異型的相關性提示遺傳學方面的易感性.環境因素也有一定的影響.溫帶地區多發性硬化(MS)的發病率(1/2000)較熱帶地區(1/10000)高出.MS的發病危險性與病人15歲以前所居住的地區有聯系；在15歲后移居至他處不能改變其發病傾向.發病年齡一般為20~40歲,女性病例多于男性病例.

病理學

　　在中樞神經系統內有播散的脫髓鞘斑塊,伴少突膠質細胞的破壞和血管周圍的炎癥,病理變化主要發生在白質內,好發部位有脊髓的側柱與后柱(特別在頸段與胸段),視神經與腦室旁區域.中腦,橋腦,與小腦內的傳導束也可被累及,大腦與脊髓的灰質也有可能受到影響.神經元的細胞體與軸索通常完好,特別在新發生的病變中.在后期,軸索也可能破壞,特別在長傳導束中,繼發的纖維性膠質增生使傳導束呈現硬化的表現.新的與舊的病變可以同時共存.在脫髓鞘斑塊內與斑塊周圍,可發現髓磷脂的脂質與蛋白質成分都有化學性改變.

癥狀和體征

　　本病的特征是中樞神經系統功能障礙的癥狀和體征的多樣化,配合反復的緩解與復發.最常見的發病癥狀為感覺異常,出現在一個或幾個肢體,軀干或一側的面部；腿或手的無力或笨拙；或視覺障礙,例如單眼的部分性失明與眼球活動時的疼痛(球后視神經炎),視物模糊或暗點.其他常見的早期癥狀包括眼肌癱瘓造成的復視,一個或多個肢體的短暫無力,輕微的步態障礙,一個肢體的輕度僵硬與異常的易疲乏,膀胱控制困難,眩暈,以及輕度的情緒障礙；所有這些癥狀反映中樞神經系統內播散病變,而且往往可以發生在疾病被確診之前數月或數年之久.身體溫度的升高(例如炎熱的氣候,洗熱水浴,發熱)可使癥狀和體征加重.

　　精神狀態　可出現精神淡漠,判斷力缺失及注意力不集中.情緒易波動很常見,容易使人一開始誤認為是癔病.某些病人有欣快表現,另一些則有反應性抑郁癥.突然的哭泣或發笑(假性延髓癱瘓的癥狀)指出控制情緒的皮層延髓通路已受累及.抽搐性癲癇發作少見.嚴重的精神障礙(例如躁狂,癡呆)可發生在疾病后期.吟詩狀言語(發音緩慢,在一字一句開始時在頓挫傾向)在晚期病例中屬常見.失語癥罕見.

　　顱神經　除視神經炎以外,通常在病程中還能看到以下一個或多個眼部體征：視神經部分性萎縮伴視盤顳側蒼白,視野改變(中心暗點或視野全面性縮小),或短暫的眼肌癱瘓伴復視(由于腦干內聯接第3,4,6顱神經核的傳導束被累及).當發生視神經炎時,可發生視乳頭水腫伴視力障礙,瞳孔的直接對光反應也減弱；不過其他的瞳孔變化,Argyll　Robertson瞳孔與完全性失明罕見.眼球震顫是一個常見體征,可能是由于小腦或前庭核受損所引起.其他顱神經受損的表現比較少見,如有發生通常是由于腦干內相應顱神經核區域遭到損害.耳聾罕見,但眩暈并不少見.偶爾可有單側的面部麻木或疼痛(類似三叉神經痛),以及半側面肌癱瘓或痙攣.

　　運動　腱反射(如膝反射,踝反射)一般都亢進；常出現巴賓斯基征與膝,踝陣攣.淺反射,特別是上,下腹壁反射,減退或消失.往往病人只訴述單側的癥狀,但體檢可揭露出雙側的錐體束征.小腦病變引起的意向性震顫常見,持續的有目的性用力使其加劇.動作出現共濟失調的表現：搖晃,不規則,顫抖而無效.可出現靜止性震顫,當頭部未經支持時尤其明顯.肌肉無力與強直可由錐體束的損害造成,產生僵硬,不穩的步態；再后,強直加上小腦性共濟失調可使病人寸步難行.大腦的病變可引起偏癱,有時作為發病癥狀.在疾病后期可以出現感覺刺激(例如床被的接觸)引起的痛性屈肌痙攣反應.

　　本病有一種亞型即視神經脊髓炎,可發生視神經炎,有時為雙側性,伴頸段或胸段脊髓內的脫髓鞘病變,臨床表現為失明與兩下肢截癱.Charcot三聯征(眼球震顫,意向性震顫與吟詩狀言語)是晚期病例中常見的小腦體征.輕度的吶吃可由小腦損害,皮層控制的障礙或延髓神經核損害所致.

　　感覺　任何一種表皮感覺的完全喪失是罕見的,但可發生感覺異常,麻木與感覺遲鈍(例如痛覺和溫度覺的減退,振動覺和位置覺的障礙),往往局限于手部或腿部.客觀的感覺變化都是一過性的,往往只有在通過仔細檢查才能引出.可以發生各種痛性感覺障礙(例如燒灼,電擊或陣發性疼痛),特別在脊髓脫髓鞘病變病例中.

　　自主神經　當脊髓受累及時,常見尿急,排尿不暢,部分性尿潴留或輕度尿失禁與便秘,在男性中可引起陽痿,在女性中可出現生殖器官感覺消失.在晚期病例中可發生大小便失禁.

病程

　　病程可有很大差異,無法預料,在大多數病例中會出現緩解與復發.除了最為嚴重的病例,大多數病人的壽命并不縮短.起先,復發與復發之間可有數月或數年的緩解期,特別是以球后視神經炎起病者.緩解期可超過10年.不過,有些病例可出現頻繁復發,迅速進入病殘狀態；更有少數病例,尤其是中年發病的男性,病程可迅速進展加重.發熱引起的體溫增高與環境溫度的增高有時可使癥狀惡化.

診斷

　　根據臨床表現與實驗室檢查結果間接推論作出診斷.典型的病例通常根據臨床征象就能有把握確定診斷.在首次發作后只能懷疑為MS.到后來,病史中有反復的緩解與復發,再加上中樞神經系統內散在于多個區域的多發病變的臨床證據,則高度提示為MS.但也必須考慮其他的一些可能性

　　MRI是診斷MS最為敏感的腦成像技術,可顯示多發的脫髓鞘斑塊.它也可以顯示延髓與脊髓交界處一些可以治療的非脫髓鞘性病變(例如,蛛網膜囊腫,枕骨大孔腫瘤),這些病變可偶爾引起不定的而且波動的運動和感覺癥狀譜,從而擬似MS.釓增強的MRI可區分急性炎癥區域和陳舊的腦部斑塊.造影劑增強的CT掃描也能顯示MS病變；加倍碘劑的用量并延遲掃描的時間("加倍劑量延遲性CT掃描")可提高病灶的發現率.

　　在大部分病例中腦脊液都有異常.IgG可＞13%,淋巴細胞計數與蛋白含量可稍有增高,但這些變化都非疾病特征性.在高達90%的MS病例中,腦脊液瓊脂凝膠電泳顯示出少克隆帶,提示在腦內有IgG的合成,但是少克隆帶不出現也不能排除MS.IgG的水平與疾病的嚴重程度有聯系.在急性脫髓鞘過程中,腦脊液中髓磷脂堿性蛋白可有增高.

　　誘發電位是感覺系統受到刺激后在腦部的電位反應記錄.在疾病早期,模式轉換視覺誘發電位,腦干聽覺誘發電位,與體感誘發電位均有異常的延遲,因為脫髓鞘能使這些感覺通路中的電沖動傳導減慢.

治療

　　自發的緩解和波動的癥狀使治療效果的評估發生困難.腎上腺皮質激素(口服強的松60~100mg/d,在2~3周減藥至停藥,或靜脈注射甲基強的松龍500~1000mg/d,連用3~5天)為目前主要的治療方案.它們可以在急性發作時縮短癥狀持續的時間,雖然它們不可能影響最后的長期的功能障礙.以急性嚴重的視神經炎作為發病的病例,應用靜脈注射大劑量腎上腺皮質激素有可能延遲MS的發病.長期應用腎上腺皮質激素治療很少有此必要,而且會產生許多內科并發癥,例如骨質疏松,潰瘍病與糖尿病.ACTH40~80u/d肌內注射,連用5天,在2~3周內減藥至停用,有時候也可供選用.

　　應用干擾素-β的免疫調節治療可降低MS的復發頻率,并可能有助于延遲最后的功能障礙.共聚物I(glatiramer)對早期,輕度的MS可能起相似的效益.靜脈注射γ-球蛋白,每月1次,可能有助于控制一些對常規治療不起效應的復發型MS.對比較嚴重的進展型MS,應用免疫抑制藥物(甲氨蝶呤,硫唑嘌呤,環磷酰胺,(ladribine)并無一致的效果,而且具有嚴重的毒性危險性.

　　對癥治療可幫助減輕強直,疲乏,膀胱功能障礙以及一些不適的感覺癥狀.正規的鍛煉(例如,固定的腳踏車健身,踩踏轉輪,游泳,牽伸鍛煉)都是有益的,即便在比較晚期的病列中,也能調節心臟和肌肉功能,減輕強直,改善心理因素.治療強直的藥物(巴氯芬10~20mg口服,每日3~4次,tizanidine4~8mg口服,每日3次)開始宜用低劑量,謹慎地增加劑量直至出現效應.進行步態訓練的物理治療,對無力,強直的肢體進行提高動作輻度的鍛煉都有幫助.對痛性感覺癥狀可能需要多種藥物,包括阿米替林25~75mg臨睡時口服,卡馬西平200mg口服每日3次,以及麻醉性鎮痛劑.病人應盡可能保持正常的生活活動,但應避免過度操勞,疲乏與接觸高溫環境.對疫苗接種的危險性尚無良好資料.

　　對臥床不起的病人,要注意預防褥瘡與尿路感染,須仔細評估病人在家自行間歇導尿的需要.鼓勵與安慰十分重要；臨床抑郁征象須加以疏導并應用抗抑郁劑治療.

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