肝移植病人的選擇

　  1.適應證
　　壞死后肝硬化
　　膽汁性肝硬化
　　硬化性膽道炎
　　原發性肝癌
　　原發性膽管癌
　　暴發性肝衰竭
　　Budd Chiari綜合癥
　　膽道閉鎖
　　先天性代謝性疾病
　　家族性膽汁郁滯
　　先天性纖維性疾病
　　……
　　
　　2.肝移植的指征
　　上述肝臟疾病，發展至如下程度即須施行肝移植手術：
　　⑴ 沒有其他有效治療手段的進行性肝病的終末狀態。
　　⑵ 某些原發性肝膽腫瘤唯有肝移植可以提供可能的根治。
　　⑶ 雖未發生肝功衰竭，但是有反復發生因食道曲張靜脈破裂而引起消化道大出血的病史，生活質量嚴重低下，唯有肝移植可以改善這種既存危象時。
　　⑷ 有些肝臟代謝性疾病，即使肝功能正常，也需要通過肝移植治療。

　　3.對肝移植適應證和指征再認識
　　3.1 肝內局限的惡性腫瘤：
　　原則上為禁忌癥，因為在移植后癌腫會很快復發。然而面對肝癌極低的肝部分切除率（5％～15％）及術后較高的復發率（50％～70％），全肝切除和肝移植術不失為一種理智的選擇。而且在因惡性腫瘤作肝移植的病人中，長期存活的病例也確實不少。總體來講，原發性肝臟惡性腫瘤的病人移植術后近期效果可能會非常好，但遠期效果差。絕大多數中心都曾經為肝臟惡性腫瘤實行過肝臟移植。
　　移植后存活結果比較好的惡性腫瘤包括：①中心性小肝癌（直徑≤3.0cm），尤其是合并肝硬化的小肝癌②惡性度較低的原發性肝癌③AFP陰性肝細胞癌④纖維板層癌⑤肝臟纖維軟骨瘤⑥血管內皮肉瘤⑦胚胎細胞瘤⑧肝門區膽管癌等。
　　目前手術技術的改進和重癥監護，大大降低了肝移植的術后死亡率，許多移植中心的肝移植術后死亡率已降至0～3％，而HCC合并肝硬化行肝部分切除術后死亡率仍有3％～15％。
　　1996年Klintmalm在第16屆國際移植會議上統計8個國家40個中心394例纖維板層肝癌接受肝移植術后1、2、5年存活率分別達到90%、90%、70%，其他類型的肝細胞癌存活率也達到69%、61%、41%。少數胃癌和胰島α細胞瘤肝轉移的病人，肝移植后的生存結果非常好。
　　與常規的肝切除術治療肝臟腫瘤相比，肝移植術是治療無肝外轉移的肝惡性腫瘤患者的一個有效治療方法。肝移植術治療肝惡性腫瘤的療效等同于或優于肝切除術，對伴有肝硬化的患者，肝移植術的療效優于肝切除術。因為，全肝移植提供了徹底清除肝內病變的可能。而肝臟規則或不規則切除由于受到肝儲備能力的限制，往往不能達到足夠干凈的切緣，更何況相當一部分肝癌患者同時有多個癌結節或衛星結節，切除時有遺漏的可能。而且，只有肝移植才能徹底消除原有的肝臟病變如肝硬化、原發性硬化性膽管炎等，防止在原有的肝臟病變基礎上產生新的腫瘤病灶。全肝移植還可以降低因肝硬化并發癥所致的術后死亡率。
　　HCC單個腫瘤＜5cm、多個腫瘤＜3cm，且結節數＜2～3個且合并肝硬化、纖維板層型肝癌、“意外性”癌等，肝移植術可獲得很好的療效，甚至長期無瘤生存。
　　膽管癌首選根治性切除。對于那些無法根治切除者，即便伴有嚴重肝硬化或首次根治性切除后肝內局限性復發，只要UICC分期Ⅱ期，無肝外轉移，也可考慮行肝移植。
　　轉移性肝癌：對于一些生長緩慢、轉移局限于肝臟的轉移性肝癌，原發灶切除并肝移植可獲得較高的5年生存率和無瘤生存期。
　　對進展期肝惡性腫瘤(Ⅲ、Ⅳ期)，尤其出現巨大肝臟和黃疸，肝移植術作為一種姑息性手段，可有效地提高生存質量。
　　與其他肝臟腫瘤的手術治療一樣，肝癌病人肝移植后應在適當時機安排化療。
　　3.2 病毒肝炎肝硬化：
　　壞死后性肝硬化或者暴發性肝功能衰竭患者，在進行肝移植時如果HBsAg仍為陽性，如果不做預防性治療，移植術后短期復發率可高達100%（亞洲人）。移植術后乙型肝炎復發與人種有極大的關系，Jurlm報道亞洲人組乙肝的復發率為72%，復發時間3-8個月，死亡率為87%，而非洲人組復發率為32%，復發時間平均14.6個月，死亡率為22%。乙肝患者HBV-DNA陽性移植術后1年存活率為66.1%，HBV-DNA陰性移植術后存活率為96.8%。近年來對乙肝患者接受肝移植同時進行預防復發治療，使移植效果絲毫不遜色于無乙肝病毒感染患者。在歐洲已達成共識，對沒有HBV復制的HBV相關肝硬化的患者，如果術后能接受至少一年HBIG的治療即可接受肝移植。創造這種神奇效果的抗病毒制劑有：①拉米夫定（賀普丁）②高效免疫球蛋白（HIG）
　　3.3 終末期肝硬化：
　　是現在首要的適應證,包括原發性膽汁性肝硬化、壞死后型肝硬化和原發性硬化性膽管炎所致的肝硬化。非酒精性肝硬化的肝移植效果較酒精性肝硬化為佳。肝硬化肝移植的最大困難是決定手術時機，這需要移植外科與內科的密切合作，共同商討治療方案。
　　3.4 暴發性肝功能衰竭：
　　目前的臨床結果證實，肝移植將明顯提高這類病人的存活機會。暴發性肝炎內科治療生存率僅20%～40%，施行肝移植后1～3年存活率可達50%～75%。換言之，肝移植將成為目前唯一有效地搶救這組病人的手段。單純從的統計結果來看，暴發性肝壞死的病人的移植后存活率不如選擇性病人高。這是因為這類病人的移植是在緊急情況下進行的，時間余地很小，有時不得以要應用ABO血型不匹配或體積不匹配的供肝。另外，同時存在的肝性腦病也影響病人的存活。B型肝炎病毒抗原陽性的病人移植后肝炎可能復發，但其中一部分可以愈復而且不會發展為慢性活動性肝炎。非A非B型暴發性肝炎似乎不會在移植肝復發。暴發性B型肝炎肝移植后一年存活率與暴發性非A非B型肝炎接近，約為40%，(近年明顯提高)。進行性或遷延性Ⅵ期昏迷的病人，肝移植后一般較難存活。

　　4.肝移植時間的選擇：
　　全面地了解病人與病史是作出病人的選擇與手術時間決定的重要依據。
　　手術時間的選擇，要根據肝病專科醫師的豐富經驗，有時須借助病人自己對一定時期內病情進展的程度來作決定，出現肝性腦病、難治性腹水、嚴重肌消耗與營養不良、曲張靜脈出血或肝功急惡化等都是盡早進行手術的指征。英國Calne認為一旦內科醫生認為繼續保守治療患者已無存活的希望，即是外科醫生下決心做移植的時刻。
　　滿意的肝移植候選病人，應該選擇比較年輕、無明顯肌消耗、體力尚好、無既往腹部大手術史、無全身感染、其他器官功能基本正常、同時尚存在較好的肝臟合成功能。由于近年肝移植的結果已非常滿意，因此，在病程進入危險階段之前，即應該考慮肝移植手術。目前比較普遍的看法之一是預計病人僅有半年至一年的生命，反復出現并發癥，但仍處于肝功能代償期即“住院依賴期”中施行肝移植，即需將在進入“ICU依賴期”之前實行為宜

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