關(guān)注糖尿病患者血糖控制的“另類”影響因素

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　　糖尿病是威脅人類健康的重大慢性非傳染性疾病，其患病率呈現(xiàn)逐年猛增的趨勢，我國現(xiàn)已成為糖尿病人口第一大國。應(yīng)該承認(rèn)，糖尿病是一個漸進性疾病，又是一個與生活方式、行為方式密切相關(guān)的疾病，影響患者血糖控制的因素很多。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的來臨，我們也將目光聚焦于已被反復(fù)強調(diào)的經(jīng)典因素之外的一些影響患者血糖控制的“另類”因素，以希望能夠引起學(xué)界的重視與思考。

　一、“另類”心理因素與血糖控制

　　1.由視覺引發(fā)的注射痛感

　　胰島素是治療糖尿病的有效藥物。盡管近年來新型胰島素筆與劑型層出不窮且應(yīng)用越來越普遍，使用胰島素的糖尿病患者的血糖達標(biāo)率仍不理想[1]。其中，胰島素注射部位以及不同部位對于胰島素的吸收速度、注射針頭長度、是否捏皮注射與持續(xù)的時間等經(jīng)典因素均被公認(rèn)為影響胰島素吸收的重要因素，進而可能影響血糖控制。此外，注射帶來的痛感可能引發(fā)焦慮而使患者依從性降低，因而無法達到良好的血糖控制效果。由此，學(xué)界對于注射針頭的長度、直徑與工藝進行了諸多探索以減輕疼痛。多項研究報道，長度較短、針號較大（直徑小、細(xì)）的注射針頭能夠在達到相同血糖控制效果的同時使注射痛感顯著減輕。

　　但是，在臨床實踐中容易被忽視的因素是注射時的環(huán)境因素。例如，Schwartz等通過在肥胖[體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2）]的糖尿病患者中進行的一項多中心、隨機、雙盲、兩階段的交叉臨床試驗發(fā)現(xiàn)，在沒有看到針頭的情況下，較長、較粗的針頭（29G/12.7 mm）與較短、較細(xì)的針頭（31G/6 mm）相比，患者的痛感和血糖控制等均沒有差別。Hanas等[3]在兒童與青少年糖尿病患者中通過隨機雙盲研究設(shè)計證明，在沒有到針頭的情況下使用多種規(guī)格的針頭（包括27G/13 mm、28G/13 mm、28G/12 mm、29G/13 mm、30G/8 mm）所引發(fā)的患者痛感并沒有區(qū)別。以上研究提示注射針頭給予患者的視覺刺激可能是注射痛感的重要來之一，當(dāng)由他人注射胰島素時可適當(dāng)遮擋患者的視線，從而減少疼痛、增加對治療的依從性。

　　2.夫妻關(guān)系的和諧程度

　　社會支持（social support）對于1型糖尿病與T2DM患者的血糖控制均非常重要，強大的社會支持可以幫助糖尿患者建立更好的自我管理行為并達到更好的血糖控制。在所有社會支持中，婚姻關(guān)系被發(fā)現(xiàn)對患者血糖控制與生活質(zhì)量最為重要。不僅糖尿病存在因為共同生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致夫妻共患性的特點，患者本人的血糖控制也被發(fā)現(xiàn)與婚姻關(guān)系有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，相比患者本人，糖尿病患者的配偶對于血糖控制的重視程度能夠更好地預(yù)測患者未來的血糖控制水平。Trief等通過對78例使用胰島素的成人患者進行問卷調(diào)查的橫斷面與隨訪研究發(fā)現(xiàn)，和諧的婚姻關(guān)系不僅能夠安撫患者的情緒、提高患者對于糖尿病的接受程度和生活質(zhì)量，更可能使患者血糖達到更好的控制。反之，當(dāng)患者與配偶存在矛盾沖突時，他們往往具有較差的自我管理行為和較大的心理壓力，因而可能導(dǎo)致較差的血糖控制。因此，和諧的夫妻氛圍對于糖尿病患者的血糖控制具有積極的作用。

　　3.工作壓力

　　眾所周知，心理壓力（也稱心理應(yīng)激）與血糖控制間�N在相關(guān)性。研究表明不愉快的面試或難度較高的考試會使血糖不穩(wěn)定，其中的機制可能是心理壓力引起持續(xù)的高水平皮質(zhì)醇，導(dǎo)致胰島素抵抗，以及不健康的生活方式從而影響血糖。工作壓力（也稱工作應(yīng)激）是現(xiàn)代人心理壓力的主要來源之一，工作壓力大的個體普遍疾病風(fēng)險較高。因此，研究者提出工作壓力與糖尿病極有可能存在相關(guān)性的假說。事實上，盡管有部分研究發(fā)現(xiàn)較大的工作壓力與較高的糖尿病風(fēng)險相關(guān)，工作壓力是否引起糖尿病風(fēng)險增高仍然是一個爭議性問題。近年來，有學(xué)者分別對既往的9項橫斷面研究和7項前瞻性究進行了Meta分析，結(jié)果顯示工作壓力與糖尿病的患病風(fēng)險或發(fā)病率并未呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性。同時，Annor等的研究顯示在調(diào)整一系列相關(guān)因素后，并未發(fā)現(xiàn)工作壓力或工作環(huán)境對于糖尿病人的血糖控制具有顯著的直接影響。盡管如此，工作壓力對于血糖控制的影響仍然有待進一步研究。此外，Kivim?ki等通過Meta分析4項已發(fā)表研究與多項隊列研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在社會經(jīng)濟地位較低的人群中工作的時長對于糖尿病發(fā)病率是更好的預(yù)測指標(biāo)。Tayama等報道工作時長對于中國市男性是糖尿病的風(fēng)險因素。這提示工作的時長亦有可能會影響糖尿病患者的血糖控制。

　　二、環(huán)境污染與血糖控制

　　1.空氣污染物暴露

　　空氣污染物包括顆粒物（直徑<10 μm的PM10；直徑<2.5 μm的PM2.5；直徑<10 nm的超微顆粒物）與化學(xué)物質(zhì)（包括氮氧化合物、一氧化碳、臭氧、硫氧化合物）等，其暴露被公認(rèn)與人類壽命縮短有關(guān)，且對一系列健康指標(biāo)有負(fù)面影響。近年來，研究者發(fā)現(xiàn)空氣污染與糖尿病的發(fā)生風(fēng)險相關(guān)，其機制可能與空氣污染物引起的內(nèi)皮功能受損、炎癥、線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激有關(guān)。人群的糖尿病相關(guān)表型（包括HbA1c、空腹血糖、胰島素抵抗指數(shù)）與空氣污染的暴露有關(guān)。

　　2.被動吸煙

　　空氣污染的另一個來源是被動吸煙。Wei等通過對7項前瞻性研究的Meta分析，證明無論本人吸煙與否，被動吸煙均是T2DM的風(fēng)險因素。同時，國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)被動吸煙是HbA1c升高的獨立危險因素。2014年，我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)被動吸煙可能通過影響胰島素抵抗水平進而影響女性T2DM患者的血糖控制。這都提示醫(yī)護人員不僅應(yīng)勸導(dǎo)患者戒煙，也應(yīng)該告知患者二手煙對于血糖控制的危害。

　　3.金屬元素污染

　　目前，金屬元素已成重要的潛在污染源，其能夠污染水源、農(nóng)產(chǎn)品、水產(chǎn)品、動物制品，甚至能夠附著于懸浮顆粒物對空氣造成污染。金屬元素污染能夠影響線粒體功能，從而增加自由基產(chǎn)生，并導(dǎo)致慢性炎癥和氧化應(yīng)激，嚴(yán)重危害人類健康。近年來，金屬元素污染被發(fā)現(xiàn)能夠參與肥胖、高血糖乃至糖尿病的發(fā)生。暴露于一些金屬元素（砷、鐵、汞、鉛、鎘和鎳）可導(dǎo)致高血糖及糖尿病風(fēng)險增高，而暴露于另一些金屬元素（釩、鉻、鋅和鎂）則可能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險。

　　需要注意的是，金屬元素的污染不僅是糖尿病患者血糖難以控制的重要潛在因素，并可能參與引起相關(guān)并發(fā)癥[19]。以上均提示金屬污染有可能是糖尿病患者血糖控制不佳的原因之一，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意詢問患者生活與工作環(huán)境中是否有特別的金屬污染物接觸史。

　　4.環(huán)境內(nèi)分泌干擾物

　　環(huán)境內(nèi)分泌干擾物可能導(dǎo)致機體內(nèi)分泌代謝功能的異常，從而導(dǎo)致糖尿病等內(nèi)分泌疾病的發(fā)生。其中，雙酚A是世界上使用最為廣泛的工業(yè)化合物之一。接觸過量的雙酚A能夠激活胰島素過度分泌、促進肝臟和肌肉的胰島素抵抗，從而誘發(fā)T2DM。多項人群研究發(fā)現(xiàn)，較高的尿雙酚A水平與糖尿病的患病風(fēng)險顯著相關(guān)，但尿雙酚A水平與糖尿病患病風(fēng)險的相關(guān)性仍然存在爭議。目前，雙酚A水平是否能夠影響糖尿病患者的血糖控制尚不清楚。

　　三、生物節(jié)律與血糖控制

　　1.晚型（late chronotype）

　　生物鐘紊亂可導(dǎo)致能量代謝異常，包括飲食與睡眠時間的紊亂。晚時型是指個體的睡覺與起床的時間均較晚的情況。由于晚時型與社會規(guī)律不匹配，即這些人在工作日不得不按照正常時間起床，因而睡眠時間不足，在周末需要更多的睡眠，從而長時間處于輕度且反復(fù)的睡眠紊亂。研究證實這種長期的紊亂情況會損害健康，影響糖代謝。此外，遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)參與節(jié)律調(diào)節(jié)的褪黑素受體1B的MTNR1B基因的多態(tài)性位點不僅與人類的空腹血糖水平、T2DM的風(fēng)險密切相關(guān)，而且與睡眠、生物鐘有關(guān)。

　　2.季節(jié)因素

　　已有研究證實HbA1c的水平呈現(xiàn)季節(jié)性分布，寒冷季節(jié)HbA1c的水平常高于溫暖季節(jié)，尤其發(fā)生在北半球人群中。這種季節(jié)波動的可能的原因既包含機體對于不同季節(jié)的代謝適應(yīng)性，也包括生活習(xí)慣的差異與感染的增加。

　　極端的氣溫容易對糖尿病患者的血糖控制造成直接影響，因為他們對于冷熱氣溫的敏感性高于血糖正常人群。在炎熱或寒冷天氣下，糖尿病患者的急診、住院和死亡率都顯著增高。其中，冬季糖尿病患者死亡率較高，可能與更多的心臟病癥狀有關(guān)。此外，重大自然災(zāi)害（地震、颶風(fēng)等）過后的一段時期，由于藥物、胰島素等診療用品不能及時供給，當(dāng)?shù)靥悄虿』颊叩?/span>HbA1c水平會持續(xù)增高，而生活質(zhì)量顯著下降。

　　綜上所述，除了血糖控制相關(guān)的經(jīng)典因素外，胰島素注射細(xì)節(jié)、夫妻關(guān)系、工作壓力、污染、時型、季節(jié)、種族等“另類”因素都有可能影響糖尿病患者的血糖控制，值得進一步研究。此外，尚存在眾多未發(fā)現(xiàn)因素可能對糖尿病患者的血糖控制產(chǎn)生影響，例如近年來研究者還發(fā)現(xiàn)人腺病毒Ad36的感染能夠改善血糖控制。這都提示，在糖尿病血糖管理過程中需要對患者的情況進行全方位的了解，綜合考慮經(jīng)典因素與“另類”因素，從而精準(zhǔn)地幫助糖尿病患者控制血糖。

　　來源：孔曉牧， 邢小燕。 關(guān)注糖尿病患者血糖控制的“另類”影響因素[J]. 中國糖尿病雜志， 2017, 9（3）。

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