動(dòng)脈高血壓-概述

　　原發(fā)性或繼發(fā)性的收縮壓和/或舒張壓的升高。

　　患病率

　　在美國(guó)估計(jì)有近5000萬(wàn)高血壓患者（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg,或服用抗高血壓藥物）。原因不明的是，在美國(guó)高血壓患病率趨于降低。黑人成人中高血壓發(fā)�。�32%）常大于白人（23%）或美國(guó)的墨西哥成年人（23%），黑人中的發(fā)病率和死亡率都比較高。舒張壓在55或60歲以前隨年齡而增加。

　　單純收縮期高血壓（ISH-收縮壓≥140mmHg,舒張壓＜90mmHg）的患病率也隨年齡而增加至少到80歲以前。如考慮到舒張性高血壓和ISH者，則在65歲以上有＞50%的黑人和白人男性和＞60%的女性存在高血壓。在這兩個(gè)種族中女性的ISH患病率大于男性。流行病學(xué)資料主要來(lái)自大規(guī)模的篩選方案如國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)調(diào)查，其取決于在一次隨訪(fǎng)中單次或多次的血壓檢測(cè)。因此如整個(gè)過(guò)程都檢測(cè)血壓（降至均值），這些百分比要更高些。85%~90%的病例是原發(fā)性的，5%或10%的高血壓是繼發(fā)于兩側(cè)腎實(shí)質(zhì)性疾病，僅1%或2%的病例是由于一個(gè)潛在的可能治愈的情況引起的。

　　病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制

　　原發(fā)性高血壓　原發(fā)性高血壓的病因?qū)W還不清楚；其多種多樣的血流動(dòng)力學(xué)和病理生理學(xué)改變決非由單一病因所致。遺傳是一個(gè)傾向性因素，但確切的機(jī)制還不清楚，環(huán)境因素（如飲食中的鈉，肥胖，緊張）似乎僅作用在遺傳敏感者。來(lái)自于Dahl鹽敏感鼠的游離灌注腎（遺傳性地在喂飼高鹽飲食產(chǎn)生高血壓），即使在發(fā)生高血壓之前并不像那些Dahl鹽抵抗鼠那樣快速地排泄水或鈉。

　　發(fā)病機(jī)制必須通過(guò)產(chǎn)生血管收縮以提高總周?chē)�血管阻力（TPR）或是增加心排血量（CO），或兩者兼有，因?yàn)檠獕旱扔谛呐叛�量（血流）乘以阻力。盡管血管內(nèi)擴(kuò)張和血管外液體容量被廣泛認(rèn)為是重要的，如此擴(kuò)張后通過(guò)增加CO（經(jīng)增加靜脈回心血量），通過(guò)增加TPR（經(jīng)產(chǎn)生血管收縮）或通過(guò)兩者才能升高血壓；但往往這兩者都沒(méi)有。

　　由于鈉-鉀泵（Na+ ,K+ -ATP酶）的抑制或缺陷或由于對(duì)鈉的通透性增高使跨細(xì)胞壁鈉轉(zhuǎn)運(yùn)異常在一些高血壓病例中曾闡述。最終結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)鈉增加，使細(xì)胞對(duì)交感神經(jīng)的刺激更敏感。因?yàn)殁}跟隨著鈉轉(zhuǎn)運(yùn)，有推測(cè)細(xì)胞內(nèi)鈣的蓄積（而不是鈉本身）對(duì)敏感性增加有作用。鈉鉀ATP酶可能在將去甲腎上腺素泵回到交感神經(jīng)元滅活這神經(jīng)遞質(zhì)中也起作用。因此可想象到，這個(gè)機(jī)制受到抑制時(shí)使腎上腺素的作用得到增強(qiáng)。鈉轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷在雙親患高血壓而兒童為正常血壓中已闡述。

　　交感神經(jīng)系統(tǒng)的刺激升高血壓，這在高血壓或高血壓前期病人中比正常血壓病人往往多見(jiàn)。是否這種高反應(yīng)性存在于交感神經(jīng)系統(tǒng)本身還是存在于受神經(jīng)支配的心肌和血管平滑肌尚不清楚，但在持續(xù)性高血壓發(fā)生之前往往能被發(fā)現(xiàn)。靜息時(shí)的快脈率，可能是交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)的表現(xiàn)，眾所周知為高血壓的先兆。一些高血壓病人在休息時(shí)循環(huán)血漿兒茶酚胺水平高于正常，尤其見(jiàn)于臨床發(fā)病早期。

　　在原發(fā)性高血壓病人中應(yīng)用抑制交感神經(jīng)活性的藥物往往降低血壓。然而，不能認(rèn)為這就是足以說(shuō)明交感神經(jīng)系統(tǒng)是原發(fā)性高血壓病因的有力證據(jù)。在高血壓病人中，壓力反射趨向于維持血壓而不是抵制高血壓，一個(gè)稱(chēng)之為重復(fù)起動(dòng)的壓力調(diào)節(jié)器（resetting the barostats）的現(xiàn)象，可能是高血壓結(jié)果而不是原因。某些高血壓病人存在去甲腎上腺素貯存缺陷，造成較多的去甲腎上腺素進(jìn)入循環(huán)。

　　在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，腎小球旁器幫助調(diào)節(jié)血容量和壓力。腎素，腎小球旁器細(xì)胞顆粒內(nèi)形成的蛋白水解酶，催化血管緊張素原轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅰ，屬十肽。這個(gè)無(wú)活性產(chǎn)物經(jīng)轉(zhuǎn)換酶降解，主要在肺部但也在腎和腦部，屬八肽，為血管緊張素Ⅱ，其具有強(qiáng)烈的血管收縮也刺激醛固酮釋放。在血循環(huán)中也發(fā)現(xiàn)了，脫去天門(mén)冬氨酸的七肽（des-ASP heptapeptide）（血管緊張素Ⅲ），其活性相似于刺激醛固酮釋放的血管緊張素Ⅱ一樣，但其升壓活性小得多。

　　腎素的分泌至少受四種相互有關(guān)而不能排除的機(jī)制控制：腎血管受體對(duì)入球動(dòng)脈壁張力改變的反應(yīng)；致密斑受體對(duì)遠(yuǎn)端腎小管氯化鈉濃度或釋放率變化的反應(yīng)；循環(huán)的血管緊張素對(duì)腎素的分泌有一個(gè)負(fù)反饋效應(yīng)；和交感神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)由β受體為介導(dǎo)的腎臟神經(jīng)刺激分泌腎素。

　　原發(fā)性高血壓病人的血漿腎素活性（PRA）往往是正常的，但約25%受抑制，而約15%可能升高。黑人和老年高血壓中大多為低腎素水平。高血壓急進(jìn)（惡性）期多伴有PRA增高惡性高血壓小動(dòng)脈性腎硬變）。血管緊張素普遍被認(rèn)為是腎血管性高血壓（見(jiàn)下文）的原因，至少在早期是如此，關(guān)于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在原發(fā)性高血壓病人，甚至在PRA升高的原發(fā)性高血壓中的作用尚無(wú)一致意見(jiàn)。

　　鑲嵌理論表明有多種因素支持升高的血壓，盡管最初只有一個(gè)異常因素起作用；如，在交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮之間的相互作用。腎臟內(nèi)腎小球旁器的交感神經(jīng)支配能釋放腎素；血管緊張素刺激大腦自主中樞增加交感沖動(dòng)發(fā)放。血管緊張素也刺激醛固酮產(chǎn)生，后者導(dǎo)致鈉潴留；細(xì)胞內(nèi)鈉過(guò)多則增強(qiáng)了血管平滑肌對(duì)交感刺激的反應(yīng)性。

　　高血壓引起更多的高血壓病。當(dāng)高血壓由于某些易于確定的原因（例如，來(lái)自于嗜鉻細(xì)胞瘤釋放的兒茶酚胺，來(lái)自于腎動(dòng)脈狹窄的腎素和血管緊張素，來(lái)自于腎上腺皮質(zhì)腺瘤分泌的醛固酮）引起后不久，即有其他機(jī)制參與形成高血壓病。由于長(zhǎng)期高血壓引起小動(dòng)脈的平滑肌細(xì)胞發(fā)生肥大和增生，使管腔口徑變小，從而增加TPR.另外，在小動(dòng)脈壁增厚時(shí)，肥大的平滑肌細(xì)胞有輕微縮短就使已有狹窄的管腔半徑要比肌肉和管腔正常時(shí)更大程度地縮小。這一點(diǎn)可能就是為什么長(zhǎng)期高血壓，針對(duì)繼發(fā)原因進(jìn)行手術(shù)也不太可能使血壓恢復(fù)正常的原因。

　　血管擴(kuò)張物質(zhì)的缺乏而并不是血管收縮物質(zhì)的過(guò)剩（如血管緊張素，去甲腎上腺素）也可引起高血壓。有人正在開(kāi)始研究產(chǎn)生強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張物質(zhì)緩激肽的血管舒緩素系統(tǒng)。腎臟髓質(zhì)提取物中含有血管擴(kuò)張物質(zhì)，包括一種中性脂質(zhì)和一種前列腺素；因腎實(shí)質(zhì)疾病或作雙側(cè)腎切除術(shù)造成這些血管擴(kuò)張物質(zhì)缺乏時(shí)使血壓升高。對(duì)鈉和水平衡敏感的中度高血壓是無(wú)腎臟者的特征[腎功能缺乏性（renoprival）高血壓].

　　內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張劑（一氧化氮，前列環(huán)素）和最強(qiáng)烈的血管收縮劑，內(nèi)皮素。因此，內(nèi)皮細(xì)胞功能不全對(duì)血壓有很大影響。內(nèi)皮細(xì)胞在高血壓中的作用已作觀(guān)察。初步發(fā)現(xiàn)高血壓者有一氧化氮活性降低的證據(jù)。

　　繼發(fā)性高血壓　繼發(fā)性高血壓伴有腎實(shí)質(zhì)疾病（如慢性腎小球腎炎或腎盂腎炎，多囊腎疾病，腎結(jié)締組織疾病，尿路梗阻）或嗜鉻細(xì)胞瘤，庫(kù)欣綜合征，原發(fā)性醛固酮增多癥，甲狀腺功能亢進(jìn)，粘液性水腫，主動(dòng)脈縮窄或腎血管疾�。ㄒ�(jiàn)下文腎血管性高血壓）。也可因伴有過(guò)量飲酒，口服避孕藥，擬交感藥，皮質(zhì)類(lèi)固醇，可卡因或甘草引起。伴有慢性腎實(shí)質(zhì)疾病的高血壓來(lái)自于腎素依賴(lài)機(jī)制和容量依賴(lài)機(jī)制的相結(jié)合。在大多病例中，周?chē)�血不能證實(shí)有腎素活性增加，而細(xì)心關(guān)注液體平衡�？煽刂蒲獕�。

　　高血壓繼發(fā)原因的診斷及治療詳見(jiàn)本手冊(cè)其他章節(jié)。本討論的其余部分似乎完全著重于原發(fā)性高血壓。

　　病理學(xué)

　　原發(fā)性高血壓早期不發(fā)生病理學(xué)改變。最終，發(fā)展為全身的小動(dòng)脈硬化；尤其以腎臟為明顯（腎硬化）和以中層肥厚和透明樣變?yōu)槠涮卣�。腎硬化是原發(fā)性高血壓的標(biāo)志。左心室肥厚到最終逐漸發(fā)展為擴(kuò)張。在高血壓病人中，冠狀動(dòng)脈，腦動(dòng)脈，主動(dòng)脈，腎動(dòng)脈和周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化很常見(jiàn)并且很?chē)?yán)重，是因?yàn)楦哐獕杭铀傩纬芍鄻佑不�。�?duì)中風(fēng)而言，高血壓比動(dòng)脈硬化性心臟病更具有重要的危險(xiǎn)因素。高血壓病人的穿入動(dòng)脈（尤其在基底神經(jīng)節(jié)），常常發(fā)現(xiàn)極小的Char-cot-Bouchard動(dòng)脈瘤，可能是顱內(nèi)出血的來(lái)源。

　　血流動(dòng)力學(xué)

　　并非所有原發(fā)性高血壓的心排血量（CO）為正常以及TPR增加。在原發(fā)性高血壓早期不穩(wěn)定期間，由于CO水平增加而TPR卻反而正常，與CO水平不相稱(chēng)。一段時(shí)間后TPR增加而CO回復(fù)正常，此可能為自動(dòng)調(diào)節(jié)作用。舒張壓且固定的病人往往CO降低。大靜脈在原發(fā)性高血壓的病理生理學(xué)中作用很大程度上已被忽視，但疾病早期靜脈收縮使CO增加可能是起作用的。

　　盡管一些病人血漿容量擴(kuò)大，在血壓升高時(shí)血漿容量一般趨于減少。以血流動(dòng)力學(xué)，血漿容量和PRA的改變說(shuō)明原發(fā)性高血壓不是單一原因的疾病及疾病不同時(shí)期涉及的發(fā)病機(jī)制也不一樣。

　　當(dāng)舒張壓增高時(shí)腎血流量逐漸降低和小動(dòng)脈開(kāi)始硬化。GFR仍是正常直到疾病晚期以前，其結(jié)果濾過(guò)分?jǐn)?shù)是增加的。冠狀動(dòng)脈，腦動(dòng)脈和肌肉血流仍得以維持，除非在這些血管床中伴有嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化。

　　由嗜鉻細(xì)胞瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥，腎動(dòng)脈疾病和腎實(shí)質(zhì)疾病引起的高血壓在沒(méi)有心衰存在時(shí)CO正�；蛟龈�，而周?chē)�阻力往往是高的。由原發(fā)性醛固酮增多癥或腎實(shí)質(zhì)疾病引起的高血壓血漿容積趨向增加，而在嗜鉻細(xì)胞瘤中可低于正常。

　　收縮期高血壓（伴正常舒張壓）不是一個(gè)獨(dú)立的疾病。其往往由于CO或搏出量增加（如原發(fā)性高血壓的不穩(wěn)定期，甲狀腺功能亢進(jìn)，動(dòng)靜脈瘺，主動(dòng)脈瓣反流）；老年人伴正常或低的CO,則往往反映了主動(dòng)脈和其主要分支失去彈性（動(dòng)脈硬化性高血壓）。

　　癥狀和體征

　　原發(fā)性高血壓一般無(wú)癥狀，除非靶器官發(fā)生并發(fā)癥（如左心室衰竭，動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，伴或不伴腦卒中的腦血管功能不全，腎功能衰竭）。然而，由于嚴(yán)重高血壓產(chǎn)生的高血壓腦病的癥狀和腦水腫在下面討論。眩暈，面紅，頭痛，乏力，鼻衄和神經(jīng)過(guò)敏也并非是由無(wú)并發(fā)癥高血壓所引起。

　　第四心音和心電圖上出現(xiàn)增寬，切跡的異常P波是高血壓心臟病的最早期體征。超聲心動(dòng)圖左心室肥厚的證據(jù)見(jiàn)于后期。胸部X片多為正常直到高血壓心臟病晚期呈現(xiàn)擴(kuò)張。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤或漏血?jiǎng)用}瘤可以是高血壓的第一個(gè)體征并可見(jiàn)于未經(jīng)治療的高血壓。多尿，夜尿癥是腎臟濃縮功能減退，蛋白尿，微量血尿，管型尿和氮質(zhì)潴留是腎小動(dòng)脈硬化的晚期表現(xiàn)。

　　視網(wǎng)膜改變可包括視網(wǎng)膜出血，滲出，視乳頭水腫和血管意外。根據(jù)視網(wǎng)膜改變，Keith,Wagener和Barker將高血壓分成為具有重要預(yù)后應(yīng)用價(jià)值的組別：第1組-僅有視網(wǎng)膜小動(dòng)脈收縮；第2組-視網(wǎng)膜小動(dòng)脈收縮和硬化；第3組-除血管改變外還有出血和滲出；第4組（惡性高血壓）-視乳頭水腫。

　　診斷

　　原發(fā)性高血壓的診斷取決于反復(fù)測(cè)量收縮壓和/或舒張壓高于正常并排除繼發(fā)病因。

　　在病人診斷為高血壓前每3天至少應(yīng)測(cè)量?jī)纱窝獕骸��?duì)于低范圍的高血壓病人以及尤其是血壓顯著波動(dòng)的病人應(yīng)更多地測(cè)量血壓。嬰幼兒的血壓正常是較低的。病人休息＞5分鐘后偶然發(fā)生的較高水平血壓提示為血壓的不穩(wěn)定，可能是持續(xù)性高血壓的前奏。例如，辦公室或白大衣高血壓就是在醫(yī)生辦公室血壓呈持續(xù)升高而在家里或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)卻正常。

　　對(duì)高血壓病人最基本或最低限度應(yīng)進(jìn)行病史和體格檢查，以及CBC,尿液分析，血清分析（肌酸；鉀；鈉；葡萄糖；總膽固醇；高密度和低密度脂蛋白膽固醇），和心電圖檢查。較嚴(yán)重的高血壓和較年輕的病人應(yīng)作更大范圍的檢查。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，腎閃爍圖，胸片，嗜鉻細(xì)胞瘤篩選試驗(yàn)，腎素-鈉圖不屬常規(guī)檢測(cè)。周?chē)�血漿腎素活性對(duì)診斷或選擇藥物無(wú)幫助，但對(duì)于冠心病可能是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（但不對(duì)于腦卒中或總的心血管死亡率）。

　　嗜鉻細(xì)胞瘤分泌兒茶酚胺，它除了升高血壓外，往往會(huì)產(chǎn)生一些使醫(yī)生警惕為嗜鉻細(xì)胞瘤可能的癥狀（頭痛，心悸，心動(dòng)過(guò)速，多汗，震顫，面色蒼白的各種組合）。兒茶酚胺（如腎上腺素，去甲腎上腺素）最終在體內(nèi)代謝為共同產(chǎn)物，3甲氧基-4羥基苦杏仁酸，常稱(chēng)之為香草苦杏仁酸（VMA）。尿或血漿兒茶酚胺濃度的增加或尿甲氧基腎上腺素和VMA濃度增加用以證實(shí)診斷。

　　不是由于利尿藥引起的低鉀血癥應(yīng)考慮為原發(fā)性醛固酮增多癥。在高血壓過(guò)程中，早期出現(xiàn)蛋白尿，管型尿或伴與不伴氮質(zhì)潴留的微量血尿均有力提示為原發(fā)性腎臟疾病。當(dāng)高血壓病人年齡小于30歲，其股動(dòng)脈搏動(dòng)消失或呈明顯減弱和延遲時(shí)可作為推測(cè)主動(dòng)脈縮窄的證據(jù)。庫(kù)欣綜合征，結(jié)締組織病，妊娠中毒癥，急性卟啉病，甲狀腺功能亢進(jìn)，粘液性水腫，肢端肥大癥，某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和原發(fā)性醛固酮增多癥必須予以排除；這些疾病在手冊(cè)中另處討論。

　　預(yù)后

　　一個(gè)不治療的年輕高血壓病人，早年是處于殘疾或致命的左心室衰竭，急性心肌梗死，腦出血或梗塞或腎功能衰竭的很大危險(xiǎn)中。高血壓是腦卒中的最重要的易發(fā)危險(xiǎn)因素。對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易患的三個(gè)危險(xiǎn)因素（另為吸煙和高膽固醇血癥），高血壓是其中之一。血壓越高，視網(wǎng)膜改變?cè)絿?yán)重，預(yù)后越差。在視乳頭水腫為特征的第4組或惡性高血壓中＜5%以及以眼底改變的第3組病人中＜10%,如不治療而存活1年。有效的藥物控制高血壓將預(yù)防或阻止大多數(shù)的并發(fā)癥以及延長(zhǎng)單純收縮性高血壓或舒張性高血壓病人的壽命。在治療高血壓病人中最常見(jiàn)的死亡原因是冠狀動(dòng)脈疾病。收縮期血壓對(duì)預(yù)示致命和非致命的心血管事件比舒張期血壓更重要。在一項(xiàng)多危險(xiǎn)因素干涉試驗(yàn)篩選的男性隨訪(fǎng)中，總死亡率與收縮期血壓呈相關(guān)，與舒張期血壓不相關(guān)。

　　治療

　　原發(fā)性高血壓不能根治，但治療可改變其病程。據(jù)估計(jì)，在美國(guó)僅有24%的高血壓病人血壓控制在＜140/90mmHg,有30%不知道他們患有高血壓。

　　生活習(xí)慣改變　額外休息，延長(zhǎng)假期，中度減輕體重和限制鈉鹽攝入都不如抗高血壓藥物治療有效。無(wú)并發(fā)癥的高血壓病人只要他們的血壓被控制則不需要限制活動(dòng)。飲食控制能有助于控制糖尿病，肥胖和血脂異常。在1級(jí)高血壓，如將體重減至理想水平，限制鈉攝入每天＜2g以及酒精消耗每天＜30ml可不必使用藥物治療。應(yīng)鼓勵(lì)穩(wěn)健的運(yùn)動(dòng)。吸煙則應(yīng)明確地不鼓勵(lì)。

　　抗高血壓藥物治療　大多作者同意病人的收縮壓平均為140~159mmHg和/或舒張壓為90~94mmHg,如生活習(xí)慣改變后不能使血壓正常，應(yīng)接受抗高血壓藥物治療。對(duì)1級(jí)高血壓病人藥物治療的好處尚不明確。也無(wú)資料說(shuō)明抗高血壓治療對(duì)臨界高血壓的效果。當(dāng)出現(xiàn)靶器官損害或其他危險(xiǎn)因素時(shí)，或當(dāng)收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥100mmHg時(shí)，不必等待去改變生活習(xí)慣所產(chǎn)生的不明確結(jié)果而拖延藥物治療。心力衰竭，有癥狀的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，腦血管疾病和腎功能衰竭需要緊急和果斷的抗高血壓治療。

　　在老年人試驗(yàn)中表明抗高血壓治療明顯有益于收縮性高血壓。收縮壓≥160mmHg和舒張壓＜90mmHg的≥60歲病人中，氯噻酮（如必要加用阿替洛爾）降低腦卒中發(fā)生率（36%）和其他主要的心血管事件。在中老年和年邁二者中也均有好處。目標(biāo)是降低收縮壓至＜160mmHg以及對(duì)那些治療前收縮壓達(dá)160~179mmHg病人至少要降低20mmHg.

　　除了大于65歲的病人外，治療目標(biāo)應(yīng)使血壓降低＜135/80mmHg或接近這個(gè)能耐受的水平。回顧性研究表明如舒張壓降低至＜85mmHg而冠心病死亡率卻增加，尤其對(duì)原先已有動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床依據(jù)的病人（稱(chēng)為J曲線(xiàn)）。然而，其他一些研究未證實(shí)這一點(diǎn)，大多的報(bào)道即使觀(guān)察到舒張性血壓有J曲線(xiàn)，但未發(fā)現(xiàn)收縮性血壓有J曲線(xiàn)。一般認(rèn)為，讓病人在家里測(cè)量血壓是有利的，先決條件為病人或家庭成員曾受過(guò)系統(tǒng)指導(dǎo)從而進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)并需定期認(rèn)真校準(zhǔn)血壓計(jì)。

　　初期藥物治療應(yīng)選用利尿藥或β-阻滯劑，除非對(duì)這些藥物有禁忌而對(duì)其他種類(lèi)藥物有適應(yīng)證。如這些藥物無(wú)效果，改用其他合適類(lèi)型藥物作為最初治療的包括鈣阻滯劑，ACE抑制劑，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，α1 -腎上腺素能阻滯劑和α-β-阻滯劑。然而，在前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中，除尼群地平，一種二氫吡啶類(lèi)的鈣阻滯劑，沒(méi)有一種能降低心血管發(fā)病率和死亡率，而利尿藥或β-阻滯劑作為最初治療已表明對(duì)心血管和腦血管發(fā)病率和死亡率都有益處。單純收縮性高血壓的老年病人中尼群地平明顯地降低致命和非致命的腦卒中但不降低冠心病事件。

　　初期藥物的選擇應(yīng)參考病人年齡和種族以及考慮到某些藥物的禁忌證情況或存在合并的疾�。ㄈ缦�喘和β-阻滯劑）以及對(duì)某些藥物的特殊適應(yīng)證（如心絞痛和β-阻滯劑或鈣阻滯劑）。在退伍軍人管理局單一藥物治療男性高血壓試驗(yàn)中，黑人患者對(duì)鈣阻滯劑反應(yīng)最佳（地爾硫）。雙氫克尿塞在年齡大于60歲的白人或黑人男性中其效果優(yōu)于年輕病人。β-阻滯劑阿替洛爾在白人中效果優(yōu)于黑人，而與年齡無(wú)關(guān)。種族和年齡僅作參考，因?yàn)榇嬖谠S多的例外。

　　如初期藥物無(wú)效果或引起難以耐受的不良作用，應(yīng)以另一種作為替代（連續(xù)單一治療）。反之，如先前藥物僅呈部分有效但耐受良好，則增加劑量或加用第二種不同類(lèi)型的藥物。初期治療不推薦使用中樞作用的交感神經(jīng)抑制藥物，因?yàn)樗鼈冇休^大的不良作用。然而，它們是有效的，可以小劑量結(jié)合一大群其他藥物應(yīng)用。一種直接的血管擴(kuò)張劑（肼苯達(dá)嗪或長(zhǎng)壓定）可與利尿藥合用以預(yù)防液體潴留，與β-阻滯劑合用以防止反射性心動(dòng)過(guò)速。

　　除了嚴(yán)重的高血壓外一般在治療開(kāi)始采用單一藥物。無(wú)論如何，利尿藥和β-阻滯劑或ACE抑制劑能合用，雖每種藥物其成分均不到治療劑量而合在一起則有抗高血壓作用而且不良作用很小。在美國(guó)1或2級(jí)高血壓是合用二種藥物作為初期治療。對(duì)嚴(yán)重或持續(xù)性高血壓有必要合用三或四種藥物。

　　所有噻嗪類(lèi)衍生物和其同一種類(lèi)的藥物在等同劑量時(shí)有相同效果。美托拉宗（metolazoine），吲達(dá)帕胺和袢利尿藥呋塞米，布美他尼（bumetanide），依他尼酸（ethacrynicacid）和托拉塞米（torasemide）雖作用不比噻嗪類(lèi)強(qiáng)，但適合用于慢性腎功能衰竭病人。利尿藥的抗高血壓作用似乎是由于適度降低血漿容量和可能通過(guò)細(xì)胞內(nèi)鈉流向細(xì)胞外液使血管反應(yīng)性降低所致。

　　對(duì)于已使用洋地黃并還使用排鉀利尿藥的病人，有心臟病史，有異常心電圖，有異位心律或心律失常，或在應(yīng)用利尿藥時(shí)發(fā)生異位心律或心律失常的病人，建議補(bǔ)鉀或應(yīng)用保鉀利尿藥。遠(yuǎn)曲小管保鉀利尿藥（安替舒通，氨苯蝶啶，阿米洛利）不引起低鉀血癥，高尿酸血癥或高糖血癥，但在控制高血壓方面不如噻嗪類(lèi)那樣有效。為了治療或預(yù)防低鉀血癥并取代補(bǔ)鉀，在噻嗪類(lèi)治療中加用安替舒通25~100mg/d,氨苯蝶啶50~150mg/d或阿米洛利

　　利尿藥的不良反應(yīng)是性功能障礙，比其他初期治療藥物為多見(jiàn)。利尿藥的代謝不良作用（低鉀血癥，低鎂血癥，高尿酸血癥，高鈣血癥，高脂血癥）是與劑量相關(guān)，如處理適當(dāng)，一般不妨礙利尿藥應(yīng)用。安替舒通能引起乳房觸痛，男性選擇保鉀利尿藥宜用阿米洛利或氨苯蝶啶。

　　偶爾利尿藥在敏感病人中促發(fā)臨床Ⅱ型糖尿病或使原有的Ⅱ型糖尿病加重。大多糖尿病病人能耐受小劑量噻嗪類(lèi)利尿藥，盡管其能加重高胰島素血癥但在糖尿病控制方面極少或無(wú)影響。運(yùn)動(dòng)和減肥將有改善但不會(huì)消除這些不良作用。

　　噻嗪類(lèi)以及相關(guān)利尿藥能增加血清膽固醇（主要為低密度脂蛋白部分）和甘油三酯濃度，盡管有許多大于1年的長(zhǎng)期研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種不良作用。因此，濃度增加似乎僅見(jiàn)于敏感病人中，以治療四周內(nèi)明顯，經(jīng)低脂肪飲食可緩解。血清膽固醇或甘油三酯濃度升高對(duì)使用利尿藥治療高血壓不是主要的禁忌證，因?yàn)橹�質(zhì)的反應(yīng)可能在正常濃度病人中比高脂血癥病人中多見(jiàn)。

　　少數(shù)病例使用利尿藥產(chǎn)生高尿酸血癥導(dǎo)致臨床痛風(fēng)的解釋可能是遺傳傾向。高血壓檢測(cè)隨訪(fǎng)方案在3693個(gè)高危者中5年內(nèi)僅有15例痛風(fēng)。利尿藥產(chǎn)生高尿酸血癥而無(wú)痛風(fēng)時(shí)沒(méi)有抗尿酸治療的適應(yīng)證，也無(wú)繼續(xù)使用利尿藥的禁忌證。對(duì)于初期治療，利尿藥要比改用其他藥物便宜得多。

　　所有的β-阻滯劑在抗高血壓效果方面是相同的。如病人合并糖尿病，慢性閉塞性周?chē)鷦?dòng)脈疾病或慢性阻塞性肺部疾病（COPD），應(yīng)首選心臟選擇性β-阻滯劑（醋丁洛爾，阿替洛爾，倍他洛爾，比索洛爾，美托洛爾）。無(wú)論如何，心臟選擇性也只是相對(duì)的，當(dāng)β-阻滯劑劑量增大時(shí)選擇性減弱。以至在出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘或COPD伴明顯支氣管痙攣癥狀時(shí)心臟選擇性β-阻滯劑是禁忌的。在沒(méi)有這些適應(yīng)證下使用心臟選擇性β-阻滯劑并不比非選擇性β-阻滯劑優(yōu)越。

　　內(nèi)源性擬交感活性的β-阻滯劑（ISA-如醋丁洛爾，卡替洛爾，噴布洛爾，吲哚洛爾）對(duì)血清脂質(zhì)無(wú)不良影響；與非ISAβ-阻滯劑對(duì)比也很少引起嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩。然而，無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩，即使每分鐘心率在40次，也往往是無(wú)害的。

　　無(wú)ISA和無(wú)α阻滯性質(zhì)的β-阻滯劑對(duì)已有心肌梗死病人存在心臟保護(hù)作用；因此這些藥物對(duì)這樣的高血壓病人有適應(yīng)證。

　　β-阻滯劑的不良反應(yīng)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）不良作用的高發(fā)生率（睡眠紊亂，乏力，嗜睡）和禁忌證（大于Ⅰ度的心臟傳導(dǎo)阻滯，哮喘，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心力衰竭）。與利尿藥相似，β-阻滯劑能引起男性性功能障礙和代謝性的不良作用，包括糖耐量減退，高密度脂蛋白膽固醇抑制，血清總膽固醇和甘油三酯濃度增高。

　　相同于ISAβ-阻滯劑，α-β-阻滯劑拉貝洛爾與非ISAβ-阻滯劑一樣不減低靜息時(shí)脈率，并且對(duì)血清脂質(zhì)似乎也無(wú)不良作用。

　　鈣阻滯劑是強(qiáng)烈的周?chē)�血管擴(kuò)張劑，它通過(guò)減少TPR降低血壓。二苯烷基胺衍生物維拉帕米和苯并噻二嗪衍生物地爾硫降低心率，減慢房室傳導(dǎo)，對(duì)心肌收縮有負(fù)性肌力作用，相似于β-阻滯劑。其結(jié)果，它們不應(yīng)用于大于Ⅰ度的心臟傳導(dǎo)阻滯或左心室衰竭�？偠�言之，β-阻滯劑和維拉帕米或地爾硫不宜用于左室功能不全病人。

　　雙氫吡啶類(lèi)衍生物（氨氯地平，非洛地平，伊拉地平，尼卡地平，硝苯地平，尼索地平）比非雙氫吡啶類(lèi)的負(fù)性肌力作用要少，但有時(shí)可引起反射性心動(dòng)過(guò)速。這些藥物比非雙氫吡啶具有更強(qiáng)的周?chē)�血管擴(kuò)張作用，因此將更為有效。但是，在長(zhǎng)期抗高血壓治療中，它們似乎并不比非雙氫吡啶類(lèi)鈣阻滯劑更有效。

　　短效的硝苯地平曾進(jìn)行了非隨機(jī)病例對(duì)照和追隨研究，其比其他類(lèi)型藥物增加了心肌梗死發(fā)病率，為此不應(yīng)用于治療高血壓（對(duì)其無(wú)適應(yīng)證的）。短效的地爾硫用于治療高血壓也無(wú)適應(yīng)證。應(yīng)選用長(zhǎng)效鈣阻滯劑。

　　對(duì)伴有心絞痛同時(shí)又有支氣管痙攣疾病或雷諾病的高血壓病人則優(yōu)先應(yīng)用鈣阻滯劑而不是β-阻滯劑。

　　鈣阻滯劑無(wú)代謝不良作用，但它們比ACE抑制劑費(fèi)用要大。

　　ACE抑制劑通過(guò)干擾由血管緊張素Ⅰ形成血管緊張素Ⅱ以及抑制緩激肽的降解得以擴(kuò)張血管降低血壓，從而降低周?chē)�血管阻力并且不促發(fā)反射性心動(dòng)過(guò)速。在許多高血壓病人中它們能夠降低血壓而并不取決于血漿腎素活性。

　　ACE抑制劑治療高血壓的優(yōu)點(diǎn)之一是不良作用低。刺激性干咳是最常見(jiàn)的不良作用。ACE抑制劑對(duì)血清脂質(zhì)，血漿葡萄糖或尿酸無(wú)不良作用。它們有增加血清鉀傾向，尤其在慢性腎功能衰竭病人或服用保鉀利尿藥，補(bǔ)鉀或NSAID.這些藥物在男性中極少會(huì)引起性功能障礙。血管性水腫是ACE抑制劑的少見(jiàn)不良作用，但如影響口咽區(qū)域?qū)⒂猩�命危險(xiǎn)。

　　ACE抑制劑減少糖尿病腎病病人的蛋白尿和通過(guò)選擇性擴(kuò)張出球（腎小球后）小動(dòng)脈減慢腎小球硬化，由此降低小球毛細(xì)血管壓而不影響血流。它們?cè)谟捎?a title=Ⅰ型糖尿病 href=http://m.358cha.cn/glycuresis/one_diabetes/ >Ⅰ型糖尿病引起的腎病病人中減緩腎功能的降低。如ACE抑制劑用于慢性腎臟病病人，尤其當(dāng)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時(shí)，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血清肌酐和鉀水平。ACE抑制劑在有嚴(yán)重兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或單腎腎動(dòng)脈狹窄病人中可引起急性腎功能衰竭，推測(cè)是在這種情況下，通過(guò)血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的入球小動(dòng)脈收縮從而維持GFR,而使用ACE抑制劑則消除。鑒于同樣原因，它們?cè)诘腿萘亢蛧?yán)重心力衰竭病人中引起急性腎功能衰竭。不過(guò)，ACE抑制劑對(duì)左心室功能不全和射血分?jǐn)?shù)＜40%病人能減少死亡率和再入院率。

　　利尿劑持續(xù)增強(qiáng)ACE抑制劑的抗高血壓作用，如同它們對(duì)其他類(lèi)型的抗高血壓藥物一樣。

　　用ACE抑制劑治療的一個(gè)不足之處是費(fèi)用高。

　　血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑阻斷了血管緊張素Ⅱ受體，從而干擾了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，可能比ACE抑制劑更完全。它們不阻斷緩激肽的降解，也許能解釋為什么它們不引起刺激性干咳。由于一定程度上緩激肽參與了ACE抑制劑的降血壓作用，因此血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑降低血壓的效果稍差。然而，在一定程度上ACE抑制劑不阻斷組織的ACE,而血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑可更有效地降低血壓。研究表明作為抗高血壓藥物它們有相同作用。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑似乎無(wú)明顯不良作用，涉及到的血管性水腫也少于ACE抑制劑，但這種不良作用在二者中均十分少見(jiàn)。推測(cè)，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑具有類(lèi)似于ACE抑制劑應(yīng)用于左心室衰竭和Ⅰ型糖尿病腎病的益處，但尚未有權(quán)威性的對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道。在非腎性高血壓，低容量血癥和嚴(yán)重心力衰竭病人中ACE抑制劑的使用警告也適用于血管緊張素Ⅱ受體抑制劑。

　　腎上腺素能抑制劑包括α2 激活劑，具有中樞作用，比其他藥物更容易發(fā)生頭昏，嗜睡，有時(shí)會(huì)憂(yōu)郁。甲基多巴，可樂(lè)定，胍那芐，胍法辛通過(guò)刺激在腦干突觸前α2 -腎上腺素能受體減少交感神經(jīng)活性�？蓸�(lè)定宜于以2.5~5mg或7.5mg貼膜每周一次經(jīng)皮膚給藥，其每天分別釋放0.1,0.2或0.3mg.這種獨(dú)特的劑量形式似乎與口服途徑同樣有效而且不良作用甚少。然而，約20%的病人在使用部位發(fā)生皮膚反應(yīng)，以至于停止應(yīng)用這種方式。

　　哌唑嗪，特拉唑嗪和多沙唑嗪是周?chē)�突觸后α1 -腎上腺素阻滯劑，其作用于靜脈和小動(dòng)脈。它們都能緩解前列腺良性增生的癥狀以及是具有輕度降低血清膽固醇，尤其是低密度脂蛋白組分的唯一一組抗高血壓藥物。

　　胍乙啶和胍那決爾在神經(jīng)效應(yīng)連接處阻斷交感傳遞，相同于利血平，減少去甲腎上腺素的組織貯存。胍乙啶作用強(qiáng)烈但難以滴定，以至于被先進(jìn)新藥大量替代而停用。胍那決爾是一種比胍乙啶要短效的藥并且很少有不良作用。利血平減少血清素和腦的去甲腎上腺素，也減少周?chē)�交感神�?jīng)末梢的去甲腎上腺素。除α 1 -受體阻滯劑外，這些腎上腺素能阻滯劑由于能引起不明顯的液體潴留，造成假耐受，比前面介紹的一線(xiàn)藥物有更多的不良作用，所以不推薦常規(guī)用于初期治療。然而，α2 -激活劑和利血平是良好的二線(xiàn)藥物，尤其當(dāng)使用利尿藥時(shí)。

　　直接血管擴(kuò)張劑（不取決于自主神經(jīng)系統(tǒng)）的機(jī)制不同于鈣阻滯劑和ACE抑制劑。米諾地爾比肼苯達(dá)嗪更強(qiáng)烈，不良作用較多，包括鈉和水潴留及多毛癥，后者婦女難接受，可保留用于嚴(yán)重，持續(xù)性高血壓治療。肼苯達(dá)嗪由于其抗高血壓作用大于其他血管擴(kuò)張劑故長(zhǎng)期作為第三線(xiàn)主要藥物。如劑量＜300mg/d則罕見(jiàn)狼瘡綜合征。

　　血管擴(kuò)張性的前列腺素和增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮產(chǎn)生的化合物，降低內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素，或阻斷內(nèi)皮素受體在治療高血壓方面提供新的可能。

　　高血壓急診的藥物治療　高血壓危象可分為需要立即降低血壓的真正高血壓急診（如高血壓腦病，急性左心室衰竭伴肺水腫，子癇，急性主動(dòng)脈剝離，嚴(yán)重高血壓伴有不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死），往往以非腸道給藥，另一種是醫(yī)生比病人更為關(guān)注的急性高血壓。急性高血壓往往是治療過(guò)度的。

　　非腸道給藥迅速降低血壓的適應(yīng)證為高血壓腦病，急性左心室衰竭和其他真正急診。靜脈輸入二氮嗪，硝普鈉，硝酸甘油，尼卡地平或拉貝洛爾�？蛇_(dá)到目的。由于二氮嗪是一種非利尿噻嗪類(lèi)衍生物可引起液體潴留，故常同時(shí)靜脈給予呋塞米40mg或80mg.二氮嗪給藥經(jīng)靜脈推注50~100mg（1~15mg/kg,≤100mg/劑量），每5~10分鐘一次直至血壓達(dá)到理想水平。不良作用包括惡心，嘔吐，高糖血癥，高尿酸血癥，心動(dòng)過(guò)速，低血壓僅偶見(jiàn)（一般無(wú)休克）。

　　硝普鈉0.25~10μg/（kg.min）（最大劑量≤10min,以防氰化物中毒危險(xiǎn)）經(jīng)靜脈持續(xù)輸入以5%D/W在高血壓危象中能迅速降低血壓，但其快速作用和效能都需在ICU中持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)。與二氮嗪不同，它產(chǎn)生靜脈擴(kuò)張和小動(dòng)脈擴(kuò)張，因此降低了前負(fù)荷和后負(fù)荷，故尤其適應(yīng)治療伴心衰的高血壓患者。如血壓降低太快不良作用包括惡心，嘔吐，激動(dòng)，肌肉顫搐和皮膚雞皮疙瘩（鵝皮），長(zhǎng)期用藥可引起硫氰化物中毒造成急性精神病，尤其在腎功能衰竭病人中。如血清硫氰化物濃度＞12mg/dl（206μmol/dl）應(yīng)停用此藥。

　　硝酸甘油同硝普鈉相似，放松阻力血管和大容量靜脈。與硝普鈉比較，其靜脈作用大于小動(dòng)脈。靜脈輸入硝酸甘油已用于治療冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)中及術(shù)后的高血壓，心衰，急性心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛和急性肺水腫。血流動(dòng)力學(xué)研究表明，在處理高血壓伴嚴(yán)重冠心病時(shí)靜脈應(yīng)用硝酸甘油優(yōu)于硝普鈉，因?yàn)槠湓黾庸跔顒?dòng)脈血流，而硝普鈉對(duì)缺血區(qū)域有降低血流趨向，可能由于是偷竊機(jī)制。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為頭痛，見(jiàn)于約2%的病人；也有報(bào)道心動(dòng)過(guò)速，惡心，嘔吐，憂(yōu)郁，不安，肌肉顫搐和心悸。

　　拉貝洛爾每10分鐘靜脈注射20~40mg或作為輸液，其治療高血壓危象效果相同于硝普鈉，二氮嗪或硝酸甘油。應(yīng)用此方法未見(jiàn)有嚴(yán)重的低血壓事件發(fā)生，不良作用也很小。由于其β-阻滯活性，拉貝洛爾可能不適合用于有急性左心室衰竭或哮喘病人的高血壓急診中。

　　盡管口服短效的硝苯地平往往快速降低血壓，但其有伴發(fā)急性心血管和腦血管事件（有時(shí)會(huì)致命），為此不推薦用于治療高血壓急診或急性高血壓。用于治療一般高血壓也無(wú)適應(yīng)證。

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