營養管理：卒中整體管理基本環節

卒中患者的預后轉歸收多方面因素的影響，作為臨床醫生，可能更多的是在疾病層面關注影響預后的因素，而營養障礙也可以直接影響患者的預后，一項關于營養不良對卒中患者預后影響的薈萃分析顯示：營養不良可延緩患者神經功能的恢復、增加死亡率、增加致殘率、增加嚴重感染率，延長患者的住院日。本刊中有關營養支持對卒中預后影響的論著也說明了營養的重要性。但遺憾的是，這一環節往往被臨床醫生忽視。

老年卒中患者在發病前可能就存在營養障礙，一項研究顯示，在護理之家的老年人中營養障礙的發生率為39%，社區的老年人中營養障礙的發生率為6%。卒中后營養障礙的發生率為11.3%，美國2011年的研究發現，入院時營養障礙的發生率為16.3%，14 d后為35%。從以上數據可以看出，對卒中患者的營養障礙應該給予高度重視，營養管理應該成為卒中卒中綜合治療的一個重要組成部分，而且是卒中管理體系中的基礎部分。

營養管理涉及4個方面：

1. 營養風險的篩查：這是發現患者是否存在營養問題和是否需要進一步進行全面營養評估的過程，其目的是預測由于營養因素而導致個體結局出現好或壞的可能性，預測營養支持是否影響了個體結局。按照各國的指南及專家共識推薦，患者應在入院后48 h內進行營養篩查，任何患者存在營養不良或進食困難時都應給予營養支持。篩查量表可以選擇營養風險篩查2002（mutrition risk screening,NRS2002）,這是基于128項隨即對照研究循證基礎的營養篩查工具，2003年由歐洲腸外腸內營養學會提出并推薦使用。中華醫學會腸內腸外營養學分會亦推薦NRS2002作為營養篩查工具。

2. 營養狀況評價：一旦存在營養風險，就應該進行營養狀況評價，這個工作應該由專業營養師完成，評價內容包括人體測量（體質量指標、皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍），實驗室檢查（白漿蛋白、肌酐-身高指數、尿羥脯氨酸指數、氮平衡、機體免疫功能檢測），評估卒中患者進食不同稠度食物的能力，確定各種并發癥發生的風險，評估能量、蛋白以及液體的需要量，提出恰當的個體化管理方案[包括進食的方式（經口、非經口）]。如經口進食、須確定食物或液體黏度、代償策略、吞咽治療和口腔護理是否需要相關科室會診。非經口進食須確定喂養途徑（如鼻胃管或胃造口管）。

3. 卒中患者營養支持：營養支持涉及很多方面，包括能量與基本營養物質供給量，營養途徑選擇，腸內營養配方選擇，腸內營養輸注管道選擇，腸內營養輸注注意事項，腸內營養支持監測，腸內營養支持調整等多方面。能力與基本營養物供給量應該按照病情和年齡進行調整。在營養途徑選擇方面，只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養支持，任何原因導致胃腸道不能應用或應用不足，應考慮腸內營養支持或聯合應用腸內營養支持。

4. 營養監測：營養監測應包括體質量（每月1次），血清蛋白（每周1次），血清白蛋白（<25g/L時可輸注人血白蛋白），消化道癥狀（每4小時1次），鼻胃管深度及胃液性狀，出入量（每日1次），血清電解質和腎功能（正常患者每周檢測1~3次，異常患者至少每天檢測1次），消化道癥狀（每4小時記錄1次），胃殘留液（每4小時抽吸胃殘留液1次）。

無營養不良風險患者，無需額外補充營養。FOOD研究的第一部分研究了入院前30 d能夠吞咽的4023例卒中患者，比較普通醫院飲食和普通醫院飲食聯合口服營養補充的效果，發現兩種飲食對患者的死亡和不良預后的影響沒有統計學意義。（參考文獻：張通 《營養管理——卒中整體管理中的基本環節》 中華神經科雜志2012年12月第45卷第12期）

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