李定國 武漢大學中山醫(yī)院 教授

    據(jù)《錢江晚報》報道：家住杭州郊縣的劉大媽今年50多歲，不久前，她在坐車時前胸輕輕撞到了座椅扶手，頓感疼痛難忍。隨后，到醫(yī)院經(jīng)X線片檢查，發(fā)現(xiàn)肋骨骨折。其實，劉大媽身體一直都特別壯實，年過四十還能挑著50多公斤的重擔走上好幾里地。但近些年，劉大媽感到有些力不從心，經(jīng)常腰酸背痛，更奇怪的是，她似乎患了“脆骨癥”——4年前提農(nóng)具時，手腕部骨折；去年一次摔倒，導(dǎo)致腿骨骨折。
　　醫(yī)生在詢問病史后得知劉大媽患有糖尿病9年，病情控制不佳，時好時壞。經(jīng)相關(guān)檢查，終于查明她屢屢骨折，原來是糖尿病引起的嚴重骨質(zhì)疏松癥。
　　
　　【新聞短評】
　　骨質(zhì)疏松癥是一種代謝性疾病,被稱為“無聲無息的流行病”。現(xiàn)代醫(yī)學根據(jù)有無基礎(chǔ)性疾患將骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，糖尿病性骨質(zhì)疏松癥屬于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,是糖尿病導(dǎo)致骨骼系統(tǒng)出現(xiàn)的慢性嚴重并發(fā)癥之一。近年來有研究顯示，約有2/3的糖尿病患者伴有骨密度減低，其中近1/3的患者可診斷為骨質(zhì)疏松癥。由于這一并發(fā)癥最終可導(dǎo)致骨折，且糖尿病患者骨折后難以愈合，因此，應(yīng)加強對該病的重視。

　　發(fā)病機制
　　自從1948年首次提出糖尿病可致骨改變以來，越來越多的學者開始研究糖尿病骨改變及其發(fā)生機制，目前主要觀點有如下幾個方面：
　　胰島素缺乏或胰島素敏感性下降 ①成骨細胞表面存在胰島素受體，胰島素缺乏可導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換下降，骨基質(zhì)分解，鈣鹽丟失，引起骨質(zhì)疏松。②胰島素缺乏影響成骨細胞對膠原的合成，加速膠原組織代謝，使骨吸收增加。③胰島素缺乏時可使骨吸收大于骨形成，骨更新率下降，導(dǎo)致血清骨鈣素（BGP）下降。④胰島素缺乏可通過骨細胞的多種代謝作用，影響骨的形成和轉(zhuǎn)換，使骨礦物質(zhì)含量減少和骨質(zhì)疏松。
　　高血糖 骨密度降低與長期空腹血糖水平過高密切相關(guān)。大量葡萄糖從尿中排出的同時，也將大量的鈣、磷、鎂排出體外；高尿糖阻滯腎小管對鈣、磷、鎂的重吸收，加重骨鹽丟失。長期高血糖可產(chǎn)生過多的糖基化終末產(chǎn)物，使破骨細胞活性增加和對骨吸收加快。
　　甲狀旁腺激素增多 甲狀旁腺激素分泌增多，可動員鈣進入血循環(huán)，加之糖尿病病人嚴格控制飲食，血鈣水平降低使骨吸收增強，從而又加重了骨質(zhì)疏松。
　　糖尿病腎病 糖尿病合并腎病時，患者的腎功能減退，使維生素D在腎臟激活受阻，不能轉(zhuǎn)變成有活性的維生素D，導(dǎo)致小腸對鈣的吸收減少，腎臟排泄鈣、磷增多，骨鈣沉著減少，致使骨密度下降。
　　
　　診斷要點
　　糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的診斷并不困難，凡是糖尿病患者出現(xiàn)骨痛癥狀或肌肉乏力明顯者，尿糖與尿鈣升高（>200mg/24h），血糖與堿性磷酸酶值升高，或有其他相應(yīng)的臨床表現(xiàn)者，應(yīng)考慮糖尿病性骨質(zhì)疏松癥，如檢查發(fā)現(xiàn)骨密度降低則可診斷。
　　應(yīng)當強調(diào)的是，在診斷中不要過分依賴骨密度。既往臨床醫(yī)師過多地強調(diào)骨密度（即量的因素）在疾病發(fā)生、診治以及療效評價中的作用。然而，越來越多的證據(jù)表明，引起骨質(zhì)疏松癥患者骨折的主要危險因素中，除骨密度外，還有其他多種因素，如骨微細結(jié)構(gòu)、骨有機基質(zhì)、礦物成分、微小損傷及修復(fù)狀態(tài)均影響骨強度，并與骨折有關(guān)，一般將這些因素稱為骨質(zhì)量。骨質(zhì)量概念的提出，是對骨質(zhì)疏松概念完整性的補充，是糖尿病性骨質(zhì)疏松癥診治的新動向，為糖尿病性骨質(zhì)疏松癥臨床治療及進一步研究提出了新的方向。
　　
　　綜合防治
　　糖尿病性骨質(zhì)疏松癥患者早期無任何癥狀，明顯的骨骼疼痛、骨折通常發(fā)生在病程的中后期。所以應(yīng)在積極控制糖尿病前提下，重視骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防，并在醫(yī)師指導(dǎo)下進行綜合治療。
　　全面有效地控制糖尿病 研究認為，糖尿病患者的骨密度與病程、糖化血紅蛋白、血糖、尿白蛋白水平呈負相關(guān)，因此積極而有效地控制糖尿病是防治骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵。可通過藥物、飲食控制和運動把血糖控制到理想水平，口服降糖藥效果欠佳者應(yīng)及早改用胰島素。
　　保持良好健康的生活方式 不良生活方式是引起和加重骨質(zhì)疏松癥的主要危險因素。因此，應(yīng)做到以下幾點：①合理控制飲食，保持營養(yǎng)均衡。每日鈣攝入量不少于1000mg。②改變不良的生活習慣，戒煙限酒，飲茶及咖啡要適量。③接受足夠陽光照射并適當補充維生素D，以助于鈣的吸收。④適量運動，如慢跑、步行、爬樓梯、打太極拳等，以提高骨密度，減少骨質(zhì)疏松。⑤日常生活中防止跌倒，以防發(fā)生骨折。

　　選擇適當?shù)闹委熕幬?
　　糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的藥物治療，應(yīng)以鈣劑與活性維生素D為基礎(chǔ)，可聯(lián)合應(yīng)用降鈣素或二膦酸鹽。
　　1.鈣劑：糖尿病患者若每日不能從食物中獲取身體需要的鈣量（成人每日需鈣量800mg，老年人每日需鈣量1000～1200mg），則應(yīng)補充鈣劑，藥用鈣劑有碳酸鈣、氯化鈣、檸檬酸鈣、乳酸鈣和葡萄糖酸鈣等。
　　2．維生素D：活性維生素D有骨化三醇和阿法骨化醇兩種。骨化三醇具有較高的生物活性，能促進腸鈣吸收，提高血鈣濃度，使鈣在骨中沉積，為骨礦化提供原料，進一步促進骨形成。
　　3.降鈣素（CT）：降鈣素能抑制破骨細胞活性，減少骨吸收，增加成骨細胞的活性，促進骨形成。臨床上應(yīng)用的降鈣素主要有鰻魚降鈣素及鮭魚降鈣素。
　　4.二膦酸鹽：二膦酸鹽具有強力抑制破骨細胞活性，抑制骨吸收和降低骨轉(zhuǎn)換的作用。近年來研究發(fā)現(xiàn)，二膦酸鹽不僅可防止骨丟失，還可以使骨量增加，減少骨質(zhì)疏松癥患者骨折的發(fā)生率。但高劑量應(yīng)用會抑制骨礦化，產(chǎn)生骨軟化癥，特別是第一代二膦酸鹽更易發(fā)生此不良反應(yīng)，因此，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。