急性膽囊炎

　　急性膽囊炎即膽囊壁的急性炎癥反應(yīng),通常是由于膽石阻塞膽囊管引起的.

　　雖然急性膽囊炎大多數(shù)是由于膽結(jié)石所致,但其病理機(jī)制尚未完全明了.膽囊管阻塞一般引起膽囊粘液分泌增加,膽汁成分包括膽鹽,磷脂,甚至膽固醇可發(fā)生變化,從而引起粘膜炎癥.后期可出現(xiàn)動脈阻塞和缺血.除少數(shù)病例外,急性膽囊炎并不是由細(xì)菌感染引起的,對發(fā)病開始幾天內(nèi)手術(shù)取出的膽囊膽汁作培養(yǎng),其陽性率不到33%.至少95%的急性膽囊炎患者伴有膽囊結(jié)石.

癥狀和體征

　　75%的急性膽囊炎患者以復(fù)發(fā)性腹絞痛起病,疼痛局限于右上腹,且進(jìn)行性加重,并向右肩胛部放射.常伴有惡心,嘔吐.發(fā)病后數(shù)小時內(nèi),物理體征有右側(cè)腹肌緊張,但開始時無反跳痛.在不到1/2的病例中可觸及膽囊.在深吸氣和右上腹觸診時,常可發(fā)現(xiàn)吸氣中斷,即Murphy征.在這種患者中,開始只有發(fā)熱和中性粒細(xì)胞輕度增高.

　　典型的急性膽囊炎發(fā)作可在2~3日內(nèi)好轉(zhuǎn),一周內(nèi)即可恢復(fù).否則,提示已發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥.高熱,中性粒細(xì)胞增高,寒戰(zhàn)及反跳痛或腸梗阻則提示膽囊積膿,壞疽或穿孔,需進(jìn)行緊急手術(shù).急性膽囊炎出現(xiàn)黃疸或膽汁淤積時,提示部分膽總管已被結(jié)石或周圍炎癥所阻塞.淀粉酶增高提示膽石性胰腺炎,但不能確診.另外,從被腐蝕的膽囊壁穿出的大的膽結(jié)石可引起小腸梗阻(結(jié)石性腸梗阻).

診斷

　　臨床上懷疑急性膽囊炎時,可通過肝膽閃爍掃描和超聲波檢查確診.靜脈注射標(biāo)有99m锝的亞氨乙酰乙酸化合物可迅速被肝臟攝取并排泄,應(yīng)用同位素掃描技術(shù)可依次顯示肝臟,肝外膽管,膽囊和十二指腸.若肝臟和膽管顯影正常而膽囊未顯影,往往支持急性膽囊炎的臨床診斷,其敏感性可達(dá)97%,特異性達(dá)90%.假陽性可發(fā)生于全胃腸道外營養(yǎng)(TPN),胰腺炎,危重病或禁食.雖然超聲波是診斷膽囊炎較好的方法,但對急性膽囊炎診斷不夠精確,證實(shí)超聲波下的Murphy征,膽囊壁增厚以及膽囊周圍積液對診斷有幫助.

　　當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型時,急性膽囊炎的診斷比較困難,必須與膽管炎,胰腺炎,闌尾炎,消化性潰瘍和胸膜炎等鑒別.這些疾病都有各自的臨床特點(diǎn),而且肝膽掃描和超聲波檢查可為急性膽囊炎的診斷提供可靠的證據(jù).

治療

　　治療包括靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì),禁食并作鼻胃管吸引術(shù).一旦懷疑本病,即應(yīng)開始給予靜脈抗生素治療.

　　膽囊切除術(shù)幾乎對所有的膽囊炎和膽絞痛患者有效.當(dāng)診斷明確且患者一般狀況良好時,可在發(fā)病的第1天或第2天進(jìn)行早期手術(shù)；如果合并其他疾病(通常是心肺系統(tǒng)疾病)尚需治療以減少手術(shù)的危險性,膽囊切除術(shù)也可延期進(jìn)行,但要繼續(xù)進(jìn)行治療；若急性膽囊炎緩解,則膽囊切除術(shù)可延至6周后進(jìn)行；如果腹痛進(jìn)行性加重,并出現(xiàn)白細(xì)胞增高和發(fā)熱,懷疑并發(fā)膽囊積膿,壞疽或穿孔時,應(yīng)緊急進(jìn)行手術(shù)治療.對手術(shù)風(fēng)險非常大的病例,經(jīng)皮膽囊造口引流術(shù)是另一選擇.

　　無結(jié)石的急性膽囊炎(急性非膽石性膽囊炎),往往發(fā)生于創(chuàng)傷,手術(shù),燒傷,敗血癥或危重病的成人和兒童,是一種嚴(yán)重的疾病.長期胃腸道外營養(yǎng)也可導(dǎo)致膽汁淤積和急性非結(jié)石性膽囊炎.對危重且并發(fā)敗血癥的患者應(yīng)提高警戒.危重病例可能無法提供癥狀,體格檢查和實(shí)驗(yàn)檢查可能是非特異性的,立即作出診斷是重要的,因?yàn)榕R床病程常呈暴發(fā)性,常伴有壞疽和穿孔.超聲波,膽囊掃描檢查和CT有助于診斷.疾病存在時,應(yīng)立即給予經(jīng)皮膽囊造口或外科治療.

　　膽囊切除術(shù)后,一部分患者會出現(xiàn)新的或復(fù)發(fā)性膽絞痛樣疼痛,其發(fā)病機(jī)制及臨床病程尚未完全了解.目前認(rèn)為,終端膽管及擴(kuò)約肌的Vater壺腹的結(jié)構(gòu)和功能紊亂引起的乳頭狹窄使膽汁流和/或胰液分泌受阻而引起腹痛.乳頭狹窄可發(fā)生于膽囊切除術(shù)前或術(shù)后.極少數(shù)患者可能因?yàn)橐郧暗难装Y或手術(shù)損傷而引起擴(kuò)約肌區(qū)的乳頭纖維化.在其余擴(kuò)約肌功能紊亂的患者,雖然其擴(kuò)約肌功能失調(diào)的癥狀呈周期性出現(xiàn),但未見明顯的結(jié)構(gòu)異常改變.無論是乳頭狹窄還是擴(kuò)約肌功能紊亂的患者常出現(xiàn)周期性膽絞痛樣疼痛,并伴有血清膽紅素和肝酶水平暫時升高,提示膽汁淤積,或血清淀粉酶和脂肪酶升高.此外,直接的胰腺管和膽管造影可顯示膽道樹,有時是胰腺管擴(kuò)張.內(nèi)鏡下導(dǎo)管檢查可測得擴(kuò)約肌壓力增高.因此,逆行性胰膽管造影和擴(kuò)約肌測壓可能對診斷是最有用的.在某些患者還可發(fā)現(xiàn)一些小的殘留結(jié)石.對有客觀發(fā)現(xiàn)而不是只有疼痛的患者,行擴(kuò)約肌切開術(shù)是有效的.乳頭肌功能紊亂所致的發(fā)作性疼痛可能是促使進(jìn)行膽囊切除術(shù)的主要原因,而且亦可能是術(shù)后繼續(xù)疼痛的原因.

慢性膽囊炎

　　慢性膽囊炎在病理學(xué)上表現(xiàn)為膽囊壁增厚,纖維化和膽囊收縮,在臨床上表現(xiàn)為以反復(fù)膽絞痛等癥狀為特征的慢性膽囊疾病.

　　膽囊粘膜可出現(xiàn)潰瘍和瘢痕.膽囊腔內(nèi)含有膽汁泥或結(jié)石并時常阻塞膽囊管.這些變化可能是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作引起損傷和修復(fù)的結(jié)果,但臨床上可能并無急性膽囊炎的病史.臨床表現(xiàn)與病理學(xué)變化之間沒有多大關(guān)系,但兩者均與膽囊結(jié)石相關(guān).

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