脂肪肝的中西醫結合防治

來源：中國中西醫結合雜志作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2007/8/4 18:11:00

上海交通大學附屬第一人民醫院脂肪肝診治中心范建高

脂肪性肝病(fatty liverdisease，FLD)簡稱脂肪肝，病理上包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝硬化，臨床上則有酒精性和非酒精性之分。鑒于FLD的病理診斷通常難以獲得，目前主要根據肝臟B超并結合病史和相關實驗室檢查來明確脂肪肝的有無及其可能病因，但這些措施通常難以區分單純性脂肪肝和脂肪性肝炎。當前酒精性肝病(ALD)患病率居高不下，而非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)發病率不斷攀高并已成為發達地區慢性肝病首要病因。NAFLD除了與ALD一樣可致肝病殘疾和死亡外，還可促進糖尿病和動脈硬化性心腦血管疾病的發生。為此，即使是健康查體發現的無癥狀性脂肪肝也應及時采取有效措施綜合防治。盡管大多數脂肪肝患者通過節制飲食、增加運動以及戒酒等非藥物治療就可有效控制，然而改變生活方式并非萬能，部分患者往往還需加用各種中西藥物以促進疾病康復。

1 針對代謝紊亂的藥物治療

對于充分的改變生活方式治療6個月后仍不足以使代謝綜合征各組分恢復正常或合并心血管疾病的高危人群，則需采用相關藥物進行二級干預。

具體措施：(1)對于體重超重／內臟性肥胖患者，如果基礎治療6個月體重下降和腰圍減少不明顯，或體重指數> 27 kg／m2合并血脂、血糖、血壓等兩項以上指標異常者，可用西布曲明、奧利司他或具有減肥作用的中藥驗方，力爭6個月內體重下降7％以上，腰圍控制在90 cm(女性80 cm)左右。(2)經基礎治療和(或)應用減肥降糖藥物3個月以上，仍呈混合性高脂血癥或高脂血癥合并2個以上危險因素者，需常規使用他汀或貝特類等藥物降脂，一般無需加強肝酶監測。(3)對于合并2型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內臟性肥胖的脂肪肝患者，可用二甲雙胍、羅格列酮等改善胰島素抵抗和控制血糖。(4)動脈血壓≥140／90mmHg應接受降血壓藥物治療，如果患者合并糖尿病則當血壓≥ 130／80 mmHg時即應開始藥物降壓治療。(5)其他：例如應用相關藥物抗炎、抗血小板，以減少高黏血癥和血栓形成傾向。

現存問題：肥胖患者單純控制糖脂紊亂很少能使脂肪肝逆轉，且需警惕噻唑烷二酮類的增重問題。不伴有體重增加的隱源性脂肪肝，節食、運動無助于脂肪肝的消退。盡管肥胖是脂肪肝肯定的危險因素，但是減肥對NAFLD的改善并不總是有效，減肥方法不當、減肥速度過快可導致肝組織學惡化。此外，治療代謝紊亂的相關藥物可導致肝臟毒性損傷。

2 針對肝病的藥物治療

針對肝病的藥物治療旨在提高單純性脂肪肝防范“二次打擊”能力，減輕脂肪性肝炎患者肝細胞損傷及炎癥壞死纖維化程度，以阻止肝病進展。作用機制涉及修復生物膜、拮抗氧應激／月旨質過氧化、消炎利膽、抗凋亡、抗纖維化等方面，然而現有藥物單獨使用難以起效。

保肝藥物作為輔助治療主要用于以下類型的脂肪肝患者：(1)伴有肝功能異常；(2)合并代謝綜合征；(3)肝活檢確診的脂肪性肝炎，特別是有進展性肝纖維化；(4)基礎治療6個月仍無效或所用的藥物可能會誘發和導致肝病惡化；(5)存在慢性肝病相關癥狀的隱源性脂肪肝；(6)酒精性脂肪肝戒酒1個月后仍有肝區不適和肝功能損害。

迄今還未找到治療脂肪肝的特效中西藥物，當然這也為我們提供了發展的余地，目前主要根據脂肪肝的病因、分型、分期及其合并癥合理使用有關藥物。例如，合并糖尿病和高脂血癥的脂肪肝可試用多烯磷脂酰膽堿(易善復)、水飛薊(水林佳)、血脂康；合并膽囊炎、膽石癥、膽囊膽固醇結晶以及膽汁淤積的脂肪肝，可試用熊去氧膽酸(優思弗)、膽寧片(便秘者尤宜)；不能完全戒酒的酒精性脂肪肝宜用多烯磷脂酰膽堿、美他多辛、還原性谷胱甘肽(阿托莫蘭)、甘利欣；合并進展性肝纖維化的脂肪肝，可考慮加用扶正化瘀膠囊、復方鱉甲軟肝片等。一般選用1～2種保肝藥物治療6個月以上，或用至肝功能生化指標復常和(或)影像學檢查顯示脂肪肝消退為止。原則上不用或不單純使用五味子類僅僅只能降低血清轉氨酶的各種中西藥物，因有可能隱蓋病情及放松實施基礎治療從而導致肝病惡化。

3 治療目標和注意事項

就廣大NAFLD患者而言，治療的首要目標為控制代謝紊亂，防治2型糖尿病和心腦血管疾病；次要目標為逆轉肝細胞脂肪變，減少膽囊膽固醇結石和膽道事件的發生；附加要求才是防治脂肪性肝炎，阻止肝病進展，減少肝病殘疾和死亡。而對ALD則為嚴格禁酒至少1年以上，防治戒斷綜合征，以及保肝抗炎阻止肝病進展。注意事項：(1)強調去除病因和綜合治療的重要性；（2）強調辨證論治以及整體的觀點和個體化的診療方案；（3)客觀和全面評估療效，考核指標除包括肝功能和肝臟影像學甚至肝活檢外，還應動態監測體重、腰圍、血壓、血糖、血脂，而癥狀積分的變化僅供參考；(4)警惕藥源性疾病，“是藥三分毒”，切忌多種中西藥物大劑量長期聯合使用。

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