我國(guó)的IgA腎病（IgAN）居原發(fā)性腎小球疾病（PGN）之首，占26%～34% ［1］ 。由于其疾病本身的多樣性及自然病程漫長(zhǎng)，有的預(yù)后良好，有的則在短期內(nèi)進(jìn)入終末期（ESRD）。判斷其預(yù)后的確切臨床和病理因素尚存爭(zhēng)議，除與高血壓、高血脂、高尿酸、蛋白尿、腎功能減退及病理檢查有嚴(yán)重系膜增殖、腎小球硬化、血管硬化、新月體等病變相關(guān)外，亦與腎小管間質(zhì)損害密切相關(guān)。筆者回顧性分析77例IgAN的腎小管間質(zhì)損害與其病理和臨床的關(guān)系，進(jìn)一步探索其臨床意義。

　　目的：探討IgA腎病（IgAN）小管間質(zhì)損害對(duì)臨床預(yù)后的影響。

　　方法：分析77例經(jīng)腎活檢診斷的IgAN患者的臨床指標(biāo)及病理改變與腎小管間質(zhì)損害的關(guān)系，比較腎小管間質(zhì)損害程度對(duì)臨床預(yù)后的影響。

　　結(jié)果：IgAN伴有小管間質(zhì)66例（85.7%），其中輕度36例（46.3%），中度17例（22.2%），重度13例（17.2%）。血壓升高、尿蛋白定量增多及腎功能減退、高尿酸血癥、高脂血癥是IgAN預(yù)后不良的臨床因素;重度腎小管損害表現(xiàn)為血壓、血肌酐、尿蛋白定量等升高。腎小球各項(xiàng)病理指標(biāo)（血管損害、腎小球總體損害、系膜增殖程度及球性硬化的積分）隨著腎小管間質(zhì)的損害程度增加，病理分級(jí)加重。

　　結(jié)論：IgAN腎小管間質(zhì)損害程度與血壓、尿蛋白定量及血肌酐、血尿酸水平等臨床指標(biāo)及腎小球病理?yè)p害、血管損害呈平行關(guān)系。腎小管間質(zhì)損害能反映IgAN病變的程度，可作為判斷預(yù)后及干預(yù)治療的重要病理指標(biāo)。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 選擇1997年7月～2004年9月在我院經(jīng)腎活檢確診的IgAN患者77例，男性54例，女性23例，男女之比為2.35∶1;年齡（29.24±7.67）歲（16～45歲），平均病程29.77月（2月～15年）。鏡下血尿46例（59.7%），肉眼血尿14例（18.1%），蛋白尿57例（74.0%），蛋白尿合并血尿25例（32.5%）;11例腎病綜合征（14.3%），9例伴高血壓（11.7%），19例伴腎功能不全（24.7%）。以上所有病例均排除乙型肝炎、過敏性紫癜、紅斑狼瘡等繼發(fā)性腎小球疾病，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合WHO1995年對(duì)原發(fā)性腎小球疾病的分類標(biāo)準(zhǔn) ［2］ 。患者按相應(yīng)的腎小管間質(zhì)損害程度分組。

　　1.2 臨床指標(biāo) 發(fā)病年齡、病程、性別、血壓、血尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、膽固醇（CH）、血白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）、24h尿蛋白定量（URRO）、腎小球?yàn)V過率（GFR）。

　　1.3 病理學(xué)檢查 全部病例腎小球數(shù)均在10個(gè)以上。腎活檢標(biāo)本經(jīng)光鏡加電鏡或光鏡加免疫熒光檢查，組織學(xué)分級(jí)參照文獻(xiàn)［2］分為I～V級(jí)。腎小球、腎小管、血管的各項(xiàng)病理參數(shù)采用Katafuchi半定量積分的標(biāo)準(zhǔn) ［3］ :總分（1～27），腎小管間質(zhì)積分（0～9），依據(jù)間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（0～3），間質(zhì)纖維化（0～3），腎小管萎縮（0～3）。根據(jù)病變所占百分比分為:0為0分，<25%為1分，25%～50%為2分，>50%為3分。腎小管間質(zhì)損害程度為其三者相加:無損害（0分），輕度（1～3分），中度（4～6分），重度（7～9分）4級(jí)病變。腎小球積分（1～12），包括系膜增殖程度、節(jié)段損害（如新月體、節(jié)段硬化和粘連）及球性硬化，各0～4分。血管積分（0～6分），包括血管壁增厚及玻璃樣變性0～3分。

　　1.4 治療方法 根據(jù)病情輕重，分別給予雷公藤多甙、貝那普利、氯沙坦鉀、強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺及抗凝、降脂等治療。復(fù)查24h尿蛋白定量、腎功能（肌酐+尿素氮）及腎小球?yàn)V過率（GFR）等。

　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ 2 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性，P<0.01為差異有極顯著性。

　　2 結(jié)果

　　2.1 腎小管間質(zhì)損害與各臨床指標(biāo)的關(guān)系見表1。

　　2.2 腎小管間質(zhì)損害與腎小球病理參數(shù)的關(guān)系見表2。

　　表1 腎小管間質(zhì)損害與臨床指標(biāo)的關(guān)系（略）

　　與無損害組比較，*:P<0.05，**:P<0.01;與輕度損害組比較，#:P<0.05，##:P<0.01;與中度損害組比較，△:P<0.01（下表同）.

　　表2 腎小管間質(zhì)損害與腎小球病理參數(shù)的關(guān)系（略）

　　3 討論

　　在針對(duì)IgAN預(yù)后指標(biāo)的研究中，其確切病理因素尚存爭(zhēng)議，涉及的主要病理參數(shù)除嚴(yán)重系膜增殖、腎小球硬化、新月體形成和血管硬化外，人們已逐漸意識(shí)到腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化是直接影響病人預(yù)后的一個(gè)重要因素 ［4］ 。

　　Alamartin等認(rèn)為，IgAN進(jìn)展主要與腎小管間質(zhì)和血管損害有關(guān) ［5］ 。本組資料顯示，IgAN腎小管間質(zhì)損害與臨床表現(xiàn)及預(yù)后有顯著相關(guān)性，IgAN的臨床病程、發(fā)病年齡與腎小管間質(zhì)損害程度并不平行，無明顯差異，也與病情的嚴(yán)重程度如高血壓、血肌酐水平等不相平行，所以發(fā)病年齡、病程不能準(zhǔn)確地推斷IgAN患者的腎小管間質(zhì)損害的程度及其預(yù)后。隨著IgAN腎小管間質(zhì)損害程度的加重，患者血壓逐漸升高，腎功能下降，尿蛋白增加，血白蛋白降低，重度腎小管損害患者的尿蛋白定量達(dá)腎病綜合征水平。目前公認(rèn)血壓、血肌酐和尿蛋白定量為影響IgAN預(yù)后的臨床指標(biāo) ［4］ 。同時(shí)可見腎小管間質(zhì)損害越重膽固醇、甘油三酯及血尿酸也越高，可能與膽固醇、甘油三酯和血尿酸升高會(huì)加重腎小球動(dòng)脈硬化相關(guān) ［6］ ;而且血尿酸鹽會(huì)沉積于腎小管間質(zhì)，進(jìn)一步加重間質(zhì)小管的損害，目前已認(rèn)為高尿酸血癥是IgAN預(yù)后不良的一個(gè)指標(biāo) ［7］ 。隨著腎小管間質(zhì)損害程度加重患者病情逐漸加重，提示腎小管間質(zhì)損害是決定IgAN預(yù)后不良的關(guān)鍵因素之一。

　　組織病理學(xué)改變顯示，隨著IgAN患者腎小管間質(zhì)損害程度的加重，腎小球各項(xiàng)指標(biāo)損害的積分亦相應(yīng)增加，腎小管間質(zhì)損害與腎小球病理?yè)p害及血管損害呈平行關(guān)系，可能是腎小球損傷過程中，炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)在作用于腎小球引起腎小球病理改變的同時(shí)又通過系膜滲透到間質(zhì)，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并刺激其釋放細(xì)胞因子，使間質(zhì)細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞表型發(fā)生改變，繼而出現(xiàn)腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化及血管病變，導(dǎo)致腎小管間質(zhì)、血管、腎小球之間相互促進(jìn)的惡性循環(huán)過程 ［8］ 。

　　筆者認(rèn)為，腎小管間質(zhì)損害可反映IgAN病變的程度，可以作為判斷預(yù)后及干預(yù)治療的一個(gè)重要病理指標(biāo)。臨床上應(yīng)該重視IgAN患者腎小管間質(zhì)損害的程度，早期進(jìn)行干預(yù)治療，以延緩IgAN的進(jìn)展。

　　參考來源：《福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》2005年4月39卷2期；《IgA腎病小管間質(zhì)損害與預(yù)后》；許艷芳，江德文，李桂芬，高麗真，傅檳檳

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