肝實質(zhì)形態(tài)：將肝實質(zhì)形態(tài)分為細顆粒、較粗顆粒、粗顆粒、窄條紋、寬條紋或網(wǎng)格狀等五個等級。細顆粒：S1期匯管區(qū)擴大，匯管區(qū)周圍纖維增生，圖像上表現(xiàn)為強回聲結(jié)構(gòu)增寬、強回聲結(jié)構(gòu)增多及見形態(tài)欠規(guī)則的小片狀結(jié)構(gòu)，因增生的纖維組織沒有破壞界板，不伸入小葉，不破壞小葉結(jié)構(gòu)。部分實質(zhì)形態(tài)不是短線狀，呈小顆粒狀，不長，可見散在小片狀高回聲，排列整齊；較粗顆粒：S1期匯管區(qū)擴大，匯管區(qū)周圍纖維增生，圖像上表現(xiàn)為強回聲結(jié)構(gòu)增寬、強回聲結(jié)構(gòu)增多及見形態(tài)欠規(guī)則的小片狀結(jié)構(gòu)，因增生的纖維組織沒有破壞界板，不伸入小葉，不破壞小葉結(jié)構(gòu)，部分實質(zhì)形態(tài)不是短線狀，呈小顆粒狀，不長，可見散在小片狀高回聲，排列整齊。粗顆粒：S2期匯管區(qū)明顯擴大，匯管區(qū)周圍纖維化，破壞界板，增生纖維組織伸入小葉，纖維間隔不多，小葉結(jié)構(gòu)大部分保留，圖像上表現(xiàn)為強回聲結(jié)構(gòu)增多，較S1期增寬，片狀強回聲增多，同時可有增長表現(xiàn)；窄條紋：強回聲結(jié)構(gòu)呈條紋狀，條紋之間低回聲結(jié)構(gòu)不寬，排列密集 S3期除匯管區(qū)擴大外，大量纖維間隔形成，分隔并破壞肝小葉，致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，聲像圖上表現(xiàn)為強回聲邊界增寬，增多，增長，形態(tài)不規(guī)則，由于增生纖維組織伸入分隔、破壞小葉結(jié)構(gòu)，致部分聲像圖表現(xiàn)為密集條紋狀回聲，強回聲之間的低回聲變窄或顯示不明顯；寬條紋或網(wǎng)格狀：強回聲結(jié)構(gòu)增寬明顯，增長，形態(tài)不規(guī)則，呈索條狀，索條之間低回聲形態(tài)不規(guī)則，增寬，強、低回聲結(jié)構(gòu)交錯排列，呈大篩孔樣或網(wǎng)格狀，呈網(wǎng)格狀者似肝實質(zhì)內(nèi)散在分布多個低回聲結(jié)節(jié)，這些低回聲結(jié)節(jié)是由細胞團組成，可以是假小葉、再生結(jié)節(jié)或者是假小葉與再生結(jié)節(jié)混合等。另外，還有部分病例散在高回聲結(jié)節(jié)，高回聲結(jié)節(jié)的出現(xiàn)主要認為是增生的纖維結(jié)構(gòu)反復(fù)分割細胞團，以至細胞團越來越少，內(nèi)部主要是結(jié)締組織，這種結(jié)節(jié)可稱為增生結(jié)節(jié)。此種分級標準有利于輕、中、重度肝纖維化之間及重度與肝硬化之間的判別。

肝包膜：將肝包膜分為：（1）細、光滑。（2）稍增厚、不光滑。（3）不光滑、斷續(xù)增厚。（4）形態(tài)改變：淺波紋，波紋、鋸齒、結(jié)節(jié)等四個級別。其中形態(tài)改變與纖維化分期高度相關(guān)， S2期及以下無明確形態(tài)改變，部分可表現(xiàn)為斷續(xù)增厚，S3期及以上一定伴有包膜形態(tài)改變。敏感的觀測部位是在肝左葉的邊緣角，對細顆粒及小波紋主張用高頻探頭觀察。

肝邊緣角：分銳利、稍鈍、圓鈍三個級別。經(jīng)統(tǒng)計學處理，邊緣角的改變在肝纖維化分期中的意義不大，但是分期越高，圓鈍發(fā)生率越高的傾向。左邊緣角觀察比較準確。

肝靜脈壁：光滑、增厚、斷續(xù)增厚或細顆粒、形態(tài)改變，與肝包膜一樣，其中形態(tài)改變與肝纖維化高度相關(guān)，光滑與S0、S1對應(yīng)，不光滑、增厚與S1、S2對應(yīng)，斷續(xù)增厚與S2對應(yīng)，淺波紋與S3對應(yīng)，鋸齒狀與S4對應(yīng)。

2. 間接診斷指標：通過超聲觀察膽囊、脾臟及血液動力學改變，輔助肝纖維化程度的判斷。

膽囊病變是各型病毒性肝炎的肝外表現(xiàn)及并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為膽囊壁不光滑、毛糙、增厚、雙邊影征等改變，后二者是客觀而可靠的指標。膽囊壁的異常改變與G、S分級分期均相關(guān)，毛糙、增厚主要與S分期相關(guān)，雙邊影征主要與G分級、低蛋白血癥及膽囊靜脈回流是否通暢有關(guān)。膽囊的異常發(fā)生率與肝病的性質(zhì)、病程的長短有關(guān)，病情越重，病程越長，膽囊的異常發(fā)生率就越高。

脾臟指標包括脾臟大小、脾臟的血流動力學，慢性肝病患者脾臟增大，脾動靜脈內(nèi)徑增寬，脾血流量增多，隨G、S分級分期增高而增高，其中，脾臟大小指標具有可靠性，是許多研究者診斷慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化的主要指標之一。但是，由于個體差異、病程不確定等多方面的原因，臨床上對慢性肝病不同纖維化程度之間及重度肝纖維化與肝硬化之間的界定值不確定。葛輝玉等對361例慢性肝病患者的研究結(jié)果顯示脾臟厚徑在S0、S1、S2、S3與S4之間差異有統(tǒng)計學意義，S0、S1與S3之間差異有統(tǒng)計學意義，S1與S2、S2與S3之間差異無統(tǒng)計學意義�？梢哉J為，脾臟的厚徑在輕度與重度肝纖維化、肝硬化之間，重度肝纖維化與肝硬化之間的判別中具有較大的價值，輕度與中度、中度與重度肝纖維化之間意義不大。

肝靜脈血流動力學檢測：慢性肝炎的肝靜脈頻譜波型表現(xiàn)為雙向、單向和連續(xù)平坦（門靜脈樣）三種類型[3]；輕度和重度之間差異有統(tǒng)計學意義，輕度與中度、中度與重度之間差異無統(tǒng)計學意義。正向a波峰值流速在S0、S1、S2、S3分別與S4之間差異有統(tǒng)計學意義，S0～S3各期之間差異無統(tǒng)計學意義，通過ROC分析，a波峰值流速以8cm/s為界值，診斷S4的敏感性為40.6%，特異度為51.3%。認為肝靜脈頻譜形態(tài)及a波峰值流速對肝纖維化分期S3及以下無明確診斷意義，對S4期的診斷有較大的價值，a波峰值流速的敏感性明顯高于頻譜形態(tài)，診斷上應(yīng)重視a波峰值流速的變化。在慢性肝病中，超聲檢測肝靜脈頻譜變化對肝纖維化的診斷具有一定的價值。

二、診斷方法

1. 綜合診斷法：是將直接診斷指標與間接診斷指標相互結(jié)合的方法。臨床上常用的是綜合診斷法，在直接診斷指標的基礎(chǔ)上，結(jié)合間接診斷指標，進行全面的判斷。

2. 半定量積分法：選取超聲在診斷肝纖維化時價值最大的幾個診斷指標，按其變化等級進行評分并計算各分值的和，按和的大小來判斷肝纖維化的程度。

參與半定量研究的指標主要有肝實質(zhì)回聲形態(tài)、肝包膜、肝靜脈壁、肝邊緣角四個指標。肝實質(zhì)形態(tài)按細顆�；蜉^粗顆粒（1分）、粗顆粒（2分）、窄條紋（3分）、寬條紋或網(wǎng)格狀（4分）；肝靜脈壁按細、光滑（1分）、厚或毛糙、斷續(xù)（2分）、波紋（3分）、光滑纖細（1分）；肝包膜按不光滑增厚或斷續(xù)狀（2分）、淺波紋（3分）、波紋狀（4分）；肝邊緣角按銳利（1分）、稍鈍（2分）、圓鈍（3分）。S1對應(yīng)積分值5～6分，S2對應(yīng)積分值7～8分，S3對應(yīng)積分值9～10分，S4對應(yīng)積分值＞10分。7～8分、9～10分診斷S2、S3的陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值較高，在該兩個級別的判別上，具有較好的診斷價值。

也有學者采用加上脾臟厚徑五個指標診斷早期肝硬化的敏感性、特異性與四個指標大致相同，因此建議采用直接與肝臟相關(guān)的指標，在操作上可靠、簡便易行，并利于掌握和推廣。

半定量積分法實際上是提供給臨床醫(yī)師對超聲報告的進一步解讀的方法，因為目前超聲只能進行到定性診斷，還沒有達到定量診斷的程度。

3. 定量法：基于超聲強度、灰階值、背向散射積分和近年來應(yīng)用的超聲造影等方法來實現(xiàn)。

目前，基于超聲強度、灰階值、背向散射積分的定量法還處在研究開發(fā)階段或科研方面的初步嘗試，多數(shù)用于正常肝臟、脂肪肝及肝硬化的診斷，在肝纖維化臨床診斷應(yīng)用方面，國內(nèi)、外鮮見相關(guān)報道。

超聲造影：鄭穎等[5]采用聲諾維（SonoVue）造影劑，對22例肝纖維化患者進行研究，提示肝纖維化的肝靜脈顯影時間（即肝臟通過時間）延長，Albrecht等[6]提出肝臟通過時間<24s對診斷肝硬化有100%的敏感性和96%特異性。

超聲判別肝纖維化與病理背離問題研究：孟繁坤等[7]總結(jié)693例慢性肝病患者超聲與病理檢查對應(yīng)的結(jié)果，顯示238例肝纖維化患者分期的超聲與病理檢查結(jié)果背離，占全部檢測病例的34.3%（238/693）。脂肪變性肝細胞<50%的患者96例，47例超聲與病理檢查結(jié)果背離，占49.0%（47/96）；脂肪變性肝細胞≥50%的患者11例，有9例與病理檢查結(jié)果背離，占81.8%，均在S3以下，其中2例S4期患者脂肪變性肝細胞＞70%，超聲與病理檢查結(jié)果相符。6例無脂肪變性病例，超聲檢查結(jié)果顯示為S3～S4期表現(xiàn)，病理檢查結(jié)果顯示為S0期2例，S1期4例，認為超聲判別肝纖維化分期的準確性不僅受纖維化程度的影響，也與肝纖維化結(jié)節(jié)類型及是否存在脂肪變性有關(guān)。

圖1 無創(chuàng)傷診斷肝硬化的新儀器FibroScan

參考文獻（略）

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