賴特綜合征

賴特綜合征(Reiter's Syndrome)是以關節炎、尿道炎和結膜炎三聯征為臨床特征的一種特殊臨床類型的反應性關節炎，常表現為突發性急性關節炎并且伴有獨特的關節外皮膚粘膜癥狀。最早的相關記載是Reiter于1916年描述一個騎兵軍官出現了關節炎、非淋球菌性尿道炎和結膜炎三聯征，并伴有腹瀉血便；隨后由Bauer和Engleman在1942年將上述三聯征概括正式命名為賴特綜合征。目前認為本病有兩種形式：性傳播和痢疾型。前者主要見于20~40歲年輕男性，大多數情況下是生殖器被沙眼衣原體感染。賴特綜合征女性、兒童和老年人少見，他們通常在腸道細菌感染后獲得痢疾型，其中主要是志賀菌屬、沙門菌屬、耶爾森菌屬以及彎曲桿菌屬。賴特綜合征的發病與感染、遺傳標記（HLA-B27）和免疫失調有關。滑膜的病理改變為非特異性炎癥。本病多見于青年男性，國外的發病率在0.06%~1%不等，國內尚無這方面的統計數據報道。

 

1. 全身癥狀：全身癥狀常突出，如在感染后數周出現低度熱（個別患者可有高熱）、體重下降和嚴重的倦怠無力。

2. 關節癥狀：典型的關節炎多在前驅尿道炎或腹瀉后1~6周內出現。關節僵硬、肌痛和下腰痛是疾病早期突出的癥狀。受累關節一般不對稱，少或多發性，通常發生在下肢大關節和趾關節。關節炎可能表現輕微或嚴重。可能出現背痛，多見于病重患者。背部不適常放射到臀部和大腿，在臥床休息和不活動時加重。小關節非對稱受累是典型的發病方式，膝、踝、足和腕關節是最常受累的關節。許多關節僅有輕微腫脹而無壓痛、僵硬和活動受限。病變早期膝關節可以明顯腫脹伴明顯關節腔積液，甚至導致月國 窩囊腫破裂。局部肌腱端病是賴特綜合征獨特的關節病變（如跖筋膜炎，指骨膜炎，跟腱炎）。炎癥通常發生在肌腱附著于骨的部位（附著點炎）而不是滑膜（但可伴有滑膜炎）。在手指足趾則表現為整個指/趾腫脹（臘腸指/趾）。

3. 泌尿生殖道表現：典型患者是在性接觸或痢疾后7~14日發生無菌性尿道炎。在男性病人可以為尿頻和尿道燒灼感，陰莖檢查發現尿道口發紅和水腫，可見清亮的粘液樣分泌物，也可以出現自發緩解的出血性膀胱炎或前列腺炎。不伴尿道炎的無癥狀性膀胱炎和宮頸炎或癥狀很輕微（少量陰道分泌物或排尿困難），可以是女性患者泌尿生殖系受累的唯一表現。以致診斷困難輸卵管炎和外陰陰道炎也有報道。陰莖和皮膚是賴特綜合征具有診斷意義的兩個特征性病變部位。陰莖龜頭和尿道口的淺小無痛性潰瘍稱為旋渦狀龜頭炎。

4. 皮膚粘膜表現：溢膿性皮膚角化癥為病變皮膚的過度角化，病變開始為紅斑基底上清亮的小水泡，然后發展成斑點，丘疹并形成角化小結節，病變常發生在足的一端，也可累及掌、跖和指甲周圍、陰囊、陰莖、軀干和頭皮。疾病早期可出現一過性口腔淺表潰瘍，開始表現為水泡，逐漸發展成淺小有時是融合的潰瘍。多為無痛性，可能不引起病人注意，此表現也可見于舌陰莖龜頭。

5. 眼部表現：40％的患者有明顯的單側非感染性結膜炎，最常發生在疾病早期，而且是一過性的。更明顯的眼部病變是眼色素膜炎，常為急性，單側受累，但往往侵犯另一只眼。炎癥累及前色素膜，而脈絡膜和視網膜不受累。前房積膿、角膜炎、角膜潰瘍、視神經炎和眼內出血等并發癥罕見。

6. 其它表現：除上述癥狀外，還可以出現心臟受累（包括瓣膜病變和傳導異常），并可有腎臟病變、顱神經和周圍神經病、血栓性靜脈炎等少見并發癥。

初次發病通常癥狀在3~4月內消退，但有50%患者其關節炎和/或其他癥狀可短時復發過程中，可發生關節畸型和強直以及骶髂關節炎和/或脊椎炎。

 

1．病原體培養：可行尿道拭子培養，有條件時可取宮頸刷洗細胞行直接熒光抗體和酶聯免疫試驗。當腸道癥狀不明顯或較輕微時，大便培養對確定誘發疾病的微生物感染有幫助，能為可疑的反應性關節炎提供診斷依據。但需指出，大部分患者就診時感染已發生在數周前，病原體的培養往往呈陰性。

2．炎癥指標：急性期可有白細胞增高，血沉增快，CRP升高很常見，但隨疾病緩解可緩慢恢復正常。慢性患者可出現輕度正細胞性貧血。抗核抗體和類風濕因子多陰性。和其它急性時相蛋白一樣，補體C3，C4可以增高。

3．滑液與滑膜檢查：有輕至重度炎性改變，且可出現大巨噬細胞，內含核塵和整個白細胞的空泡，有時稱之為賴特細胞，但它對賴特綜合征無特異性。滑膜活檢顯示為非特異性炎癥改變，但通常比類風濕關節炎有更多的嗜中性粒細胞浸潤。最近已成功采用免疫組化、PCR或分子雜交技術在滑膜和滑液里鑒定出感染因子抗原。

4．HLA-B27檢測：越來越多的證據提示HLA-B27抗原與中軸關節病、心臟炎和眼色素膜炎相關，因此，該抗原陽性有助于本病的診斷。

[放射學檢查]

應在診斷開始照骶髂關節及受累關節和脊椎的X線相。10%的患者在疾病早期出現骶髂關節炎。慢性賴特綜合征患者最終約有70%出現單側（早期）或雙側（晚期）骶髂關節異常。非對稱性椎旁“逗號樣”骨化是賴特綜合征和銀屑病關節炎獨特的影像學發現，多累及下3個胸椎和上3個腰椎。椎體方形變不常見。受累關節的軟組織腫脹明顯，但即使在慢性病人其骨密度也多正常。關節間隙狹窄常見于足小關節，伴獨特的邊緣和絨毛狀周圍骨炎。線形骨周圍炎沿著掌指、跖趾和指趾體部出現，沿著肌腱附著于骨的部位，如跟骨、坐骨結節和股骨大轉子等處可見到邊界不清的骨刺。

 

賴特綜合征是一種特殊類型的反應性關節炎，具備典型的急性關節炎、非淋球菌性尿道炎和結膜炎三聯征者確診并不困難，但由于各種表現可在不同時期出現，所以診斷有時需要數月時間。淋病雙球菌培養陽性且青霉素迅速奏效可鑒別急性淋病性關節炎與性生活不檢點的年輕患才的賴特綜合征。發展 慢性賴特綜合征患者，其關節炎和/或皮損的表現類似銀屑病性關節炎、強直性脊柱炎和白塞病。對不具備典型三聯征者目前國內外多沿用1996年Kingsley與Sieper提出的反應性關節炎的分類標準：

1． 典型外周關節炎:下肢為主的非對稱性寡關節炎；

2． 前驅感染的證據:

a) 如果4周前有臨床典型的腹瀉或尿道炎，實驗室證據可有可無；

b) 如果缺乏感染的臨床證據，必須有感染的實驗室證據；

3． 排除引起單或寡關節炎的其它原因，如脊柱關節病、感染性關節炎、萊姆病及鏈球菌反應性關節炎；

4． HLA-B27陽性、賴特綜合征的關節外表現（如結膜炎、虹膜炎、皮膚、心臟與神經系統病變等），或典型脊柱關節病的臨床表現（如炎性下腰痛、交替性臀區疼痛、肌腱端炎或虹膜炎）不是反應性關節炎確診必須具備的條件。

[鑒別診斷]

賴特綜合征需同多種風濕性疾病，如急性風濕熱、痛風性關節炎和脊柱關節病的其他類型（銀屑病關節炎、強直性脊柱炎、腸病性關節炎等）相鑒別。但最重要的是排除細菌性關節炎。

1．細菌性關節炎：多為單關節炎，急性發病，常伴有高熱、乏力等感染中毒癥狀，關節局部多有比較明顯的紅、腫、熱、痛的炎癥表現，滑液有重度炎性改變，白細胞計數常大于50 000個/ml，中性粒細胞多在75%以上。滑液培養可以發現致病菌。

2．急性風濕熱：本病屬于廣義反應性關節炎的范疇，患者多為醫療條件較差地區的青少年，發病比較急，起病前2~3周多有鏈球菌感染史，臨床上常有咽痛、發熱和四肢大關節為主的游走性關節炎，關節腫痛消退后不遺留骨侵蝕和關節畸形，患者還常同時伴發心臟炎，檢查外周血白細胞增高，抗鏈“O”升高。

3．痛風性關節炎：多發于中老年男性，最初表現為反復發作的急性關節炎，最常累及足第一跖趾關節和跗骨關節，表現為關節紅、腫和劇烈疼痛，血清中血尿酸升高，滑液中有尿酸結晶。

4．銀屑病關節炎：本病好發于中年人，起病多較緩慢，賴特綜合征主要與其五種臨床類型中非對稱性少關節炎型相鑒別。此型常累及近端指（趾）間關節、掌指關節、跖趾關節及膝和腕關節等四肢大小關節，少數可以遺留關節殘毀。銀屑病關節炎患者常有銀屑病皮膚和指（趾）甲病變。

5．強直性脊柱炎：本病好發于青年男性，主要侵犯脊柱，但也可以累及外周關節，在病程的某一階段甚至可以出現類似賴特綜合征的急性非對稱性少關節炎，但患者常同時有典型的炎性下腰痛和X線相證實的骶髂關節炎。

5． 腸病性關節炎：本病除可以具有類似賴特綜合征的急性非對稱性少關節炎外，還伴有明顯的胃腸道癥狀如反復腹痛、膿血便、里急后重等，纖維結腸鏡檢查可以明確克羅恩病或潰瘍性結腸炎的診斷。

7．白塞病：本病基本病變為血管炎，全身大小動靜脈均可受累。有反復口腔粘膜、生殖器潰瘍并伴眼炎。雖可有關節病、關節炎但通常較輕。本病有較為特異的皮膚損害，如針刺反應、結節紅斑等。可有動脈栓塞和靜脈血栓形成。

播散性淋球菌感染均能出現腱鞘炎、尿道炎、結膜炎和皮炎，反映潛在的克羅恩病或潰瘍性結腸炎的結腸炎性關節病可表現為腹瀉后關節炎和征象，可能需要行腸鏡和X線腸道檢查以排除此種可能性。

 

賴特綜合征尚無根治方法，但是患者如能及時診斷及合理治療，可以控制癥狀并改善預后。應通過非藥物、藥物、和手術等綜合治療，緩解疼痛和發僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關節變形，以及矯正畸形關節，以達到改善和提高患者生活質量目的。

1．一般治療：口腔與生殖器粘膜潰瘍多能自發緩解無需治療。臥床休息有時有用，但應避免上關節夾板以免引起纖維強直和肌肉萎縮。當最嚴重的癥狀緩解后，應盡早開始行關節功能鍛煉。

2．非甾類抗炎藥：本類藥物種類繁多，但療效大致相當，可減輕關節腫脹和疼痛及增加活動范圍，是早期或晚期患者癥狀治療的首選。如患者年輕，又無胃腸、肝、腎及其他器官疾病或其它禁忌證，吲哚美辛因其價格便宜，鎮痛效果好，可作為首選藥物。治療方法同類風濕關節炎，如吲哚美辛25mg，每日3次，飯后即服。但長期服用有明顯胃腸道等不良反應。對夜間痛或晨僵顯著者，睡前用吲哚美辛栓劑50mg或100mg，可獲得明顯改善。其他可選用的藥物如阿西美辛、雙氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、塞來昔布、羅非昔布等。

非甾類抗炎藥的不良反應中較多的是胃腸不適，少數可引起潰瘍；其他較少見的有肝、腎損傷，血細胞減少，水鈉潴留，高血壓，及過敏反應等。醫師應針對每例患者的具體情況選用一種非甾類抗炎藥物。同時使用2種或2種以上的非甾類抗炎藥不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應，甚至帶來嚴重后果。非甾類抗炎藥物通常需要3個月左右，待癥狀完全控制后減少劑量以最小有效量鞏固一段時間，再考慮停藥，過快停藥容易引起癥狀反復。如一種藥物治療2-4周療效不明顯，應改用其他不同類別的非甾類抗炎藥。在用藥過程中應始終注意監測藥物不良反應并及時調整。

3．免疫抑制劑：當非甾類抗炎藥不能控制關節炎時，可能需加用柳氮磺吡啶，為增加患者的耐受性，一般以0.25g, 每日3次開始，以后每周遞增0.25g，直至1.0g，每日2次，維持1~3年。劑量增至3.0g/d, 療效雖可增加，但不良反應也明顯增多。本品起效較慢，通常在用藥后4~6周。本品的不良反應包括消化系癥狀，皮疹，血細胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形態異常（停藥可恢復）。本品與磺胺有交叉過敏現象，因此磺胺過敏者禁用。重癥不緩解的賴特綜合征可試用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制劑。但在應用中應注意骨髓抑制等不良反應。

4. 皮質激素：對非甾類抗炎藥不能緩解癥狀的個別患者可短期使用皮質激素，但口服治療既不能阻止本病的發展，還會因長期治療帶來不良反應。外用皮質激素和角質溶解劑對溢膿性皮膚角化癥有用。關節內注射皮質激素可暫時緩解膝關節和其它關節的腫脹。對足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和壓痛可局部注射皮質激素治療，使踝關節早日活動以免跟腱變短和纖維強直。必須注意避免直接跟腱內注射，這樣會引起跟腱斷裂。

5. 抗生素：有研究發現反應性關節炎患者的滑膜和滑液中持續存在微生物抗原成分，但長期應用抗生素能否改進患者的病程尚有爭議。有證據提示四環素（強力霉素100mg，每日二次，三個月）治療可能縮短衣原體后反應性關節炎的病程，但在其他反應性關節炎并非如此。最近一項雙盲、安慰劑對照試驗顯示，衣原體誘發的反應性關節炎很快得到康復，而耶爾森菌和彎曲菌引起的關節炎卻無任何進展。另一研究顯示在衣原體感染后關節炎未發生之前進行早期治療可以降低關節炎的發生率。