非肝硬化肝細胞結(jié)節(jié)性病變的分析

   導(dǎo)讀：我國是病毒性肝炎、肝細胞癌(HCC)的高發(fā)地區(qū)，HCC的發(fā)病率已經(jīng)躍居惡性腫瘤的第2-3位。大部分肝癌發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)，特別是乙型、丙型肝炎后肝硬化。對臨床和病理醫(yī)生來說，肝細胞結(jié)節(jié)性病變的鑒別診斷是一大挑戰(zhàn)，因為，隨著超聲引導(dǎo)穿刺活檢及介入治療的廣泛開展，對穿刺的微小組織要明確其良惡性難度很大，肝細胞結(jié)節(jié)性病變均可發(fā)生在肝硬化和非肝硬化肝臟中，但病變的差異很大。

    非肝硬化中的肝細胞結(jié)節(jié)性病變主要包括：

　　1、肝細胞腺瘤(livercelladenoma,LCA)肝細胞腺瘤少見，常發(fā)生于口服避孕藥的婦女，其它與發(fā)病相關(guān)的因素還有：服用代謝性類固醇藥物，抗不育癥藥物，如氯米芬、達那唑;代謝紊亂性疾病，例如Ia型糖原貯積癥、酪氨酸血癥、乳糖血癥、家族性糖尿病。

　　肝細胞腺瘤常由于腫瘤內(nèi)出血引起急性腹痛才引起注意。部分病人僅表現(xiàn)為腹痛或不適。偶爾，還會意外地被發(fā)現(xiàn)于臨床或影像學(xué)檢查中。藥物引起的肝細胞腺瘤在撤除藥物后，腫瘤往往可以消退。有的肝細胞腺瘤因為有出血的危險，常需手術(shù)切除。也有報道認為少數(shù)肝細胞腺瘤有可能轉(zhuǎn)變?yōu)楦渭毎�癌�?

　　鑒別診斷：應(yīng)與LCA鑒別的有肝細胞癌、灶狀結(jié)節(jié)性增生(FNH)、大再生性結(jié)節(jié)(LRN)。上述病變的手術(shù)切除的標本之間彼此鑒別很容易，但通過細針穿刺獲得的標本之間的鑒別則比較困難。

　　2、灶狀結(jié)節(jié)性增生(focalnodularhyperplasia,FNH)FNH常發(fā)生于正常的肝臟中，性別及年齡對發(fā)病無明顯影響，患者常無明顯癥狀，結(jié)節(jié)散在孤立地分布于肝臟的表面，結(jié)節(jié)的最大徑小于5cm。切面觀：病變分界清楚，但無包膜，比其周圍的肝組織色淺、質(zhì)硬。典型特征為中央的星狀瘢痕，周圍是肝實質(zhì)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)被從中央疤痕輻射出的纖維間隔所分界。從大體上看，F(xiàn)NH結(jié)節(jié)與肝硬化結(jié)節(jié)相似。已證實FNH是由于肝實質(zhì)對先前的動脈蜘蛛樣畸形的反應(yīng)性增生引起的。

　　除上述的實體型外，還存在一種少見的毛細血管擴張型FNH，即上述中央疤痕被擴張的充滿血細胞的血管所取代。從大體上看，這部分區(qū)域會使人聯(lián)想到血管瘤或紫癜，與實體型FNH相比，供應(yīng)該型FNH的動脈小而豐富。約1/3的FNH患者呈多發(fā)性病變，有的患者表現(xiàn)為多發(fā)性FNH綜合征，即FNH與1～2種其它病變共存，例如肝血管瘤，動脈結(jié)構(gòu)缺陷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管畸形、腦膜瘤、星形細胞瘤。毛細血管擴張型FNH更多見于多發(fā)性FNH綜合征中。

　　鑒別診斷：應(yīng)與FNH鑒別的有肝硬化、LRN、LCA。在活檢的標本中鑒別FNH和肝硬化比較困難，尤其當取材錯誤，使得標本中無異常動脈出現(xiàn)時。由于大多數(shù)的此類活檢標本是在影像學(xué)指引下取得的，所以常常可以事先弄清病變來源于周圍正常的肝臟還是已發(fā)生硬化的肝臟。當在實質(zhì)性肝結(jié)節(jié)周圍的纖維間隔中見不到肝三聯(lián)結(jié)構(gòu)時，那么對FNH的診斷應(yīng)提出質(zhì)疑。

　　3、結(jié)節(jié)性再生性增生(nodularregenerativehyperplasia,NRH)NRH還稱為“彌漫性結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化”，一直被認為是肝臟的一種瘤樣病變，但事實證明，這一病變是肝實質(zhì)對異常的血管或血液循環(huán)的增生性反應(yīng)。NRH常與下列疾病相關(guān)，例如血管膠原病，骨髓增生紊亂，惡性淋巴瘤，骨髓移植，慢性淤血以及原發(fā)性膽管性肝硬化。據(jù)報道，在尸檢的病例中，NRH的發(fā)生在老年人中占5%，但在伴有上述系統(tǒng)性疾病的病人中，該疾病的發(fā)生率更高。NRH往往偶然發(fā)現(xiàn)于手術(shù)、尸檢、活檢或是作為門脈高壓的原因之一。

　　鑒別診斷：主要應(yīng)與正常肝臟和肝硬化鑒別。

　　4、部分結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化(partialnodulartransformation,PNT)PNT是一種與NRH相關(guān)但在肝臟受累的范圍上與NRH不同的少見疾病。與NRH相同的是，PNT也可引起非硬化性門脈高壓，與NRH不同的是，NRH彌漫性地累及肝臟，而PNT主要累及肝門周圍的肝實質(zhì)。PNT的結(jié)節(jié)直徑一般為幾個厘米。該病變一般與門脈系統(tǒng)的中等和大靜脈的阻塞有關(guān)。由于PNT的灶狀特征，其肝細胞活檢必須在影像學(xué)的引導(dǎo)下進行。PNT的最后診斷需要臨床、影像學(xué)和病理發(fā)現(xiàn)的三結(jié)合來做出。

　　5、代償性增生(葉狀、節(jié)段性肥大及增生)(compensatoryhyperplasia)“代償性增生”這一名詞是用來描述由于鄰近的肝葉或節(jié)段的萎縮或切除而引起某段肝葉或節(jié)段的反應(yīng)性增生，上述肝葉(或節(jié)段)的萎縮常與門靜脈或肝靜脈的血栓形成有關(guān)。增生反應(yīng)可形成腫瘤樣的結(jié)節(jié)，在影像學(xué)檢查下很明顯。盡管病變部位的組織學(xué)特征為正常或接近正常，但仍可見到肝板變寬的改變。

　　6、灶狀脂肪變性(focalfattychange)灶狀脂肪變性有時可見于正常的肝臟以及伴有慢性病變的肝臟，包括肝硬化。受累部位常各自單獨存在，直徑為幾個厘米。對影像科醫(yī)生來說，診斷與鑒別該病變是一大難題，因此需要做肝活檢才能確診。 

    　治療肝纖維化、肝硬化的主流藥物主要有：安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊、鱉甲煎丸、復(fù)方鱉甲軟肝片、甘特一號、臌癥丸、復(fù)方牛胎肝提取物片、強肝膠囊。

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