悄然而至的糖尿病性骨質疏松癥

李定國 武漢大學中山醫院 教授

    據《錢江晚報》報道：家住杭州郊縣的劉大媽今年50多歲，不久前，她在坐車時前胸輕輕撞到了座椅扶手，頓感疼痛難忍。隨后，到醫院經X線片檢查，發現肋骨骨折。其實，劉大媽身體一直都特別壯實，年過四十還能挑著50多公斤的重擔走上好幾里地。但近些年，劉大媽感到有些力不從心，經常腰酸背痛，更奇怪的是，她似乎患了“脆骨癥”——4年前提農具時，手腕部骨折；去年一次摔倒，導致腿骨骨折。
　　醫生在詢問病史后得知劉大媽患有糖尿病9年，病情控制不佳，時好時壞。經相關檢查，終于查明她屢屢骨折，原來是糖尿病引起的嚴重骨質疏松癥。
　　
　　【新聞短評】
　　骨質疏松癥是一種代謝性疾病,被稱為“無聲無息的流行病”。現代醫學根據有無基礎性疾患將骨質疏松癥分為原發性和繼發性兩種類型，糖尿病性骨質疏松癥屬于繼發性骨質疏松,是糖尿病導致骨骼系統出現的慢性嚴重并發癥之一。近年來有研究顯示，約有2/3的糖尿病患者伴有骨密度減低，其中近1/3的患者可診斷為骨質疏松癥。由于這一并發癥最終可導致骨折，且糖尿病患者骨折后難以愈合，因此，應加強對該病的重視。

　　發病機制
　　自從1948年首次提出糖尿病可致骨改變以來，越來越多的學者開始研究糖尿病骨改變及其發生機制，目前主要觀點有如下幾個方面：
　　胰島素缺乏或胰島素敏感性下降 ①成骨細胞表面存在胰島素受體，胰島素缺乏可導致骨轉換下降，骨基質分解，鈣鹽丟失，引起骨質疏松。②胰島素缺乏影響成骨細胞對膠原的合成，加速膠原組織代謝，使骨吸收增加。③胰島素缺乏時可使骨吸收大于骨形成，骨更新率下降，導致血清骨鈣素（BGP）下降。④胰島素缺乏可通過骨細胞的多種代謝作用，影響骨的形成和轉換，使骨礦物質含量減少和骨質疏松。
　　高血糖 骨密度降低與長期空腹血糖水平過高密切相關。大量葡萄糖從尿中排出的同時，也將大量的鈣、磷、鎂排出體外；高尿糖阻滯腎小管對鈣、磷、鎂的重吸收，加重骨鹽丟失。長期高血糖可產生過多的糖基化終末產物，使破骨細胞活性增加和對骨吸收加快。
　　甲狀旁腺激素增多 甲狀旁腺激素分泌增多，可動員鈣進入血循環，加之糖尿病病人嚴格控制飲食，血鈣水平降低使骨吸收增強，從而又加重了骨質疏松。
　　糖尿病腎病 糖尿病合并腎病時，患者的腎功能減退，使維生素D在腎臟激活受阻，不能轉變成有活性的維生素D，導致小腸對鈣的吸收減少，腎臟排泄鈣、磷增多，骨鈣沉著減少，致使骨密度下降。
　　
　　診斷要點
　　糖尿病性骨質疏松癥的診斷并不困難，凡是糖尿病患者出現骨痛癥狀或肌肉乏力明顯者，尿糖與尿鈣升高（>200mg/24h），血糖與堿性磷酸酶值升高，或有其他相應的臨床表現者，應考慮糖尿病性骨質疏松癥，如檢查發現骨密度降低則可診斷。
　　應當強調的是，在診斷中不要過分依賴骨密度。既往臨床醫師過多地強調骨密度（即量的因素）在疾病發生、診治以及療效評價中的作用。然而，越來越多的證據表明，引起骨質疏松癥患者骨折的主要危險因素中，除骨密度外，還有其他多種因素，如骨微細結構、骨有機基質、礦物成分、微小損傷及修復狀態均影響骨強度，并與骨折有關，一般將這些因素稱為骨質量。骨質量概念的提出，是對骨質疏松概念完整性的補充，是糖尿病性骨質疏松癥診治的新動向，為糖尿病性骨質疏松癥臨床治療及進一步研究提出了新的方向。
　　
　　綜合防治
　　糖尿病性骨質疏松癥患者早期無任何癥狀，明顯的骨骼疼痛、骨折通常發生在病程的中后期。所以應在積極控制糖尿病前提下，重視骨質疏松癥的預防，并在醫師指導下進行綜合治療。
　　全面有效地控制糖尿病 研究認為，糖尿病患者的骨密度與病程、糖化血紅蛋白、血糖、尿白蛋白水平呈負相關，因此積極而有效地控制糖尿病是防治骨質疏松癥的關鍵。可通過藥物、飲食控制和運動把血糖控制到理想水平，口服降糖藥效果欠佳者應及早改用胰島素。
　　保持良好健康的生活方式 不良生活方式是引起和加重骨質疏松癥的主要危險因素。因此，應做到以下幾點：①合理控制飲食，保持營養均衡。每日鈣攝入量不少于1000mg。②改變不良的生活習慣，戒煙限酒，飲茶及咖啡要適量。③接受足夠陽光照射并適當補充維生素D，以助于鈣的吸收。④適量運動，如慢跑、步行、爬樓梯、打太極拳等，以提高骨密度，減少骨質疏松。⑤日常生活中防止跌倒，以防發生骨折。

　　選擇適當的治療藥物
　　糖尿病性骨質疏松癥的藥物治療，應以鈣劑與活性維生素D為基礎，可聯合應用降鈣素或二膦酸鹽。
　　1.鈣劑：糖尿病患者若每日不能從食物中獲取身體需要的鈣量（成人每日需鈣量800mg，老年人每日需鈣量1000～1200mg），則應補充鈣劑，藥用鈣劑有碳酸鈣、氯化鈣、檸檬酸鈣、乳酸鈣和葡萄糖酸鈣等。
　　2．維生素D：活性維生素D有骨化三醇和阿法骨化醇兩種。骨化三醇具有較高的生物活性，能促進腸鈣吸收，提高血鈣濃度，使鈣在骨中沉積，為骨礦化提供原料，進一步促進骨形成。
　　3.降鈣素（CT）：降鈣素能抑制破骨細胞活性，減少骨吸收，增加成骨細胞的活性，促進骨形成。臨床上應用的降鈣素主要有鰻魚降鈣素及鮭魚降鈣素。
　　4.二膦酸鹽：二膦酸鹽具有強力抑制破骨細胞活性，抑制骨吸收和降低骨轉換的作用。近年來研究發現，二膦酸鹽不僅可防止骨丟失，還可以使骨量增加，減少骨質疏松癥患者骨折的發生率。但高劑量應用會抑制骨礦化，產生骨軟化癥，特別是第一代二膦酸鹽更易發生此不良反應，因此，必須在醫生的指導下使用。