多發(fā)性肌炎和皮肌炎

【概述】

多發(fā)性肌炎（Polymyositis, PM）和皮肌炎（Dermatomyositis,DM）是骨骼肌非化膿性炎性肌病。PM指皮膚無損害，如肌炎伴皮疹者稱DM。其臨床特點(diǎn)是以肢帶肌、頸肌及咽肌等肌組織出現(xiàn)炎癥、變性改變，導(dǎo)致對(duì)稱性肌無力和一定程度的肌萎縮并可累及多個(gè)系統(tǒng)和器官，亦可伴發(fā)腫瘤。本病病因不明，屬自身免疫性疾病。發(fā)病機(jī)理與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關(guān)。在肌細(xì)胞內(nèi)業(yè)已發(fā)現(xiàn)微小RNA病毒樣結(jié)構(gòu)，用電子顯微鏡還發(fā)現(xiàn)在皮膚和肌肉血管壁與內(nèi)皮細(xì)胞中，發(fā)現(xiàn)了類似副粘液病毒核殼體的管狀包涵體。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)對(duì)肌肉起著重要作用。骨骼骨血管內(nèi)有IgM、IgG、C3的沉積，特別在兒童型皮肌炎陽(yáng)性率更高。惡性腫瘤與皮肌炎的相關(guān)現(xiàn)象提示腫瘤可以引起肌炎，這可能是由于針對(duì)肌肉和腫瘤的共同抗原發(fā)生免疫反應(yīng)的結(jié)果。我國(guó)PM/DM并不少見，但發(fā)病率不清楚。美國(guó)發(fā)病率為5/百萬人，女性多見，男女之比為1:2。本病可發(fā)生在任何年齡，發(fā)病呈雙峰型，在兒童5~14歲和成人45~60歲各出現(xiàn)一個(gè)高峰。

1975年Bohan和Peter將PM/DM分為五類：1、原發(fā)性多肌炎；2、原發(fā)性皮肌炎；3、PM/DM合并腫瘤；4、兒童PM或DM；5、PM或DM伴發(fā)其它結(jié)締組織病(重疊綜合癥)。1982年Witaker在此分類基礎(chǔ)上增加了兩類即包涵體肌炎和其它(結(jié)節(jié)性、局灶性及眶周性肌炎；嗜酸性肌炎；肉芽腫性肌炎；增殖性肌炎)。

 

【臨床表現(xiàn)】

本病在成人發(fā)病隱匿，兒童發(fā)病較急。急性感染可為其前驅(qū)表現(xiàn)或發(fā)病的病因。早期癥狀為近端肌無力或皮疹，全身不適、發(fā)熱、乏力、體重下降等。

1．肌肉

本病累及橫紋肌，以肌體近端肌群無力為其臨床特點(diǎn)，常呈對(duì)稱性損害，早期可有肌肉腫脹、壓痛，晚期出現(xiàn)肌萎縮。多數(shù)患者無遠(yuǎn)端肌受累。

(1)肌無力：幾乎所有患者均出現(xiàn)不同程度的肌無力。肌無力可突然發(fā)生，并持續(xù)進(jìn)展數(shù)周到數(shù)月以上。臨床表現(xiàn)與受累肌肉的部位有關(guān)。肩帶肌及上肢近端肌無力：上肢不能平舉、上舉、不能梳頭、穿頭。骨盆帶肌及大腿肌無力：抬腿不能或困難，不能上車、上樓、坐下或下蹲后起立困難。頸屈肌可嚴(yán)重受累：平臥抬頭困難，頭常后仰。喉部肌肉無力造成發(fā)音困難，聲啞等。咽、食管上端橫紋肌受累引起吞咽困難，飲水發(fā)生嗆咳、液體從鼻孔流出。食管下段和小腸蠕動(dòng)減弱與擴(kuò)張引起反酸、食道炎、咽下困難、上腹脹痛和吸收障礙等。同進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥的癥狀難以區(qū)別。胸腔肌和膈肌受累出現(xiàn)呼吸表淺、呼吸困難，并引起急性呼吸功能不全。

肌無力程度的判斷：

0級(jí)：完全癱瘓；

1級(jí)：肌肉能輕微收縮不能產(chǎn)生動(dòng)作；

2級(jí)：肢體能做平面移動(dòng)，但不能抬起；

3級(jí)：肢體能抬離床面(抗地心吸引力)；

4級(jí)：能抗阻力；

5級(jí)：正常肌力。

（2）肌痛 在疾病早期可有肌肉腫脹，約25%的患者出現(xiàn)疼痛或壓痛。

2．皮膚

DM除有肌肉癥狀外還有皮膚損害。多為微暗的紅斑。皮損稍商出皮面，表面光滑或有鱗屑。皮損常可完全消退，但亦可殘留帶褐色的色素沉著、萎縮、疤痕或白斑。皮膚鈣化也可發(fā)生，特別在兒童中出現(xiàn)。普遍性鈣質(zhì)沉著尤其見于未經(jīng)治療或治療不充分的患者。皮膚損害的特點(diǎn)：

（1）眶周水腫伴暗紫紅皮疹，見于60%-80%DM患者；

（2）Gottron征，皮疹位于關(guān)節(jié)伸面，多見于肘、掌指、近端指間關(guān)節(jié)處，也可出現(xiàn)在膝與內(nèi)踝皮膚，表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。

（3）頸、上胸部“V”區(qū)，彌漫性紅疹，在前額、頰部、耳前、頸三角區(qū)、肩部和背部亦可見皮疹。

（4）底和指甲兩側(cè)呈暗紫色充血皮疹、手指潰瘍、甲緣可見梗塞灶、雷諾現(xiàn)象、網(wǎng)狀青斑、多形性紅斑等血管炎表現(xiàn)。慢性病例有時(shí)出現(xiàn)多發(fā)角化性小丘疹，斑點(diǎn)狀色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、輕度皮膚萎縮和色素脫失，稱為血管萎縮性異色病性DM。

（5）部分患者雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑，如同技術(shù)工人的手相似，稱 “技工”手。這尤其在抗Jo-1抗體PM/DM中多見。

以上前兩種皮損對(duì)DM診斷具有特征性。皮損程度與肌肉病變程度可不平行，少數(shù)患者皮疹出現(xiàn)在肌無力之前。約7%患者有典型皮疹，始終沒有肌無力、肌病、肌酶譜正常，稱為“無肌病的皮肌炎”。

3．關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎見于約20%的患者，為非對(duì)稱性，常波及手指關(guān)節(jié)，由于手的肌肉萎縮可引起手指屈曲畸形，但X線相無骨關(guān)節(jié)破壞。

4．消化道           

10%-30%患者出現(xiàn)吞咽困難，食物反流，為食道上部及咽部肌肉受累所致，X線檢查吞鋇造影可見食道梨狀窩鋇劑潴留。

5.肺

約30%患者有肺間質(zhì)改變。急性間質(zhì)性肺炎、急性肺間質(zhì)纖維化臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、發(fā)紺、可聞及肺部細(xì)濕羅音，X線檢查在急性期可見毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)狀陰影。在晚期肺纖維化X線檢查可見。蜂窩狀或輪狀陰影。部分患者為慢性過程，臨床表現(xiàn)隱匿，緩慢出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難伴干咳。肺功能測(cè)定為限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙。肺纖維化發(fā)展迅速是本病死亡的重要原因之一。

6．心臟

僅1/3患者病程中有心肌受累，心肌內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)水腫和變性，局灶性壞死，心室肥厚，出現(xiàn)心律紊亂，充血性心力衰竭，亦可出現(xiàn)心包炎。心電圖和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)約30%出現(xiàn)異常，其中以ST段和T波異常最為常見，其次為心傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫、期前收縮、少到中量的心包積液。

7. 腎臟

腎臟病變很少見，極少數(shù)爆發(fā)性起病者，因橫紋肌溶解，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭。少數(shù)PM/DM患者可有局灶性增殖性腎小球腎炎，但大多數(shù)患者腎功能正常。

8. 鈣質(zhì)沉著

多見于慢性皮肌炎患者，尤其是兒童，鈣質(zhì)在軟組織內(nèi)沉積，若鈣質(zhì)沉積在皮下，則在沉著處潰爛可有石灰樣物流出。

9. 多發(fā)性肌炎、皮肌炎與惡性腫瘤

約有1/4的患者，特別是>50歲以上患者，可發(fā)生惡性腫瘤。DM發(fā)生腫瘤的多于PM，肌炎可先于惡性腫瘤2年左右，或同時(shí)或后于腫瘤出現(xiàn)。所患腫瘤多為實(shí)體瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌及淋巴瘤等。腫瘤切除后肌炎癥狀可改善。

10.其它結(jié)締組織病

約20%患者可伴有其他結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等，PM和DM與其他結(jié)締組織病并存，符合各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱為重疊綜合癥。

11. 兒童PM/DM

兒童DM多于PM，約為10倍~20倍，起病急，肌肉水腫、疼痛明顯、視網(wǎng)膜血管炎，并常伴有胃腸出血、粘膜壞死，出現(xiàn)嘔血或黑便，甚至穿孔而需外科手術(shù)。疾病后期，皮下、肌肉鈣質(zhì)沉著，肌萎縮。

12.包涵體肌炎(inclusion body myositis)

本病多見于50歲以上的男性，起病隱匿，病變累及四肢近端肌群外，尚可累及遠(yuǎn)端肌群。與PM不同的是肌無力和肌萎縮對(duì)稱性差，指屈肌和足下垂常見，肌痛和肌肉壓痛罕見。肌酶正常，對(duì)激素治療反應(yīng)差。病理特點(diǎn)為肌細(xì)胞的胞漿和胞核內(nèi)查到嗜酸性包涵體，電子顯微鏡顯示胞漿和胞核內(nèi)有管狀和絲狀包涵體。

 

【診斷要點(diǎn)】

對(duì)典型病例診斷不難，對(duì)不典型病例需要與其他原因引起的肌病鑒別，例如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無力、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、風(fēng)濕性多肌痛等疾病。PM/DM診斷要點(diǎn)：

1．癥狀、體征

( 1 )  對(duì)稱性四肢近端肌無力以及頸肌、咽肌、呼吸肌無力，逐漸加重，可伴肌痛。

( 2 )  典型的皮疹及分布。一些患者在發(fā)病初皮疹僅出現(xiàn)在眼內(nèi)眥及鼻梁兩側(cè)，或有典型皮疹而無肌無力者應(yīng)引起注意。

( 3 )  PM/DM患者發(fā)熱并不少見，特別是并發(fā)肺部損害者。

2．輔助檢查

( 1 )  血清肌酶：絕大多數(shù)病人在病程某一階段可出現(xiàn)肌酶活性增高，為本病診斷的重要血清指標(biāo)之一。肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛縮酶（ALD）、乳酸脫氫酶（LDH）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、碳酸酐酶III等。上述肌酶以CK最敏感，肌酶活性的增高表明肌肉有新近損傷，肌細(xì)胞膜通透性增加，因此肌酶的高低與肌炎的病情變化呈平行關(guān)系。可用于診斷、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。肌酶的升高常早于臨床表現(xiàn)數(shù)周，晚期肌萎縮后肌酶不再釋放。在慢性肌炎和廣泛肌肉萎縮患者，即使在活動(dòng)期，肌酶的水平也可正常。

CK有3種同功酶：CK-MM （大部分來源于骨骼肌、小部來自心肌）；CK-MB（主要來源心肌，極少來源骨骼肌）；CK-BB(主要來源腦和平滑肌)。其中CK-MM活性占CK總活性的95% ~98%。PM/DM主要以CK-MM的改變?yōu)橹鳌Ｌ妓狒�酶III為唯一存在于骨骼肌的同功酶，骨骼肌病變時(shí)升高。但未作為常規(guī)檢測(cè)。其他肌酶同時(shí)來源于其他組織器官對(duì)PM和DM的診斷幫助不如 CK。

（2） 肌紅蛋白測(cè)定

肌紅蛋白僅存于心肌與骨骼肌，當(dāng)肌肉出現(xiàn)損傷、炎癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)肌紅蛋白均可升高，在多數(shù)肌炎患者的血清中增高，且與病情呈平行關(guān)系。有時(shí)可先于CK。

（3） 自身抗體

①抗核抗體(ANA)：在PM/DM陽(yáng)性率為20%-30%，對(duì)肌炎診斷不具特異性。

②抗Jo-1抗體：是診斷PM/DM的標(biāo)記性抗體，陽(yáng)性率為25%，在合并有肺間質(zhì)病變的病人中可達(dá)60%。抗Jo-1陽(yáng)性的PM患者，臨床上常表現(xiàn)為抗合成酶抗體綜合征：肌無力、發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、關(guān)節(jié)炎、雷諾征、“技工手”。

（4） 肌電圖

幾乎所有病人都可以出現(xiàn)肌電圖異常，表現(xiàn)為肌源性損害，即在肌肉松弛時(shí)出現(xiàn)纖顫波、正銳波、插入激惹及高頻放電；輕微收縮時(shí)出現(xiàn)短時(shí)限低電壓多相運(yùn)動(dòng)電位，最大收縮時(shí)出現(xiàn)干擾相。

（5）肌活檢

取受損肢體近端肌肉如三角肌、股四頭肌，有壓痛、中等無力的肌肉送檢為好，應(yīng)避免肌電圖插入處。肌炎常呈灶性分布，必要時(shí)需多部位取材，提高陽(yáng)性結(jié)果。

肌肉病理改變：①肌纖維間質(zhì)、血管周圍有炎性細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞為主）浸潤(rùn)。 ②肌纖維變性壞死、再生，表現(xiàn)為肌束大小不等、纖維壞死，再生肌纖維嗜堿性，核大呈空泡，核仁明顯。 ③肌纖維萎縮以肌束周邊最明顯為特征。皮膚病理改變無特異性。

3．PM和DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)

Bohan 和Peter (1975)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）對(duì)稱性近端肌無力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無力；

（2）血清酶譜升高，特別是CK升高；

（3）肌電圖異常；

（4）肌活檢異常；

（5）特征性的皮膚損害。

具備上述（1）、（2）、（3）、（4）者可確診PM，具備上述(1)-(4)項(xiàng)中的三項(xiàng)可能為PM，只具備二項(xiàng)為疑診PM。具備第(5)條，再加三項(xiàng)或四項(xiàng)可確診為DM；第(5)條，加上二項(xiàng)可能為DM，第(5)條，加上一項(xiàng)為可疑DM。

4．本病需與以下疾病鑒別

⑴運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源病：肌無力從肢體遠(yuǎn)端開始，進(jìn)行性肌萎縮，無肌痛，肌電圖為神經(jīng)源性損害。

⑵重癥肌無力：為全身彌漫性肌無力，在進(jìn)行性持久或反復(fù)運(yùn)動(dòng)后肌力明顯下降，血清肌酶、肌活檢正常，血清抗乙酰膽鹼受體（AchR）抗體陽(yáng)性，新斯的明試驗(yàn)有助診斷。

⑶肌營(yíng)養(yǎng)不良癥：肌無力從肢體遠(yuǎn)端開始，無肌壓痛，有遺傳家族史。

⑷風(fēng)濕性多肌痛：發(fā)病年齡常大于50歲，表現(xiàn)為頸、肩胛帶及骨盆帶等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉可增快，肌酶、肌電圖及肌肉活檢正常，糖皮質(zhì)激素治療有明顯療效。

⑸感染性肌病：肌病與病毒、細(xì)菌、寄生蟲感染相關(guān)，表現(xiàn)為感染后出現(xiàn)肌痛、肌無力。

⑹內(nèi)分泌異常所致肌病：例甲狀腺功能亢進(jìn)引起的周期性癱瘓，以雙下肢乏力多見，為對(duì)稱性，伴肌痛，活動(dòng)后加重，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)低血鉀，補(bǔ)鉀后肌肉癥狀緩解；甲狀腺功能減退所致肌病，主要表現(xiàn)為肌無力，也可出現(xiàn)進(jìn)行性肌萎縮，常見為嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手的肌肉，肌肉收縮后弛緩延長(zhǎng)，握拳后放松緩慢。

⑺代謝性肌病：PM還應(yīng)與線粒體病、嘌呤代謝紊亂、脂代謝紊亂和碳水化合物代謝紊亂等肌病相鑒別。

⑻其他：還應(yīng)與藥物所致肌病鑒別，如大劑量激素長(zhǎng)期使用所致肌病，肌痛從下肢開始，肌酶正常；青霉胺長(zhǎng)期使用引起的重癥肌無力等；乙醇、氯喹（羥氯喹）、可卡因、秋水仙堿等均可引起中毒性肌病。

【治療方案及原則】

1. 一般治療 急性期需臥床休息，進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防肌肉萎縮，癥狀控制后適當(dāng)鍛煉，給以高熱量、高蛋白飲食，避免感染。

2. 藥物治療

（1）糖皮質(zhì)激素：是本病的首選藥物，通常劑量為潑尼松1.5-2mg/kg/d，晨起一次口服，重癥者可分次口服，大多數(shù)患者于治療后6-12周內(nèi)肌酶下降，接近正常。待肌力明顯恢復(fù)，肌酶趨于正常則開始減量。減量應(yīng)緩慢（一般1年左右），減至維持量5-10mg/d后繼續(xù)用藥2年以上，在減量過程中如病情反復(fù)應(yīng)及時(shí)加用免疫抑制劑，對(duì)病情發(fā)展迅速或有呼吸肌無力、呼吸困難、吞咽困難者，可用甲基強(qiáng)的松龍0.5-1g/d靜脈沖擊治療，連用3天，改為60mg/d口服，再根據(jù)癥狀及肌酶水平逐漸減量。應(yīng)該指出：在服用激素過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察感染情況，必要時(shí)加用抗感染藥物。

（2）免疫抑制劑：對(duì)病情反復(fù)及重癥患者應(yīng)及時(shí)加用免疫抑制劑。激素與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可提高療效、減少激素用量，及時(shí)避免不良反應(yīng)。

①甲氨蝶呤(MTX)：常用劑量量為10-15mg/周，口服或加生理鹽水20ml，靜脈緩慢推注，若無不良反應(yīng)，可根據(jù)病情酌情加量，但最大劑量不超過30mg/周，待病情穩(wěn)定后逐漸減量，維持治療數(shù)月至1年以上。有的患者為控制該病單用MTX五年以上，并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。MTX的不良反應(yīng)主要有肝酶增高、骨髓抑制、血細(xì)胞減少、口腔炎等。用藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝腎功能。

②硫唑嘌呤（AZA）：常用劑量為2-3mg/kg/d口服，初始劑量可從50mg/d開始，逐漸增加至150mg/d，待病情控制后逐漸減量，維持量為50mg/d。不良反應(yīng)主要有骨髓抑制，血細(xì)胞減少，肝酶增高等。用藥開始時(shí)需每1-2周查血常規(guī)一次，以后每1-3月查血常規(guī)和肝功能一次。

③環(huán)磷酰胺(CYC)：對(duì)MTX不能耐受或不滿意者可改用CYC50-100mg/d口服，對(duì)重癥者，可0.8-1g加生理鹽水100ml，靜脈沖擊治療。不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、血細(xì)胞減少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、誘發(fā)惡性腫瘤等。用藥期間，需監(jiān)測(cè)血常規(guī)，肝功能。 

3.合并惡性腫瘤的患者，如果切除腫瘤，肌炎癥狀可自然緩解。

 

【預(yù)后】

早期診斷，合理治療，本病可獲香滿意的長(zhǎng)時(shí)間緩解，患者可從事正常的工作、學(xué)習(xí)，同常人享有相同的生活質(zhì)量。尤其是兒童患者更佳。成人患者可死于嚴(yán)重的進(jìn)行性肌無力、吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)不良以及吸入性肺炎或反復(fù)肺部感染所致的呼吸衰竭。多肌炎并發(fā)心、肺病變者，病情往往嚴(yán)重，而且治療效果不好。兒童通常死于腸道的血管炎。合并惡性腫瘤的肌炎患者，其預(yù)后一般取決于惡性腫瘤的預(yù)后。