糖尿病患者的運動管理

　　一、運動營養管理血糖

　　我們往往過多重視了膳食對血糖的作用，而忽視了運動對血糖的影響。合理的運動營養搭配，可以大大減小運動或者膳食引起的血糖波動。血糖波動幅度過大是導致糖尿病慢性并發癥的最重要危險因素。我們希望通過結構化運動干預模式加合理飲食搭配，達到維持血糖平穩、防治并發癥的目的。結構化運動干預，是按照身體健康對運動中的健康要素的基本需求進行合理搭配，并配合膳食營養形成的多種運動組合的干預。

　　二、針對血糖的運動干預

　　1.中等強度以下的運動：

　　中等強度以下的運動降低血糖、血脂，而且不需要胰島素的介入，尤其適合餐后1.0——1.5 h進行（不同食物、不同人的時間不同，需要個性化）。此時大量食糜進入小腸，血糖、血脂開始升高。這種運動也符合我國傳統養生方法：飯后百步走。運動的時間長些，消耗的血糖、血脂就多些，可以減輕胰島分泌的壓力，也可以削弱高血糖、高血脂對組織造成的損害；但如果運動時間過長，會導致骨骼肌內肌糖原消耗過大，即使運動停止后很長時間，血糖仍然會不斷進入骨骼肌，補充肌糖原，從而造成運動后血糖的過度下降。尤其是晚上臨睡前的長時間運動，容易在糖尿病患者中引起夜間低血糖。這種無癥狀延遲性低血糖，往往被人忽視，危害極大。陳愛榮等研究顯示，2型糖尿病患者低血糖發生率為46.6%，其中73.7%的低血糖發生在夜間。消瘦型患者更容易發生低血糖，更要格外注意。

　　2. 高強度的運動：

　　高強度運動對于身體是一種比較強的刺激，身體會產生應急反應，反應程度與運動強度成正比。利用這種特性，可以安排在餐前進行高強度運動。因為餐前血糖比較低，如果此時進食，就會發生進食過快、攝入過飽，而且由于糖尿病患者胰島素分泌的延遲，餐后血糖會很高，餐后又會很快發生饑餓。餐前的高強度運動，可以很快升高血糖，使身體應激激素分泌較多，此時進食，由于血糖較高，就不會有低血糖時的強烈饑餓感，可以避免過度飲食。而且，運動引起的高血糖可以導致胰島素分泌提前。這種餐前高強度運動方法，稱之為“餐前運動小點心”。具體做法是：1 min高強度運動（強度為90%最大心率），休息30 s，再進行第2次高強度運動1 min，再休息30 s，重復6遍，然后才可以進餐。高強度運動的效果不是長時間低強度運動可以替代的：因為只有高強度運動才能對能量代謝構成刺激，從而改善糖耐量、降低胰島素抵抗；也只有高強度運動才能有效刺激心肺功能，降低心血管病的發生風險。

　　3.高強度運動、低強度運動、食物的搭配：

　　重點在于（1）運動有效減少飲食對血糖波動的影響：餐前高強度運動、餐后1.5 h后的中低強度運動；每天的訓練計劃中，熱身運動后可以先進行刺激性運動（如高強度心肺耐力運動，或者力量練習），升高血糖，然后安排中低強度的有氧運動。這種安排可以穩定運動中的血糖。如果這兩種運動按相反次序進行，即先進行中低強度的有氧運動，然后進行高強度心肺耐力運動或者抗阻力力量運動，則容易造成血糖的下降、血糖不穩定。如果這種運動安排不能有效控制餐后血糖，可以采取少量多餐、降低食物血糖指數等方式配合運動。（2）營養補充消除運動引起的血糖的波動，長時間運動要注意運動前、中、后的能量補充，防止運動中低血糖及運動后的延遲性低血糖。（3）營養補充顯著提升運動的健康效果。運動時血液會充盈運動的肌肉，如果運動中及運動后半小時內血液中氨基酸濃度高，就特別有利于蛋白合成、組織的重建，有利于運動后的恢復，可以獲得更好的鍛煉效果。

　　4.如何區分運動強度是高強度還是低強度：

　　心肺耐力運動的強度，可以用心率儲備的利用率或者最大心率的百分比表示。由于糖尿病對植物神經的破壞，或者患者服用了β受體阻斷劑，心率的變化往往難以反映心臟運動的負荷。還有其他表示運動強度的方法，如主觀自我感覺（Borg運動強度表）：如果感覺較費力就可以進行，就是中等強度的運動；如果感覺很吃力才能進行的運動，就是高強度運動。還可以用談話試驗法確定運動強度：運動時可以順暢說話，說明是低強度；運動時呼吸急促、氣喘，但可以斷斷續續說話，說明是中等強度；運動時如果不能完整說話了，說明是高強度。

　　同樣的運動，不同的人反應不同。即使對于同一個人，不同的身體狀態對于同樣的運動反應也會有差異。需要反復測試，了解身體對運動的反應。

　　三、針對預防糖尿病并發癥的運動干預

　　1.針對骨骼肌萎縮無力進行的運動：

　　糖尿病患者骨骼肌容易萎縮。維持任何姿勢都需要肌肉力量。身體的肌肉除了引起動作的運動�。ㄍ�往是跨關節的大塊肌肉），也有姿勢穩定肌（往往是小肌肉，不引起動作，但保持肌張力、維持姿勢）。除了維持姿勢，還需要動作穩定肌維持動作的穩定、減少關節松弛造成關節痛。糖尿病患者肌肉弱，弱到對體重都難以承受、對普通時間維持姿勢都容易疲勞，表現就是容易疲勞。這種易疲勞感，又會引起心情抑郁，反過來加重病情進展。運動肌的抗阻力訓練、針對各種姿勢穩定肌以及動作穩定肌的抗阻力訓練，對于緩解身體疲勞感、減輕抑郁、改善精神狀態、減少運動損傷（包括慢性勞損和急性損傷）都非常重要。流行的平板運動、靠墻蹲馬步、俯臥燕飛，就屬于姿勢穩定肌鍛煉方法，往往鍛煉形式是靜力性力量練習；而伴隨緩慢動作進行的離心運動、單獨針對性的拮抗肌訓練可以提升動作的穩定性。對運動肌的鍛煉，如彈力帶操、啞鈴操，既可以起到對神經系統控制身體的能力的鍛煉效果、有效預防神經的退化，還是對大肌肉群的練習，可以有效改善少肌癥。

　　2.心血管病預防、胰島素抵抗、神經受損的運動干預：

　　心臟與神經通過運動能夠獲得功能改善效果的機制在于運動是刺激，健康是適應。適宜強度的運動刺激，會引起身體相應對刺激的反應：（1）自體增強：表現為通過刺激抑制組織的退行性變化，如通過抗阻力練習，肌肉功能得到改善；通過劇烈運動造成的心臟適度缺血，提高心肌耐缺氧能力；（2）代償：當心臟或者神經中某些組織功能喪失，無法產生自身功能增強時，如果其對應的功能又被運動刺激不斷需要的時候，其他組織會代管這部分喪失的功能發揮作用，如卒中后一些肌肉失去控制，通過不斷康復運動，其他肌肉會代償接管這部分肌肉的功能，表現為整體運動能力的恢復。

　　產生這兩種適應的運動，都必須要有適宜的強度。運動要有針對性。針對心肺功能的運動，需要心跳達到靶心率的強度效果最好。此強度的精確測定，需要臨床進行心肺功能測試或者平板運動試驗等。對于神經功能的健康維護來講，也需要運動的強度，但表現為運動的復雜程度或難度。比如走路，可以通過走Z字形，走坡、繞桿等方式增加難度，另外可以要求完成同樣運動的速度作為一種難度，從而提升運動刺激神經健康的效果。也只有有強度的運動，才會改善胰島素抵抗，改善體脂分布，減少腹部脂肪的堆積。

　　在沒有條件進行靶強度測試的情況下，科學鍛煉的循序漸進原則非常重要：起步強度為40%——50%的最大能力，運動強度或者運動量的每次增加量控制在5%——10%。每一個強度和量的適應期必須1——2周。身體弱、沒有運動習慣的患者運動的增加量要更低、恢復時間要更長。

　　3.骨質疏松、跌跤風險的運動干預：

　　防跌跤鍛煉主要包括下肢的力量練習、肌肉拉伸練習、靈敏練習、平衡練習等運動。要主動預防跌倒。骨質疏松癥預防，一方面要通過撞擊性運動強化骨骼，減緩骨骼脫鈣，一方面需要強化肌肉力量，增強保護骨骼的機制。骨骼的健康，離不開撞擊性運動（impact exercise）。長時間骨骼不受沖擊力，骨骼脫鈣會更嚴重。足夠的肌肉力量是預防傷病的前提。肌肉一方面包裹骨骼、保護骨骼，另一方面肌張力也是身體緩沖外力沖擊的重要機制。

　　四、糖尿病有效運動的基本要求

　　1.保證足夠的運動量：

　　運動的量，比如每天你運動了多長時間？走多少步？或者跑步多少公里等。糖尿病患者一般要求每天運動至少30 min，可以分多次完成，但每次應該至少10 min。

　　2.保證運動的強度：

　　沒有強度的運動是無效運動。一個運動是否有效，要看運動的目的是否達到。比如對于大部分心肺功能良好的人來說，慢跑對于提升心肺功能是無效運動，但對于放松心理、消耗餐后血糖來說就是有效運動。不同運動健康要素的強度表示方法不同：心肺耐力運動的強度表現為速度、身體的反應，如心率等；抗阻力運動強度，以最大能夠重復完成動作的次數來表示，即Repetition Max，簡寫RM。1RM的力量是最大的力量，即這種運動負荷只能完成1次就力竭了。高強度運動后，要有充分的恢復時間。沒有恢復的運動是無效運動，因為運動促進健康的效果是在運動結束后恢復的過程中產生的。高強度的運動，應該有至少48——72 h的恢復時間。因此，每周高強度運動安排不超過2次。高強度運動一定要安排在身體狀況最佳的時候進行，否則身體承受不了運動的刺激或者產生不了適應性反應。

　　3.保證足夠的運動模式：

　　為保持更好的生活能力，需要鍛煉身體各部位之間的協調能力，如有難度的走和游泳、爬山、地板上橫向及縱向地爬，負重蹲起、前后跨步單腿蹲、橫跨步蹲、舉、推（前推、上推）、拉、抬、轉腰等動作。經常練習這些基本運動模式，可以提高神經控制身體的能力、提升身體使用效能，尤其在心臟供血有限的情況下，用血用氧效能的提升對血氧的利用能力就更顯得重要。

　　4.保證運動健康要素的種類要全：

　　心肺耐力運動、抗阻力運動、拉伸運動、不同部位的平衡（重心控制能力）、協調（手眼、手腳）、靈敏、速度。不同的運動健康要素產生不同的效果，人體需要多種運動健康要素來滿足不同組織器官維護健康的需要。這些健康要素的合理搭配才能滿足健康對運動的基本需要，如心肺功能鍛煉對于心血管、呼吸系統、免疫系統等的健康是必需的；抗阻力運動對于骨骼、肌肉、關節的健康是必需的。糖尿病患者少肌癥的解決離不開抗阻力力量練習。拉伸運動對于肌肉關節的健康、神經和血管的健康是必需的。平衡、靈敏、協調等對于神經系統的健康維護都是必需的。長期進行單一項目的運動，而缺乏針對局部關節等重點區域的保護性力量練習，活動部位容易發生局部勞損性損傷，而另外一些活動不足部位會發生退行性病變或廢用性萎縮。瑜伽重點是拉伸運動，但缺乏針對心肺功能的有強度的心肺耐力運動。全身運動一定要加上針對體質短板的運動，才能更好地促進整體康復。

　　5.體育文化是堅持體育運動的重要因素：

　　運動除了維護身體健康功能以外，還有很多其他促進心理健康的功能。運動與營養都是人健康維護必需的，都是生活方式的主要組成部分，具有強烈文化色彩。只有有文化的運動，才能長久堅持，才能成為生活方式的一部分。體育的交往功能是體育的重要功能之一。通過一起運動，患者有了交流疏泄情緒的渠道，有利于疾病防治。集體體育活動對于緩解心理緊張、緩解抑郁有良好作用。

　　康復運動計劃的構思設置，符合了以上5個方面的要求，就會產生身心健康的效果。

　　五、糖尿病運動的個性化

　　同樣的運動，對于不同的人，甚至不同身體狀況下同一個人產生的效果都可能不同。比如連續幾天開會后，精神疲勞，如果此時做平時習慣做的劇烈運動，可能強度就大了，可能會造成身體的損傷，而且運動后產生不了充分的恢復，結果就是訓練無效還傷身體。

　　餐前餐后、運動前后都要測量血糖，并記錄運動的種類、強度、量、心理疲勞度等。讓血糖波動最小化的運動模式，結合當時的飲食模式，都要固定下來，這樣才會更有效地減少血糖波動對身體的損害。如果有條件，最好使用動態血糖監測系統（CGMS），進行連續24 h的血糖監測。最終通過飲食和運動的調整，讓血糖更穩定。晚飯后運動的患者，要測量睡覺前的血糖。如果低于6 mmol/L會增加夜間低血糖的風險，如果睡前血糖較低，要降低運動量或增加睡前飲食。

　　糖尿病患者的個性化，還體現在不同的人有不同的身體限制因素、不同的運動愛好等。我們不僅僅考慮患者練了沒有，更要考慮練了什么？對沒有練到的進行針對性訓練。比如一位瑜伽愛好者或者太極拳愛好者，需要補充進行靶心率強度的心肺耐力運動。針對經常跑步的人，既要針對性強化訓練足底肌肉、腳踝、膝關節周圍肌肉以及核心肌肉，預防傷病的發生，也要訓練上肢防止退行性萎縮。通過針對性解決局部運動限制因素，可以顯著提升整體運動的能力，提升健康儲備，提高身體應對各種環境變化的能力。

　　六、糖尿病運動建議方案舉例

　　參考目前國際糖尿病相關學會給出的運動建議，我們做出一個示范的糖尿病初期患者的運動方案：每天有氧運動、中等強度，安排在三餐后1.5——2.0h進行，每次10 min。高強度的心肺耐力運動，每周可以安排2次，必須在身體狀況好的情況下進行，如周末1次、平時1次。高強度運動后要有充分的恢復時間（48——72 h），因此不能做多次。建議三餐前進行9 min高強度間歇性運動。

　　每次有氧運動結束后應該做5——10 min的拉伸練習，放松緊張的肌肉。

　　在有氧運動基礎上，每天必須要有大關節的力量練習，建議采用循環力量訓練法：從上肢到腰腹到下肢都要活動到。在此基礎上，可以針對自己的短板或者需要強化的部位進行有針對性的力量練習：周一、周三、周五進行上肢、腰腹的；每周二、四、六做下肢的力量練習。力量練習一定要包括離心力量練習，具體表現是抗阻力運動，但動作緩慢。對于局部關節出現病痛的患者，要進行局部力量練習。比如膝關節痛的患者，必須做加強膝關節周圍力量的練習，如靠墻蹲馬步、彈力繩阻力下后踢腿，彈力繩環繞膝關節下的橫向跨步移動。力量練習推薦每次3組，每組8——10次。力量練習過程中，一定要自然呼吸模式，不要屏氣。大關節的拉伸練習隔天或隔兩天做1次，每次至少4組，每個動作持續15——30 s。力量練習的強度，可以采用無器械靠自身體重進行的運動，也可以采用自由重量練習，如彈力帶、啞鈴等，這些練習方法對于運動的穩定性要求較高，動作要慢。

　　每隔1周或2周，隨著身體對運動強度的適應（運動耐力、最大力量、心肺功能提升），要采用循序漸進方法不斷提升訓練強度。每3個月測量1次自己的體質，結合體重、體成分、醫學檢查結果、自身感覺等綜合分析，不斷糾正鍛煉計劃。

　　來源：中華內科雜志，2016年第55卷第9期 725-727.

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