女患者反復(fù)發(fā)作泌尿道感染的病因分析

　　女性泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)是外陰和尿道臨近肛門(mén)，常受糞便、陰道分泌物的污染，同時(shí)女性尿道短而直，易致泌尿道感染（簡(jiǎn)稱(chēng)尿感）。尿感反復(fù)發(fā)作對(duì)病人影響很大，為了解尿感反復(fù)發(fā)作患者病原菌分布及其他病因，指導(dǎo)以后的診治，現(xiàn)對(duì)49例做過(guò)尿離心鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸菌檢查的患者資料做回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 材料與方法

　　1.1 一般情況 2005年6月～2006年12月到本院泌尿內(nèi)科就診的49例女患者，年齡18～72歲，平均年齡39歲。患者均有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等尿道刺激征，個(gè)別病人有腰痛、低熱及膀胱區(qū)壓痛。就診前12個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作（1年3次或半年2次及以上者）；來(lái)本院泌尿內(nèi)科就診前服用過(guò)呋喃妥因、復(fù)方新諾明、半合成青霉素、大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及頭孢類(lèi)抗菌素等多種藥物，有時(shí)有效，停藥復(fù)發(fā)或癥狀持續(xù)存在，癥狀時(shí)輕時(shí)重，因尿感反復(fù)發(fā)作接受尿細(xì)菌學(xué)檢查。

　　1.2 標(biāo)本采集 全部病人均在停用抗菌素7d后取樣，晨起清潔外陰后，取初段尿10ml、中段尿10ml分別放入無(wú)菌管內(nèi)送檢，另取剩余尿查結(jié)核菌。

　　1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法 首段尿以1500 r/min離心10min后棄上清液9.8ml，余0.2ml混勻作顯微鏡鏡檢；中段尿做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，剩余尿標(biāo)本濃縮后找結(jié)核菌。

　　細(xì)菌培養(yǎng)鑒定：按常規(guī)方法分離培養(yǎng)細(xì)菌，獲純培養(yǎng)后應(yīng)用VITEK2微生物全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀鑒定到種。ESBLs的檢測(cè)：按NCCLS執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，用頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸和頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸兩組藥敏紙片測(cè)量,加克拉維酸紙片的抑菌環(huán)直徑大于不加克拉維酸的抑菌環(huán)直徑5mm即判斷為產(chǎn)ESBLs菌株。

　　1.4 結(jié)果判斷 鏡檢：鏡檢10個(gè)高倍視野（10×40倍）,平均每視野白細(xì)胞大于5/HP 或見(jiàn)成堆白細(xì)胞（大于10個(gè)/堆）為陽(yáng)性， 發(fā)現(xiàn)滴蟲(chóng)和真菌孢子或菌絲為陽(yáng)性。細(xì)菌培養(yǎng)：菌落數(shù)＞105cfu/ml定為病原菌感染；支原體培養(yǎng)：微量板試劑培養(yǎng)法培養(yǎng)后,培養(yǎng)液由橘黃變?yōu)樘壹t色且不渾濁為陽(yáng)性。

　　2 結(jié)果

　　2.1 顯微鏡鏡檢 49例患者中42例白細(xì)胞陽(yáng)性，6例滴蟲(chóng)陽(yáng)性，9例霉菌陽(yáng)性。1例找到抗酸桿菌。

　　2.2 細(xì)菌培養(yǎng) 49例患者中段尿有42例陽(yáng)性，共培養(yǎng)出60株細(xì)菌，其中9例是2種細(xì)菌混合感染，4例霉菌合并細(xì)菌感染，5例滴蟲(chóng)合并細(xì)菌感染。大腸埃希菌、變形桿菌產(chǎn)ESBLs株共17株，產(chǎn)酶率為47.2%（17/36）。培養(yǎng)出的細(xì)菌株數(shù)及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

　　表1 49例患者檢出60株細(xì)菌的菌種分布（略）

　　2.3 本組49例患者42例離心尿鏡檢白細(xì)胞陽(yáng)性者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性40例，2例多次需氧培養(yǎng)陰性，顯微鏡下大量白細(xì)胞及桿菌，經(jīng)厭氧培養(yǎng)為加德納菌，經(jīng)兩周替硝唑治療白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰；7例白細(xì)胞陰性者細(xì)菌培養(yǎng)2例陽(yáng)性，5例經(jīng)支原體培養(yǎng)4例為解脲支原體且多重耐藥，1例各種檢查均陰性，后證實(shí)陰道尿道壁間有一憩室開(kāi)口陰道，憩室感染即有尿頻，排尿困難癥狀。

　　2.4 藥敏 32株大腸埃希菌對(duì)氨卞西林、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他啶、慶大霉素、丁胺卡那霉素、舒普深、特治星、亞胺培南的敏感率依次為2.9%、14.7%、20.6%、23.5%、32.4%、32.4%、32.4%、35.4%、67.6%、76.5%、82.4%、100%。亞胺培南是治療大腸埃希菌感染最有效的藥物。

　　4株變形桿菌對(duì)慶大霉素、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星敏感率均50%，對(duì)丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他啶敏感率均為75%。對(duì)舒普深、亞胺培南、特治星的敏感率均100%。

　　腸球菌:腸球菌對(duì)頭孢菌素和氨基糖甙類(lèi)抗生素及復(fù)方新諾明天然耐藥;對(duì)喹諾酮類(lèi)抗生素的敏感率僅22.2%,不應(yīng)作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物;對(duì)氨卞西林敏感率為66.7%，對(duì)萬(wàn)古霉素100%敏感。

　　3 討論

　　49例反復(fù)感染者中,6例發(fā)現(xiàn)滴蟲(chóng),占12.2%；9例霉菌陽(yáng)性,占18.4%。由于現(xiàn)在的基層醫(yī)院尿常規(guī)檢查儀器化及干化學(xué)試紙條的普遍使用，而常規(guī)顯微鏡鏡檢不受重視，使本應(yīng)尿常規(guī)檢查就能解決的小病漏診誤診,病人得不到針對(duì)性治療，抗菌素的盲目大量應(yīng)用，不僅增加菌群失調(diào)的幾率，還增加了耐藥菌株，又加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　42例鏡檢白細(xì)胞陽(yáng)性者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性40例，2例厭氧培養(yǎng)陽(yáng)性；7例白細(xì)胞陰性者細(xì)菌培養(yǎng)2例陽(yáng)性，4例支原體培養(yǎng)陽(yáng)性。1例為臨近器官感染。因此鏡檢白細(xì)胞陽(yáng)性?xún)H能作細(xì)菌感染的提示，而陰性不能作為無(wú)感染的證據(jù)。

　　在檢出的60株細(xì)菌中真菌9株主要是白色念珠菌,占15%，高于以往報(bào)道［1～4］，可能與本組病人長(zhǎng)時(shí)間大量應(yīng)用多種抗菌素，造成菌群失調(diào)有關(guān)。提示經(jīng)多種抗菌素治療后尿道癥狀仍存在，要想到真菌感染的可能，應(yīng)及早進(jìn)行真菌檢測(cè),以明確診斷,使患者得到及時(shí)有效的治療。

　　本組病人培養(yǎng)出革蘭氏陰性桿菌41株中，主要為大腸埃希菌和變形桿菌,其產(chǎn)ESBLs共占47.2%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道［1～4］。藥敏結(jié)果顯示產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對(duì)亞胺培南100%敏感,對(duì)頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率均為67.6%,對(duì)哌拉西林 /他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為17.6%和23.5%,而目前作為治療泌尿系感染常用的復(fù)方新諾明和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為79.4%、85.3%，因此治療尿感時(shí)對(duì)這兩種藥應(yīng)慎選。

　　綜上結(jié)果與分析，本組49例出現(xiàn)反復(fù)感染原因有：（1）基層醫(yī)院不重視顯微鏡鏡檢，使滴蟲(chóng)、霉菌等非細(xì)菌感染未得到針對(duì)性治療；（2）臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥，不僅病原菌未消除還使其對(duì)抗菌素產(chǎn)生耐藥，致使菌群失調(diào)，增加霉菌感染的機(jī)會(huì)；（3）治療過(guò)程中菌種突變；（4）2種以上病原混合感染；（5）厭氧菌感染未受重視；（6）支原體及衣原體感染且多重耐藥。

　　因此對(duì)反復(fù)發(fā)作的尿感，建議應(yīng)該去正規(guī)醫(yī)院就診，據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合系統(tǒng)治療，切不可亂用抗菌素。因不合理用藥會(huì)致耐藥菌株的產(chǎn)生和不良反應(yīng)的增加，使機(jī)體免疫力下降，處于易感狀態(tài)。建議醫(yī)生應(yīng)對(duì)初診者進(jìn)行病原學(xué)藥敏檢測(cè)，以依據(jù)藥敏結(jié)果選用藥物。對(duì)二重感染者，應(yīng)引起充分的重視，合理應(yīng)用藥物。

　　參考來(lái)源：《中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)》2007年10月7卷10期；《49例女患者反復(fù)發(fā)作泌尿道感染的病因分析》；徐文蓮，李艷華

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