他克莫司膠囊聯(lián)合激素治療難治性腎病綜合征

    他克莫司膠囊是一強效的免疫抑制劑。他克莫司膠囊抑制細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞的形成，移植排斥反應(yīng)主要是由后者引起。該藥抑制T細(xì)胞活化及TH細(xì)胞依賴性的B細(xì)胞增殖，以及淋巴因子的生成如白細(xì)胞介素2，白細(xì)胞介素3及β-干擾素，以及白細(xì)胞介素-2受體的表達。他克莫司膠囊(FK506)和環(huán)孢素同屬神經(jīng)鈣調(diào)蛋白抑制劑，都能阻斷鈣調(diào)磷酸酶的作用，進一步影響白介素一2(IL一2)等多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生，抑制T細(xì)胞的活性。FKS06還能抑制TH 2細(xì)胞(輔助型T細(xì)胞2)及白介素一10(II 一10)的產(chǎn)生，減少B細(xì)胞自身抗體。 

    他克莫司膠囊作為一種高效率的新型免疫抑制劑，已廣泛應(yīng)用于腎移植術(shù)后的抗排異治療，鑒于其獨特的免疫抑制效應(yīng)，近年來逐漸用于腎球疾病的治療中 。2007年1月至2007年l2月，本院腎臟病中心應(yīng)用FKS06聯(lián)合激素治療56例原發(fā)性腎病綜合征患者，取得了肯定的療效。現(xiàn)將護理總結(jié)如下。 

    一般資料本組56例，均符合腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) ，男43例，女13例；年齡15～70歲，平均年齡33．6歲；人組前，11例應(yīng)用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，4例應(yīng)用激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療，均無效。 

    服藥指導(dǎo) FKS06難溶于水，具有高度脂溶性，口服主要從十二指腸及回腸吸收。一般要求在進食前1 h或進食后2～3 h服用，本中心定于7時、19時為服藥時間；為了保證FK506的藥物活性，服用前才可剝離膠囊包囊，鋁箔包裝打開后，包囊內(nèi)的膠囊必須在12月內(nèi)用完。 

    血藥濃度的監(jiān)測 FKS06口服后首過效應(yīng)明顯，生物利用度低，個體差異大，變化于4 ～89 之間，平均20 左右 ，而且，F(xiàn)K506的治療指數(shù)低，使用劑量過小達不到理想的治療效果，使用劑量過大則因強烈的免疫抑制作用增加患者感染的危險性，還可引起腎毒性、肝功能損害、藥物性糖尿病及神經(jīng)系統(tǒng)障礙等不良反應(yīng)，因此，血藥濃度的監(jiān)測值是臨床調(diào)整用藥劑量的重要參照依據(jù)。為了減少血藥濃度檢測的誤差和偶然因素對試驗結(jié)果的影響，采血時間必須控制在服藥前30min內(nèi)，本中心定于次日早晨6：40抽靜脈血，采血量精確2 ml，充分混勻(要求試管上下倒轉(zhuǎn)搖動8次以上)。FK506口服3 d后服藥前30 min首次抽血測血藥濃度，以后1月內(nèi)每周1次，穩(wěn)定后每月1次。 

    藥物不良反應(yīng)的觀察及護理 在服藥過程中，定期進行血常規(guī)、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、肝護理與康復(fù)。腎功能、血脂、血糖檢查，及時發(fā)現(xiàn)他克莫司膠囊聯(lián)合
激素治療引起的不良反應(yīng)并記錄。 

    感染他克莫司膠囊免疫抑制作用強，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療更增加感染的風(fēng)險。感染以肺部或胸腔多見，常合并特異性感染，是主要的致死原因，其次為腹膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、皰疹。 

    肝損害 FK506在體內(nèi)的代謝主要通過肝臟細(xì)胞色素P450 3A酶系統(tǒng)。FK506對肝功能損害的閾值濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于治療窗范圍，很少導(dǎo)致肝損害，但不同患者FK506代謝的差異較大，應(yīng)遵醫(yī)囑做好肝功能監(jiān)測。本組ALT升高2例，其中
1例患者口服復(fù)方益肝靈后恢復(fù)正常，1例患者ALT持續(xù)>30O IU／L，停止FK506治療。 

    關(guān)節(jié)疼痛本組2例患者在服藥2周出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)明顯疼痛，監(jiān)測KF506血藥濃度在4～8ng／ml，排除其他相關(guān)性疾病，采用停藥試驗，疼痛解除，確定為藥物性因素，停用該治療方案，并將這一新發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)及時上報醫(yī)院及他克莫司膠囊醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)。 

    全面細(xì)致的臨床觀察和護理在FK506治療原發(fā)性腎病綜合征過程中起著舉足輕重的作用。通過用藥前指導(dǎo)，提高了患者的依從性；用藥期間，對各觀察指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)測，不僅保證了藥物的療效，還有效預(yù)防并降低了他克莫司膠囊聯(lián)合激素治療引起的不良反應(yīng)發(fā)生，促進患者早日康復(fù)。

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