非肝硬化肝細胞結節性病變的分析

   導讀：我國是病毒性肝炎、肝細胞癌(HCC)的高發地區，HCC的發病率已經躍居惡性腫瘤的第2-3位。大部分肝癌發生于肝硬化基礎，特別是乙型、丙型肝炎后肝硬化。對臨床和病理醫生來說，肝細胞結節性病變的鑒別診斷是一大挑戰，因為，隨著超聲引導穿刺活檢及介入治療的廣泛開展，對穿刺的微小組織要明確其良惡性難度很大，肝細胞結節性病變均可發生在肝硬化和非肝硬化肝臟中，但病變的差異很大。

    非肝硬化中的肝細胞結節性病變主要包括：

　　1、肝細胞腺瘤(livercelladenoma,LCA)肝細胞腺瘤少見，常發生于口服避孕藥的婦女，其它與發病相關的因素還有：服用代謝性類固醇藥物，抗不育癥藥物，如氯米芬、達那唑;代謝紊亂性疾病，例如Ia型糖原貯積癥、酪氨酸血癥、乳糖血癥、家族性糖尿病。

　　肝細胞腺瘤常由于腫瘤內出血引起急性腹痛才引起注意。部分病人僅表現為腹痛或不適。偶爾，還會意外地被發現于臨床或影像學檢查中。藥物引起的肝細胞腺瘤在撤除藥物后，腫瘤往往可以消退。有的肝細胞腺瘤因為有出血的危險，常需手術切除。也有報道認為少數肝細胞腺瘤有可能轉變為肝細胞癌。

　　鑒別診斷：應與LCA鑒別的有肝細胞癌、灶狀結節性增生(FNH)、大再生性結節(LRN)。上述病變的手術切除的標本之間彼此鑒別很容易，但通過細針穿刺獲得的標本之間的鑒別則比較困難。

　　2、灶狀結節性增生(focalnodularhyperplasia,FNH)FNH常發生于正常的肝臟中，性別及年齡對發病無明顯影響，患者常無明顯癥狀，結節散在孤立地分布于肝臟的表面，結節的最大徑小于5cm。切面觀：病變分界清楚，但無包膜，比其周圍的肝組織色淺、質硬。典型特征為中央的星狀瘢痕，周圍是肝實質結節，結節被從中央疤痕輻射出的纖維間隔所分界。從大體上看，FNH結節與肝硬化結節相似。已證實FNH是由于肝實質對先前的動脈蜘蛛樣畸形的反應性增生引起的。

　　除上述的實體型外，還存在一種少見的毛細血管擴張型FNH，即上述中央疤痕被擴張的充滿血細胞的血管所取代。從大體上看，這部分區域會使人聯想到血管瘤或紫癜，與實體型FNH相比，供應該型FNH的動脈小而豐富。約1/3的FNH患者呈多發性病變，有的患者表現為多發性FNH綜合征，即FNH與1～2種其它病變共存，例如肝血管瘤，動脈結構缺陷，中樞神經系統的血管畸形、腦膜瘤、星形細胞瘤。毛細血管擴張型FNH更多見于多發性FNH綜合征中。

　　鑒別診斷：應與FNH鑒別的有肝硬化、LRN、LCA。在活檢的標本中鑒別FNH和肝硬化比較困難，尤其當取材錯誤，使得標本中無異常動脈出現時。由于大多數的此類活檢標本是在影像學指引下取得的，所以常�？梢允孪扰�清病變來源于周圍正常的肝臟還是已發生硬化的肝臟。當在實質性肝結節周圍的纖維間隔中見不到肝三聯結構時，那么對FNH的診斷應提出質疑。

　　3、結節性再生性增生(nodularregenerativehyperplasia,NRH)NRH還稱為“彌漫性結節性轉化”，一直被認為是肝臟的一種瘤樣病變，但事實證明，這一病變是肝實質對異常的血管或血液循環的增生性反應。NRH常與下列疾病相關，例如血管膠原病，骨髓增生紊亂，惡性淋巴瘤，骨髓移植，慢性淤血以及原發性膽管性肝硬化。據報道，在尸檢的病例中，NRH的發生在老年人中占5%，但在伴有上述系統性疾病的病人中，該疾病的發生率更高。NRH往往偶然發現于手術、尸檢、活檢或是作為門脈高壓的原因之一。

　　鑒別診斷：主要應與正常肝臟和肝硬化鑒別。

　　4、部分結節性轉化(partialnodulartransformation,PNT)PNT是一種與NRH相關但在肝臟受累的范圍上與NRH不同的少見疾病。與NRH相同的是，PNT也可引起非硬化性門脈高壓，與NRH不同的是，NRH彌漫性地累及肝臟，而PNT主要累及肝門周圍的肝實質。PNT的結節直徑一般為幾個厘米。該病變一般與門脈系統的中等和大靜脈的阻塞有關。由于PNT的灶狀特征，其肝細胞活檢必須在影像學的引導下進行。PNT的最后診斷需要臨床、影像學和病理發現的三結合來做出。

　　5、代償性增生(葉狀、節段性肥大及增生)(compensatoryhyperplasia)“代償性增生”這一名詞是用來描述由于鄰近的肝葉或節段的萎縮或切除而引起某段肝葉或節段的反應性增生，上述肝葉(或節段)的萎縮常與門靜脈或肝靜脈的血栓形成有關。增生反應可形成腫瘤樣的結節，在影像學檢查下很明顯。盡管病變部位的組織學特征為正�；蚪咏�正常，但仍可見到肝板變寬的改變。

　　6、灶狀脂肪變性(focalfattychange)灶狀脂肪變性有時可見于正常的肝臟以及伴有慢性病變的肝臟，包括肝硬化。受累部位常各自單獨存在，直徑為幾個厘米。對影像科醫生來說，診斷與鑒別該病變是一大難題，因此需要做肝活檢才能確診。 

    　治療肝纖維化、肝硬化的主流藥物主要有：安絡化纖丸、扶正化瘀膠囊、鱉甲煎丸、復方鱉甲軟肝片、甘特一號、臌癥丸、復方牛胎肝提取物片、強肝膠囊。

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