【腎炎】霉酚酸酯治療Ⅳ型狼瘡性腎炎的療效觀察

     霉酚酸酯（MMF）是新的免疫抑制劑，其副作用小，抗免疫排斥作用強(qiáng)，主要用于器官移植后抗排斥反應(yīng)，同時(shí)應(yīng)用于免疫介導(dǎo)的腎小球疾病，我們用MMF治療9例難治性狼瘡性腎炎（LN）Ⅳ型者，并將用藥劑量、病程和聯(lián)合用藥等情況進(jìn)行研究。

 

 

1 對(duì)象和方法

 

1.1 對(duì)象 9例LN均符合1982年ARA的診斷標(biāo)準(zhǔn):有明確腎炎的臨床癥狀，尿蛋白定量>2.0g/24h，伴鏡下血尿，腎活檢證實(shí)為Ⅳ型LN（WHO分型）。并經(jīng)MMF治療6月以上。其中男1例，女8例，年齡31±9.8歲，病程8～162（平均35.4±25.6）個(gè)月，均為使用大劑量激素或聯(lián)合間斷CTX靜脈沖擊療法治療無效或復(fù)發(fā)者。

 

1.2 治療方法 采用激素聯(lián)合MMF方案，激素使用個(gè)體化:強(qiáng)的松10～45mg/d，MMF起始劑量1.0～1.5g/d，分2次口服。3～6個(gè)月后根據(jù)病情逐步減量，如病情持續(xù)緩解，每2～3個(gè)月MMF減0.25～0.5g/d，至半量維持或停用MMF，停用或MMF減至維持量加用雷公藤多甙40～60mg/d或硫唑嘌呤，加小劑量強(qiáng)的松維持。

 

1.3 隨訪 治療初每月復(fù)查尿蛋白定量，晨尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血尿素氮、肌酐，白蛋白、肝功能、電解質(zhì)及自身抗體、補(bǔ) 體等，3個(gè)月后每2～3月復(fù)查上述指標(biāo)。

 

1.4 療效判斷 緩解:尿蛋白<1.0g/d（連續(xù)2次以上）或血Alb>35g/L，無活動(dòng)性尿沉渣（尿RBC<10萬/ml，無細(xì)胞管型）、Scr正常或下降≥Scr基礎(chǔ)值的50%（治療前Scr≥221μmol/L），A-dsDNA陰性，無腎外活動(dòng)。無效:尿蛋白>2.0g/d（起始尿蛋白2～4g），或下降值<基礎(chǔ)值的50%或血Alb≤30g/L;或有活動(dòng)性尿沉渣（尿RBC>20萬/ml，細(xì)胞管型）或Scr下降值≤基礎(chǔ)值的50%。部分緩解:介于緩解與無效之間。復(fù)發(fā):完全復(fù)發(fā)指達(dá)到緩解后又回到無效標(biāo)準(zhǔn)。

 

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用配對(duì)計(jì)量資料的t檢驗(yàn)。

 

 

2 結(jié)果

      本文9例采用MMF治療6～35（平均11.5±5.8）個(gè)月，6例獲得緩解（占66.7%），2例部分緩解（占22.2%），1例無效（與腎功能損傷嚴(yán)重有關(guān)，后改為血透治療），在獲得緩解的6例中，獲得緩解時(shí)間為2.5～14（平均6.3±3.3）個(gè)月，1例因經(jīng)濟(jì)原因8個(gè)月后停用MMF而復(fù)發(fā)，后再次用藥獲得緩解。主要并發(fā)癥為消化道癥狀（3例），經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，1例并發(fā)肺炎，無肝功能損傷及WBC下降。治療前后的部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)見表1（略）。

 

 

3 討論

      20世紀(jì)50年代之前，SLE被視為是不治之癥，2年生存率僅50% ［1］ ，半個(gè)世紀(jì)以來，隨著腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制藥的應(yīng)用，SLE的治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，而LN為其主要死因，傳統(tǒng)的皮質(zhì)激素聯(lián)合間斷CTX沖擊療法，已大大改善了LN的遠(yuǎn)期預(yù)后，5年生存率由不到50%提高至78%～97%，但部分患者采用一治療方法仍不能獲得緩解［1］ ，本文9例Ⅳ型LN患者經(jīng)MMF治療6～35個(gè)月，絕大部分患者獲得緩解或部分緩解，MMF治療達(dá)6個(gè)月時(shí)55.6%獲得了緩解，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，緩解率逐步提高，緩解率高于傳統(tǒng)療法，表明MMF在活動(dòng)性狼瘡性腎炎的誘導(dǎo)期治療有確切療效，能夠有效減輕腎組織損傷。MMF治療LN的誘導(dǎo)劑量認(rèn)為以1.0～1.5g/d較為合適，該劑量對(duì)器官移植抗排斥治療亦最為合適，能取得滿意療效，患者也能很好耐受，因MMF價(jià)格貴，大部分患者經(jīng)濟(jì)上難以承受，突然停藥易復(fù)發(fā)，故應(yīng)逐漸減量至停藥，同時(shí)仍小劑量激素加CTX或雷公藤多甙維持治療，對(duì)防治SLE的復(fù)發(fā)至關(guān)重要［2］ 。

 

 

      本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MMF在狼瘡性腎炎的誘導(dǎo)治療中療效確切，MMF半年以上能夠獲得較高的臨床緩解率，但在停用MMF治療或MMF減量后復(fù)發(fā)率較高，故維持期治療不能忽視，在防感染、日曬、注意休息的同時(shí)有效的維持期治療亦不可少。本文1例長(zhǎng)期小劑量維持治療近3年未復(fù)發(fā)。是否可借鑒腎移植者長(zhǎng)期服用MMF抗排斥用藥經(jīng)驗(yàn)，防止SLE及LN復(fù)發(fā)達(dá)長(zhǎng)期緩解，進(jìn)一地隨訪仍在進(jìn)行中。

 

 

參考文獻(xiàn)

 

 

1 Austin HA，Balow JE.Natural history and treatment of Lupus nephritis.Semin Nephrol，1999，19:2.

 

 

2 Cameron JS.Lupus nephritis.J Am Soc Nephros，1999，10:413.