多發性肌炎和皮肌炎

【概述】

多發性肌炎（Polymyositis, PM）和皮肌炎（Dermatomyositis,DM）是骨骼肌非化膿性炎性肌病。PM指皮膚無損害，如肌炎伴皮疹者稱DM。其臨床特點是以肢帶肌、頸肌及咽肌等肌組織出現炎癥、變性改變，導致對稱性肌無力和一定程度的肌萎縮并可累及多個系統和器官，亦可伴發腫瘤。本病病因不明，屬自身免疫性疾病。發病機理與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關。在肌細胞內業已發現微小RNA病毒樣結構，用電子顯微鏡還發現在皮膚和肌肉血管壁與內皮細胞中，發現了類似副粘液病毒核殼體的管狀包涵體。已經發現的細胞介導的免疫反應對肌肉起著重要作用。骨骼骨血管內有IgM、IgG、C3的沉積，特別在兒童型皮肌炎陽性率更高。惡性腫瘤與皮肌炎的相關現象提示腫瘤可以引起肌炎，這可能是由于針對肌肉和腫瘤的共同抗原發生免疫反應的結果。我國PM/DM并不少見，但發病率不清楚。美國發病率為5/百萬人，女性多見，男女之比為1:2。本病可發生在任何年齡，發病呈雙峰型，在兒童5~14歲和成人45~60歲各出現一個高峰。

1975年Bohan和Peter將PM/DM分為五類：1、原發性多肌炎；2、原發性皮肌炎；3、PM/DM合并腫瘤；4、兒童PM或DM；5、PM或DM伴發其它結締組織病(重疊綜合癥)。1982年Witaker在此分類基礎上增加了兩類即包涵體肌炎和其它(結節性、局灶性及眶周性肌炎；嗜酸性肌炎；肉芽腫性肌炎；增殖性肌炎)。

 

【臨床表現】

本病在成人發病隱匿，兒童發病較急。急性感染可為其前驅表現或發病的病因。早期癥狀為近端肌無力或皮疹，全身不適、發熱、乏力、體重下降等。

1．肌肉

本病累及橫紋肌，以肌體近端肌群無力為其臨床特點，常呈對稱性損害，早期可有肌肉腫脹、壓痛，晚期出現肌萎縮。多數患者無遠端肌受累。

(1)肌無力：幾乎所有患者均出現不同程度的肌無力。肌無力可突然發生，并持續進展數周到數月以上。臨床表現與受累肌肉的部位有關。肩帶肌及上肢近端肌無力：上肢不能平舉、上舉、不能梳頭、穿頭。骨盆帶肌及大腿肌無力：抬腿不能或困難，不能上車、上樓、坐下或下蹲后起立困難。頸屈肌可嚴重受累：平臥抬頭困難，頭常后仰。喉部肌肉無力造成發音困難，聲啞等。咽、食管上端橫紋肌受累引起吞咽困難，飲水發生嗆咳、液體從鼻孔流出。食管下段和小腸蠕動減弱與擴張引起反酸、食道炎、咽下困難、上腹脹痛和吸收障礙等。同進行性系統性硬化癥的癥狀難以區別。胸腔肌和膈肌受累出現呼吸表淺、呼吸困難，并引起急性呼吸功能不全。

肌無力程度的判斷：

0級：完全癱瘓；

1級：肌肉能輕微收縮不能產生動作；

2級：肢體能做平面移動，但不能抬起；

3級：肢體能抬離床面(抗地心吸引力)；

4級：能抗阻力；

5級：正常肌力。

（2）肌痛 在疾病早期可有肌肉腫脹，約25%的患者出現疼痛或壓痛。

2．皮膚

DM除有肌肉癥狀外還有皮膚損害。多為微暗的紅斑。皮損稍商出皮面，表面光滑或有鱗屑。皮損常可完全消退，但亦可殘留帶褐色的色素沉著、萎縮、疤痕或白斑。皮膚鈣化也可發生，特別在兒童中出現。普遍性鈣質沉著尤其見于未經治療或治療不充分的患者。皮膚損害的特點：

（1）眶周水腫伴暗紫紅皮疹，見于60%-80%DM患者；

（2）Gottron征，皮疹位于關節伸面，多見于肘、掌指、近端指間關節處，也可出現在膝與內踝皮膚，表現為伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。

（3）頸、上胸部“V”區，彌漫性紅疹，在前額、頰部、耳前、頸三角區、肩部和背部亦可見皮疹。

（4）底和指甲兩側呈暗紫色充血皮疹、手指潰瘍、甲緣可見梗塞灶、雷諾現象、網狀青斑、多形性紅斑等血管炎表現。慢性病例有時出現多發角化性小丘疹，斑點狀色素沉著、毛細血管擴張、輕度皮膚萎縮和色素脫失，稱為血管萎縮性異色病性DM。

（5）部分患者雙手外側掌面皮膚出現角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑，如同技術工人的手相似，稱 “技工”手。這尤其在抗Jo-1抗體PM/DM中多見。

以上前兩種皮損對DM診斷具有特征性。皮損程度與肌肉病變程度可不平行，少數患者皮疹出現在肌無力之前。約7%患者有典型皮疹，始終沒有肌無力、肌病、肌酶譜正常，稱為“無肌病的皮肌炎”。

3．關節

關節痛和關節炎見于約20%的患者，為非對稱性，常波及手指關節，由于手的肌肉萎縮可引起手指屈曲畸形，但X線相無骨關節破壞。

4．消化道           

10%-30%患者出現吞咽困難，食物反流，為食道上部及咽部肌肉受累所致，X線檢查吞鋇造影可見食道梨狀窩鋇劑潴留。

5.肺

約30%患者有肺間質改變。急性間質性肺炎、急性肺間質纖維化臨床表現有發熱、干咳、呼吸困難、發紺、可聞及肺部細濕羅音，X線檢查在急性期可見毛玻璃狀、顆粒狀、結節狀及網狀陰影。在晚期肺纖維化X線檢查可見。蜂窩狀或輪狀陰影。部分患者為慢性過程，臨床表現隱匿，緩慢出現進行性呼吸困難伴干咳。肺功能測定為限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙。肺纖維化發展迅速是本病死亡的重要原因之一。

6．心臟

僅1/3患者病程中有心肌受累，心肌內有炎性細胞浸潤，間質水腫和變性，局灶性壞死，心室肥厚，出現心律紊亂，充血性心力衰竭，亦可出現心包炎。心電圖和超聲心動圖檢測約30%出現異常，其中以ST段和T波異常最為常見，其次為心傳導阻滯、心房纖顫、期前收縮、少到中量的心包積液。

7. 腎臟

腎臟病變很少見，極少數爆發性起病者，因橫紋肌溶解，可出現肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭。少數PM/DM患者可有局灶性增殖性腎小球腎炎，但大多數患者腎功能正常。

8. 鈣質沉著

多見于慢性皮肌炎患者，尤其是兒童，鈣質在軟組織內沉積，若鈣質沉積在皮下，則在沉著處潰爛可有石灰樣物流出。

9. 多發性肌炎、皮肌炎與惡性腫瘤

約有1/4的患者，特別是>50歲以上患者，可發生惡性腫瘤。DM發生腫瘤的多于PM，肌炎可先于惡性腫瘤2年左右，或同時或后于腫瘤出現。所患腫瘤多為實體瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌及淋巴瘤等。腫瘤切除后肌炎癥狀可改善。

10.其它結締組織病

約20%患者可伴有其他結締組織病，如系統性硬化、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、結節性多動脈炎等，PM和DM與其他結締組織病并存，符合各自的診斷標準，稱為重疊綜合癥。

11. 兒童PM/DM

兒童DM多于PM，約為10倍~20倍，起病急，肌肉水腫、疼痛明顯、視網膜血管炎，并常伴有胃腸出血、粘膜壞死，出現嘔血或黑便，甚至穿孔而需外科手術。疾病后期，皮下、肌肉鈣質沉著，肌萎縮。

12.包涵體肌炎(inclusion body myositis)

本病多見于50歲以上的男性，起病隱匿，病變累及四肢近端肌群外，尚可累及遠端肌群。與PM不同的是肌無力和肌萎縮對稱性差，指屈肌和足下垂常見，肌痛和肌肉壓痛罕見。肌酶正常，對激素治療反應差。病理特點為肌細胞的胞漿和胞核內查到嗜酸性包涵體，電子顯微鏡顯示胞漿和胞核內有管狀和絲狀包涵體。

 

【診斷要點】

對典型病例診斷不難，對不典型病例需要與其他原因引起的肌病鑒別，例如運動神經元病、重癥肌無力、進行性肌營養不良、風濕性多肌痛等疾病。PM/DM診斷要點：

1．癥狀、體征

( 1 )  對稱性四肢近端肌無力以及頸肌、咽肌、呼吸肌無力，逐漸加重，可伴肌痛。

( 2 )  典型的皮疹及分布。一些患者在發病初皮疹僅出現在眼內眥及鼻梁兩側，或有典型皮疹而無肌無力者應引起注意。

( 3 )  PM/DM患者發熱并不少見，特別是并發肺部損害者。

2．輔助檢查

( 1 )  血清肌酶：絕大多數病人在病程某一階段可出現肌酶活性增高，為本病診斷的重要血清指標之一。肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛縮酶（ALD）、乳酸脫氫酶（LDH）、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、碳酸酐酶III等。上述肌酶以CK最敏感，肌酶活性的增高表明肌肉有新近損傷，肌細胞膜通透性增加，因此肌酶的高低與肌炎的病情變化呈平行關系。可用于診斷、療效監測及預后的評價指標。肌酶的升高常早于臨床表現數周，晚期肌萎縮后肌酶不再釋放。在慢性肌炎和廣泛肌肉萎縮患者，即使在活動期，肌酶的水平也可正常。

CK有3種同功酶：CK-MM （大部分來源于骨骼肌、小部來自心肌）；CK-MB（主要來源心肌，極少來源骨骼肌）；CK-BB(主要來源腦和平滑肌)。其中CK-MM活性占CK總活性的95% ~98%。PM/DM主要以CK-MM的改變為主。碳酸酐酶III為唯一存在于骨骼肌的同功酶，骨骼肌病變時升高。但未作為常規檢測。其他肌酶同時來源于其他組織器官對PM和DM的診斷幫助不如 CK。

（2） 肌紅蛋白測定

肌紅蛋白僅存于心肌與骨骼肌，當肌肉出現損傷、炎癥、劇烈運動時肌紅蛋白均可升高，在多數肌炎患者的血清中增高，且與病情呈平行關系。有時可先于CK。

（3） 自身抗體

①抗核抗體(ANA)：在PM/DM陽性率為20%-30%，對肌炎診斷不具特異性。

②抗Jo-1抗體：是診斷PM/DM的標記性抗體，陽性率為25%，在合并有肺間質病變的病人中可達60%。抗Jo-1陽性的PM患者，臨床上常表現為抗合成酶抗體綜合征：肌無力、發熱、間質性肺炎、關節炎、雷諾征、“技工手”。

（4） 肌電圖

幾乎所有病人都可以出現肌電圖異常，表現為肌源性損害，即在肌肉松弛時出現纖顫波、正銳波、插入激惹及高頻放電；輕微收縮時出現短時限低電壓多相運動電位，最大收縮時出現干擾相。

（5）肌活檢

取受損肢體近端肌肉如三角肌、股四頭肌，有壓痛、中等無力的肌肉送檢為好，應避免肌電圖插入處。肌炎常呈灶性分布，必要時需多部位取材，提高陽性結果。

肌肉病理改變：①肌纖維間質、血管周圍有炎性細胞（淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞為主）浸潤。 ②肌纖維變性壞死、再生，表現為肌束大小不等、纖維壞死，再生肌纖維嗜堿性，核大呈空泡，核仁明顯。 ③肌纖維萎縮以肌束周邊最明顯為特征。皮膚病理改變無特異性。

3．PM和DM的診斷標準

Bohan 和Peter (1975)提出的診斷標準：

（1）對稱性近端肌無力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無力；

（2）血清酶譜升高，特別是CK升高；

（3）肌電圖異常；

（4）肌活檢異常；

（5）特征性的皮膚損害。

具備上述（1）、（2）、（3）、（4）者可確診PM，具備上述(1)-(4)項中的三項可能為PM，只具備二項為疑診PM。具備第(5)條，再加三項或四項可確診為DM；第(5)條，加上二項可能為DM，第(5)條，加上一項為可疑DM。

4．本病需與以下疾病鑒別

⑴運動神經源病：肌無力從肢體遠端開始，進行性肌萎縮，無肌痛，肌電圖為神經源性損害。

⑵重癥肌無力：為全身彌漫性肌無力，在進行性持久或反復運動后肌力明顯下降，血清肌酶、肌活檢正常，血清抗乙酰膽鹼受體（AchR）抗體陽性，新斯的明試驗有助診斷。

⑶肌營養不良癥：肌無力從肢體遠端開始，無肌壓痛，有遺傳家族史。

⑷風濕性多肌痛：發病年齡常大于50歲，表現為頸、肩胛帶及骨盆帶等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉可增快，肌酶、肌電圖及肌肉活檢正常，糖皮質激素治療有明顯療效。

⑸感染性肌病：肌病與病毒、細菌、寄生蟲感染相關，表現為感染后出現肌痛、肌無力。

⑹內分泌異常所致肌病：例甲狀腺功能亢進引起的周期性癱瘓，以雙下肢乏力多見，為對稱性，伴肌痛，活動后加重，發作時出現低血鉀，補鉀后肌肉癥狀緩解；甲狀腺功能減退所致肌病，主要表現為肌無力，也可出現進行性肌萎縮，常見為嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手的肌肉，肌肉收縮后弛緩延長，握拳后放松緩慢。

⑺代謝性肌病：PM還應與線粒體病、嘌呤代謝紊亂、脂代謝紊亂和碳水化合物代謝紊亂等肌病相鑒別。

⑻其他：還應與藥物所致肌病鑒別，如大劑量激素長期使用所致肌病，肌痛從下肢開始，肌酶正常；青霉胺長期使用引起的重癥肌無力等；乙醇、氯喹（羥氯喹）、可卡因、秋水仙堿等均可引起中毒性肌病。

【治療方案及原則】

1. 一般治療 急性期需臥床休息，進行肢體被動運動，以防肌肉萎縮，癥狀控制后適當鍛煉，給以高熱量、高蛋白飲食，避免感染。

2. 藥物治療

（1）糖皮質激素：是本病的首選藥物，通常劑量為潑尼松1.5-2mg/kg/d，晨起一次口服，重癥者可分次口服，大多數患者于治療后6-12周內肌酶下降，接近正常。待肌力明顯恢復，肌酶趨于正常則開始減量。減量應緩慢（一般1年左右），減至維持量5-10mg/d后繼續用藥2年以上，在減量過程中如病情反復應及時加用免疫抑制劑，對病情發展迅速或有呼吸肌無力、呼吸困難、吞咽困難者，可用甲基強的松龍0.5-1g/d靜脈沖擊治療，連用3天，改為60mg/d口服，再根據癥狀及肌酶水平逐漸減量。應該指出：在服用激素過程中應嚴密觀察感染情況，必要時加用抗感染藥物。

（2）免疫抑制劑：對病情反復及重癥患者應及時加用免疫抑制劑。激素與免疫抑制劑聯合應用可提高療效、減少激素用量，及時避免不良反應。

①甲氨蝶呤(MTX)：常用劑量量為10-15mg/周，口服或加生理鹽水20ml，靜脈緩慢推注，若無不良反應，可根據病情酌情加量，但最大劑量不超過30mg/周，待病情穩定后逐漸減量，維持治療數月至1年以上。有的患者為控制該病單用MTX五年以上，并未出現不良反應。MTX的不良反應主要有肝酶增高、骨髓抑制、血細胞減少、口腔炎等。用藥期間應定期檢查血常規和肝腎功能。

②硫唑嘌呤（AZA）：常用劑量為2-3mg/kg/d口服，初始劑量可從50mg/d開始，逐漸增加至150mg/d，待病情控制后逐漸減量，維持量為50mg/d。不良反應主要有骨髓抑制，血細胞減少，肝酶增高等。用藥開始時需每1-2周查血常規一次，以后每1-3月查血常規和肝功能一次。

③環磷酰胺(CYC)：對MTX不能耐受或不滿意者可改用CYC50-100mg/d口服，對重癥者，可0.8-1g加生理鹽水100ml，靜脈沖擊治療。不良反應主要有骨髓抑制、血細胞減少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、誘發惡性腫瘤等。用藥期間，需監測血常規，肝功能。 

3.合并惡性腫瘤的患者，如果切除腫瘤，肌炎癥狀可自然緩解。

 

【預后】

早期診斷，合理治療，本病可獲香滿意的長時間緩解，患者可從事正常的工作、學習，同常人享有相同的生活質量。尤其是兒童患者更佳。成人患者可死于嚴重的進行性肌無力、吞咽困難、營養不良以及吸入性肺炎或反復肺部感染所致的呼吸衰竭。多肌炎并發心、肺病變者，病情往往嚴重，而且治療效果不好。兒童通常死于腸道的血管炎。合并惡性腫瘤的肌炎患者，其預后一般取決于惡性腫瘤的預后。