中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010(一)

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組

　　急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60% - 80%。其急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于2002年底開始組織編寫中國(guó)腦血管病防治指南，2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國(guó)開始推廣，2007年初人民衛(wèi)生出版社正式出版了中國(guó)腦血管病防治指南第1版，為規(guī)范國(guó)內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，第1版指南在使用過(guò)程中也得到多方改進(jìn)建議。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委托腦血管病學(xué)組對(duì)第1版指南進(jìn)行修訂。為方便臨床使用，本版指南內(nèi)容包括了急性缺血性腦卒中發(fā)病后全部診治過(guò)程。撰寫組通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)研究證據(jù)、征求各方意見并充分討論達(dá)成共識(shí)后形成推薦，旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當(dāng)前相對(duì)較好的診治方案。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生應(yīng)參考本指南原則和新的進(jìn)展并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化處理。
　　一、 修訂原則

　　1.在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考國(guó)際規(guī)范，結(jié)合國(guó)情、可操作性、第1版使用經(jīng)驗(yàn)和新研究證據(jù)進(jìn)行修訂。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考了國(guó)際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國(guó)情和實(shí)用性制定。
　　2.對(duì)每項(xiàng)治療措施或臨床問題，先進(jìn)行當(dāng)前研究證據(jù)（文獻(xiàn)檢索至2009年11月）的歸納和分析評(píng)價(jià)，然后根據(jù)證據(jù)等級(jí)和共識(shí)給出推薦意見。
　　3.推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)（如A級(jí)證據(jù)）， 缺乏高等級(jí)證據(jù)時(shí)則參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達(dá)成共識(shí)。
　　4.對(duì)國(guó)內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，充分考慮國(guó)情和經(jīng)驗(yàn)達(dá)成共識(shí)。注意兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方國(guó)素。

　　二、 推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（包括治療和診斷措施）

　　l.推薦強(qiáng)度（分4級(jí)， I級(jí)最強(qiáng)，IV級(jí)最弱）: I級(jí): 基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí); II級(jí): 基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí); III級(jí): 基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí);IV級(jí):基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)。
　　2.治療措施的證據(jù)等級(jí)（分4級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低） ：A級(jí)：多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)( RCT)的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià);多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT(高質(zhì)量） ；B級(jí)：至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCT；C級(jí):未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研；;D級(jí)：無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟?
　　3.診斷措施的證據(jù)等級(jí)（分4級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低） ：A級(jí)：多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）; 1B級(jí)：至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)（較高質(zhì)量） ；C級(jí)：回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究；D：:無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟?

　　I院前處理
　　I院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。

　　一、 院前腦卒中的識(shí)別

　　若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：(1)一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木; (2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜；(3)說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難; (4)雙眼向一側(cè)凝視;(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊; (6)眩暈伴嘔吐;(7)既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐;(8)意識(shí)障礙或抽播。

　　二、 現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送

　　現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，包括：①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；②心臟觀察；③建立靜脈通道；④吸氧；⑥評(píng)估有無(wú)低血糖。

　　應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體，②過(guò)度降低血壓，③大量靜脈輸液。

　　應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：①癥狀開始時(shí)間;②近期患病史;③既往病史;④近期用藥史。

　　應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24 h進(jìn)行急診CT檢查）。

　　推薦意見:對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院( I級(jí)推薦）。

　　Ⅱ 急診室診斷及處理

　　由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中珍治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。

　　一、 診斷

　　1.病史采集和體格檢查：盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。

　　2.診斷和評(píng)估步驟:(1)是否為腦卒中？注意發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲病后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)檢查（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。 (2)是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)( CT或MRI)檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。 (3)是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在4.5或6 h內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證.(見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。

　　二、處理

　　應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸;心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況:顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲病等（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。

　　推薦意見：按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60 min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定( I級(jí)推薦） 。

　　Ⅲ 腦卒中單元

　　卒中單元( stroke unit)是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入23個(gè)試驗(yàn)，4911例患者）己證實(shí)卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。

　　推薦意見：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元( I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房( II級(jí)推薦）接受治療。

　　Ⅳ 急性期診斷與治療

　　一、評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷包括:病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。

　　(一）病史和體征

　　1.病史采集:詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、病性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。

　　2.一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。

　　3.可用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有: (1)中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995)。(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表( National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)，是目前國(guó)際上最常用量表。(3)斯堪的納維吸腦卒中量表( ScandinavianStroke Scale，SSS)。

　　(二）腦病變與血管病變檢查

　　1.腦病變檢查：(1)平掃CT：急診平掃CT可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。(2)多模式CT:灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識(shí)別缺血半暗帶。但其在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定。(3)標(biāo)準(zhǔn)MRI:標(biāo)準(zhǔn)MRI(T<SUB>I</SUB>加權(quán)、四加權(quán)及質(zhì)子相）在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT。可識(shí)別亞臨床缺血灶，無(wú)電離輻射，不需腆造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。(4)多模式MRI:包括彌散加權(quán)成像( DWl)、灌注加權(quán)成像( PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。DWl在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi) 就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。彌散-灌注不匹配(PWI顯示低灌注區(qū)而無(wú)與其相應(yīng)大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分。梯度回波序列可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無(wú)癥狀性微出血，但對(duì)溶栓或抗栓治療的意義尚不明確。

　　2.血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒( TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像( CTA)和數(shù)字減影血管造影( DSA) 等。

　　頸動(dòng)脈雙功超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助;TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果，但其受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。

　　MRA和CTA可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以 DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度為70% - 100% 。 MRA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對(duì)遠(yuǎn)端或分支顯示不清。

　　DSA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。

　　(三）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇

　　對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。

　　所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT或MRT;②血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì);③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物;④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù);⑤凝血酶原時(shí)間( PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT);⑥氧飽和度;⑦胸部X線檢查。

　　部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查;②血液酒精水半;③妊娠試驗(yàn);④動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰?⑤腰穿（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病）;⑥腦電圖（懷疑病性友作）。

　　(四）診斷

　　急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù):(1)急性起病; (2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）; (4)腦CT或MRI排除非血管性腦部病變; (5)腦CT或MRI有責(zé)任缺血病灶。

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