來氟米特片治療活動性RA分析

    類風濕關節炎(RA)是以對稱性多關節炎為主要臨床表現的異質性、系統性疾病。異質性指患者遺傳背景不同，引起的病因目前還不清楚，可能也不是單一的，因而發病機制可能也不盡相同? 。本病可伴關節外多系統損害，屬自身免疫性結締組織病，血清中可出現類風濕因子，病理特點為滑膜炎。近十年來RA的治療發生了質的變化，形成了新的治療理念。現在臨床上多采用以甲氨喋呤為基礎的聯合治療方案。而對于用甲氨喋呤治療無效的RA患者，筆者所在醫院采用來氟米特片或來氟米特片聯合甲氨喋呤治療達到較好療效，現報道如下。 

    治療RA治療上目前主張早期聯合，即在運用一種非甾體抗炎藥的同時合用一種或一種以上的二線藥物。所有病例在筆者所在醫院門診或住院治療，并隨診。其中11例患者采用來氟米特片(20 mg／d)聯合一種非甾體抗炎藥；17例患者采用來氟米特片(20 mg／d)聯合甲氨喋呤及一種非甾體抗炎藥。 

    RA的治療目的是減輕疼痛，控制病情進展，阻止不可逆的骨改變，盡可能保護關節和肌肉的功能，目前治療RA的藥物大致分為三大類：第一類為非甾體抗炎藥：起效快，具有抗炎、止痛、消腫等作用，但不能改善病情進展，不能減輕骨質損壞和防止致殘，是一種對癥藥物；第二類藥物為病程改善藥：一般起效慢，需1—3個月，長期使用減緩病情發展，阻止骨質損壞；第三類藥物為糖皮質激素，激素能迅速減輕關節疼痛與腫脹，但長期應用容易引起骨質疏松、糖尿病、細菌和病毒感染，無菌性骨壞死等并發癥。近年來，早期使用改善病情抗風濕藥(DMARD)的意義得到越來越多的證實，無論單獨使用或與其他DMARD聯合使用，都可以提高緩解率。如甲氨喋呤、來氟米特片、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、以及中藥雷公藤制劑等均屬此類，而兩種DMARD聯用較單用1種效佳，所以，目前一般傾向于DMARD聯合治療。 

    在基層醫院因經濟等原因一般采用甲氨喋呤與氯喹組合或甲氨喋呤與雷公藤組合的治療方案。甲氨喋呤作用機制為競爭性抑制二氫葉酸還原酶，阻止二氫葉酸還原為四氫葉酸，抑制DNA、RNA和蛋白質的合成，從而抑制細胞免疫和體液免疫。甲氨喋呤的療效和不良反應與亞甲基四氫葉酸還原酶的基因多態性有關，帶有677C～1298C單體型者，甲氨喋呤的用量可比無此基因者少；而帶有667T～1298A單體型者，甲氨喋呤治療的不良反應發生率高 j。對甲氨喋呤無效的RA患者，筆者采用來氟米特片治療，來氟米特片為人工合成的異唑衍生物類抗炎及免疫抑制劑。口服后在腸壁和肝臟迅速轉化成活性代謝產物A771726，后者通過抑制IL一2受體相關的酪氨酸激酶活性，抑制IL一2刺激后T細胞中酪氨酸的磷酸化作用 。抑制乳酸脫氫酶活性，乳酸脫氫酶受抑后使核苷生成受抑，DNA合成下降，細胞分裂停止在G1期。并可抑制白細胞在血管內皮細胞的黏附作用，從而阻止白細胞滲出及由此而致的局部炎癥反應。甲氨喋呤與來氟米特片作用機制不同，臨床效果亦不一樣。 

    由以上病例可知，對甲氨喋呤治療無效的RA患者單用來氟米特片或來氟米特片聯合甲氨喋呤，可取得較好療效，望以后有更多病例予以證實。

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