體格檢查開始于采集病史時(shí),通過觀察病人的行為,情緒,同時(shí)注重于某些癥狀.為發(fā)現(xiàn)心臟病的周圍及全身影響和影響心臟的心外疾病依據(jù),有必要時(shí),對(duì)所有系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查.

生命體征

　應(yīng)在兩側(cè)手臂上檢測(cè)血壓和脈搏,在先天性心臟病或周圍血管疾病時(shí)還需檢測(cè)兩側(cè)腿部.血壓袖帶寬度須大于肢體直徑的20%.當(dāng)水銀柱下落時(shí)第一音是收縮壓,而聲音消失時(shí)為舒張壓(第五相Korotkoff音).左右手臂間壓力相差15mmHg屬正常,腿部壓一般高于手臂壓20mmHg.如疑有體位性低血壓,則需測(cè)量病人臥位,坐位,站位的血壓及心率.如發(fā)現(xiàn)有高血壓,則應(yīng)進(jìn)行全面檢查以排除主動(dòng)脈縮窄(下肢脈搏微弱或消失,橈-股脈搏延遲,腿部血壓低于手臂血壓,有時(shí)易見肩胛骨周圍動(dòng)脈血管壁的異常搏動(dòng)；收縮期雜音可傳導(dǎo)至心前區(qū)上方和后方均提示為此癥).在甲狀腺功能亢進(jìn)癥和高代謝狀態(tài)時(shí),脈搏呈快而強(qiáng)；在粘液性水腫時(shí)呈慢而弱.

　　呼吸頻率反映出心臟失代償或原發(fā)性肺部疾患.憂慮病人呈增快,而臨終病人則減慢.淺而快速的呼吸可提示胸膜疼痛.

　　體溫升高可能提示為急性風(fēng)濕熱或心臟感染,如心內(nèi)膜炎.這在心肌梗死后很多見,無需立即查找其他原因,除非發(fā)熱持續(xù)大于72小時(shí).

脈搏

　　應(yīng)檢查上肢與下肢末端的主要周圍脈搏,以發(fā)現(xiàn)先天性或獲得性動(dòng)脈疾病和由于心臟引起系統(tǒng)性栓塞的依據(jù).當(dāng)捫及周圍脈搏時(shí),需注意其對(duì)稱性和相關(guān)動(dòng)脈壁的彈性.伴動(dòng)脈血快速流動(dòng)的疾病(如動(dòng)靜脈交通,主動(dòng)脈反流),其脈搏快速上抬后即陷落.如發(fā)現(xiàn)脈搏不對(duì)稱時(shí),周圍血管上方的聽診可聞及由于狹窄引起的湍流所產(chǎn)生的雜音.

　　兩側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)的望,觸,聽診�？色@得比周圍脈搏檢查更多的有關(guān)于心臟的信息

　　老年人,尤其當(dāng)出現(xiàn)高血壓時(shí),頸動(dòng)脈搏動(dòng)必須謹(jǐn)慎地解釋.動(dòng)脈硬化引起血管僵硬,隨血管壁的老化,漸漸失去了其特征性表現(xiàn).在許多病例中,頸動(dòng)脈檢查有困難或不能解釋.同樣,在年幼兒童中,即便有嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄但其頸動(dòng)脈搏動(dòng)仍可正常.

　　頸動(dòng)脈上方的聽診,需區(qū)別心臟雜音和動(dòng)脈雜音.心臟雜音是由心臟或大血管傳導(dǎo)來,一般在前區(qū)上方較響,向頸部減弱.動(dòng)脈雜音屬高音調(diào),僅在動(dòng)脈上聞及且較為表淺.動(dòng)脈雜音也需與靜脈嗡嗡聲區(qū)別.與動(dòng)脈雜音不同,靜脈嗡嗡聲通常呈持續(xù)性,病人在坐位或立位時(shí)聽得最清楚,壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈時(shí),則使雜音消失.

　　可觀察到周圍靜脈異常,例如靜脈曲張,動(dòng)靜脈畸形(AVM)和分流,基礎(chǔ)的炎癥表現(xiàn)和血栓性靜脈炎引起的觸痛.在疑有動(dòng)靜脈畸形或分流上方處聽診呈連續(xù)性雜音,常捫及震顫,這是因?yàn)椴徽撌鞘湛s和舒張時(shí)靜脈的阻力始終低于動(dòng)脈.

頸靜脈

　　仔細(xì)檢查頸靜脈十分重要.頸外靜脈只提供靜脈波高度的一般資料,而頸內(nèi)靜脈卻用于分析靜脈壓和靜脈波形,因?yàn)樗�乃是到右心房的開放性靜脈管道(除上腔靜脈阻塞病例外).

　　檢查頸靜脈常使病人傾斜45°位,正常人其靜脈柱恰好位于鎖骨下.當(dāng)用手使勁壓迫腹部時(shí),靜脈柱明顯高于鎖骨(肝頸回流),當(dāng)維持腹部壓力時(shí),正常人在幾秒鐘內(nèi)靜脈柱將降至鎖骨下,這是因?yàn)轫槕?yīng)性的右心室經(jīng)Frank-Starling機(jī)制增加了心搏量.在上腔靜脈阻塞,縮窄性心包炎,限制型心肌病或嚴(yán)重心力衰竭,頸靜脈壓可明顯升高甚至不可能找到靜脈柱的頂端.在這些情況下,應(yīng)讓病人坐著或站起來檢查.

　　當(dāng)腹部受壓產(chǎn)生相關(guān)的靜脈波高度上的改變提示了有關(guān)心臟右側(cè)的相當(dāng)信息.當(dāng)維持腹部加壓時(shí),靜脈柱升高并維持此高度見于右心室擴(kuò)張,順應(yīng)性下降；縮窄性心包炎或心包填塞；和三尖瓣狹窄或右心房腫瘤產(chǎn)生右心室充盈受阻.

　　在產(chǎn)生肝頸回流異常的相同情況下應(yīng)尋找Kussmaul征,吸氣時(shí)頸部靜脈柱的升高而不是下降.在正常吸氣時(shí),胸腔內(nèi)壓力降低則抽吸周圍血液至腔靜脈.順應(yīng)性良好的右心室則通過Frank-Starling機(jī)制來接納和排出這些血液.Kuss-maul征在氣道阻塞性疾病中也可出現(xiàn).

　　最后,可分析靜脈波的特征和幅度.正常人頸靜脈波,肺動(dòng)脈高壓時(shí)a波和v波均增大.巨大的a波(大炮波)見于房室分離時(shí).心房顫動(dòng)時(shí)a波消失而右心室順應(yīng)性不良狀態(tài)時(shí),a波則明顯(如肺動(dòng)脈高壓,肺動(dòng)脈瓣狹窄).三尖瓣反流時(shí)V波變?yōu)楹茱@著.三尖瓣反流也常產(chǎn)生明顯的肝腫大,由于右心室收縮時(shí)反流的V波腫脹了肝臟以至于容易觸及肝臟的收縮期搏動(dòng).伴有明顯靜脈高壓有時(shí)導(dǎo)致心源性肝硬化和腹水.在心臟填塞時(shí),x呈陡直下降.右心室順應(yīng)性呈不良狀態(tài)時(shí),心室收縮后的Y也呈陡峭樣下降,是因?yàn)樯�高的靜脈柱的血液經(jīng)三尖瓣開放沖入右心室,僅僅當(dāng)僵硬的右心室壁(限制型心肌病)或心包疾病(縮窄性心包炎)阻止血液流入時(shí),才急劇停止工作.

奇脈

　　如病史和體格檢查提示為縮窄性心包炎,心臟填塞或限制型心肌病時(shí),應(yīng)尋找奇脈.正常人,在正常吸氣時(shí)收縮期動(dòng)脈血壓最多降低10mmHg.當(dāng)在正常的右心室順應(yīng)性受限制的疾病中(如心包填塞),由于右心室壓力的升高結(jié)果使室間隔凸向右心室,吸氣時(shí)收縮壓的降低則大于正常人.同樣,由于胸腔內(nèi)負(fù)壓與右心室經(jīng)Frank-Starling機(jī)制增加的心搏量不相匹配,肺靜脈壓比通常下降更多.這些因素使左心室充盈量在吸氣時(shí)比正常人更低,并使動(dòng)脈收縮壓降低＞10mmHg.奇脈在限制型心肌病或縮窄性心包炎時(shí)較少見,盡管他不屬填塞的特殊病征但其具有一定的特殊性.奇脈也可見于氣道阻塞性疾病,在考慮心臟因素前應(yīng)予排除.

胸部的望診和觸診

　　嚴(yán)重的右心室肥厚(RVH)引起心前區(qū)中央的隆起能夠見到且在胸骨下方和胸骨左側(cè)前胸壁處可捫及抬舉感.偶在先天性疾病引起嚴(yán)重右心室肥厚時(shí),心前區(qū)呈不對(duì)稱,胸骨左側(cè)呈膨出畸形.

　　左心室肥厚(LVH)在心尖區(qū)產(chǎn)生一種持續(xù)性沖擊感,那容易與RVH的心前區(qū)隆起相區(qū)別.在心前區(qū)觸診時(shí)有時(shí)可觸及室壁瘤運(yùn)動(dòng)障礙病人的異常局灶性收縮性搏動(dòng).由于左心房擴(kuò)張引起嚴(yán)重的二尖瓣反流的病人異常的彌漫性收縮期搏動(dòng)抬舉了心前區(qū),伴心臟向前移位.心尖搏動(dòng)擴(kuò)散和向左下移位則可見于左心室擴(kuò)張和肥厚病例,如二尖瓣反流.

　　漏斗胸或雞胸,胸部前后徑狹小,胸部脊柱異常強(qiáng)直,均提示有瓣膜或腱索粘液樣變性的可能性,尤其是二尖瓣.

　　目前罕見由梅素引起的主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤產(chǎn)生的胸部上方局限性膨出.胸部畸形趨向較常見于伴有先天

　　在肺動(dòng)脈高壓時(shí),胸骨左緣第2肋間隙可觸及一種尖銳的沖動(dòng)是肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉.狹窄的二尖瓣關(guān)閉也可在心尖區(qū)收縮初期產(chǎn)生一個(gè)相同的沖動(dòng)；在收縮末期有時(shí)可觸及狹窄瓣膜的開放感覺.

胸部叩診和聽診

　　盡管胸部X線的應(yīng)用優(yōu)于許多醫(yī)生的技術(shù),但胸部仔細(xì)的叩診和聽診幾乎基本上都能區(qū)分胸膜積液(語顫降低)和肺實(shí)變(震顫增強(qiáng)).進(jìn)而,水泡音和干啰音分別意味著肺充血或支氣管痙攣,提示為伴肺靜脈高壓的心力衰竭或原發(fā)性基礎(chǔ)的肺部疾病.胸膜摩擦音提示肺梗死或伴胸膜炎的肺炎.

心臟聽診

　　心臟聽診需具有良好的聽力和敏銳的鑒別音調(diào)和時(shí)相的能力.許多優(yōu)秀醫(yī)生缺少敏銳聽覺,或因缺少實(shí)踐使他們?nèi)狈Ρ鎰e音調(diào)的能力.此外,已有許多聽診器盡管設(shè)計(jì)全面,但卻未將聽覺物理作考慮.

　　聽診時(shí),心音應(yīng)分別區(qū)分.舒張音包括舒張期雜音,心室肌肉音和二尖瓣音.收縮音包括收縮期雜音和瓣膜外聲音.

　　在復(fù)雜病例中,心音之間的區(qū)分需注意心動(dòng)周期的每一時(shí)相和每一個(gè)音的先后.一旦分辨出心音后要估計(jì)它們的強(qiáng)度,音調(diào),持續(xù)時(shí)間,時(shí)相和間隔以作出最后的聽診分析,后者常提供準(zhǔn)確診斷.低音調(diào)聲音最好使用鐘式聽診器,高音調(diào)聲音最好用膈膜式.使用鐘式聽診器時(shí)應(yīng)當(dāng)小心輕按,壓力過大使其下面的皮膚緊張成一個(gè)膈膜造成很低音調(diào)的聲音丟失.

　　在每一次檢查病人的心血管系統(tǒng)后應(yīng)將心前區(qū)的主要聽診和觸診結(jié)果常規(guī)地畫在病人的圖上.這種示意圖可用兩次體檢的對(duì)比以及提供一個(gè)定性和定量的檢查結(jié)果表.

心音

　　收縮音　第一心音(S1 )主要是由于二尖瓣關(guān)閉,但也包括了三尖瓣關(guān)閉成分.正常情況下常呈分裂并有一高音調(diào).在二尖瓣狹窄中S1 是響亮的.二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)由于瓣葉硬化和僵直使S1 減輕或消失,但如由于二尖瓣裝置的粘液樣變性或心室心肌異常(如乳頭肌功能不全,心室擴(kuò)張),S1 則�？汕逦�聞及.

　　第二心音(S2 )正常情況下是由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉或肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉所致.正常時(shí)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉早于肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉,除非前者延遲或后者提前.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲見于左束支傳導(dǎo)阻滯或主動(dòng)脈瓣狹窄,而肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前則見于某些預(yù)激現(xiàn)象.肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲見于經(jīng)右心室的血流量增加時(shí)(如最多見的為繼發(fā)孔型的房間隔缺損)或完全性的右束支傳導(dǎo)阻滯.這種增加的血流也消除了肺動(dòng)脈瓣的正常延遲,由于在吸氣時(shí)右心室容量增加而左心室容量則是降低的(S2 固定分裂)；左向右分流伴有正常右心室血流量者不伴有固定的分裂.主動(dòng)脈瓣反流,嚴(yán)重的狹窄或閉鎖(永存動(dòng)脈干只有一個(gè)共同的瓣膜)時(shí),可出現(xiàn)單一的S2 .

　　喀喇音只發(fā)生于收縮期,以其較高音調(diào)和較短的持續(xù)時(shí)間與S1或S2 區(qū)分或通過它們受血流動(dòng)力學(xué)控制結(jié)果在收縮期的變動(dòng)性可以區(qū)分.喀喇音可呈單一或多樣的.

　　發(fā)生于先天性主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈瓣狹窄的喀喇音.它們被認(rèn)為來自心室壁張力的異常.在這些疾病中喀喇音發(fā)生于收縮早期,很接近于S1 ,與S1 的關(guān)系不因血流動(dòng)力學(xué)改變而發(fā)生變化.收縮早期固定的喀喇音也可發(fā)生于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓.發(fā)生在二尖瓣或三尖瓣脫垂的喀喇音認(rèn)為是由于瓣葉或過多過長腱索的張力異常所致.

　　由于瓣膜粘液樣變性引起的喀喇音可發(fā)生于收縮期的任何時(shí)間,但在人為降低心室容量時(shí)(如站立,Valsalva動(dòng)作)則移向S1 .而心室充盈量增加時(shí),如仰臥位,喀喇音則移向S2 ,尤其見于二尖瓣脫垂者.原因不明的是,在兩次檢查中喀喇音的特征性可相差甚大,它們可來去不定.

　　舒張音　與收縮音不同,舒張音是低音調(diào)的,在強(qiáng)度上較柔和,持續(xù)時(shí)間較長.這種聲音在成年人中總是不正常的.

　　第三心音(S3 ),或心包叩擊音,發(fā)生于舒張?jiān)缙?當(dāng)在心室擴(kuò)張和順應(yīng)性不良時(shí).在心室充盈被動(dòng)性舒張時(shí)發(fā)生則表明有嚴(yán)重的心室功能不全,除非在兒童中可屬正常.右心室S3 在吸氣時(shí)(由于右心室充盈容量增加)和病人臥位時(shí)聽得最清楚.左心室S3 則在呼氣時(shí)(由于心臟和胸壁間相對(duì)靠近)及同時(shí)為左側(cè)臥位聽得最清楚.

　　第四心音(S4 )接近于舒張末期,由于心房收縮引起心室舒張充盈增加所產(chǎn)生的.與S3 相同,它是低音調(diào),僅用鐘式聽診器聽到或聽得更清楚.右心室S4 隨吸氣而增強(qiáng),而左心室S4 則降低.S4 表明為較輕的心室功能不全,比S3 多 見.心房顫動(dòng)時(shí)消失,而急性心肌缺血或心肌梗死早期幾乎都有.S3 伴有或不伴有S4 ,往往是明顯的左室收縮功能不全,而不伴有S3 的S4 則是左心室舒張功能不全.

　　奔馬律發(fā)生于當(dāng)出現(xiàn)S3 和S4 的病人伴有心動(dòng)過速時(shí)；舒張期如很短可使兩個(gè)心音融合.當(dāng)病人左側(cè)臥位時(shí)可在心尖部觸及到響亮的S3 和S4 .

　　舒張期叩擊音和S3 發(fā)生于舒張?jiān)缙诘南嗤�位�?但不伴有S4 ,為一種較鈍的重?fù)粢?表明心室充盈因心包縮窄,無順應(yīng)性而突然停止.

　　其他舒張音僅為二尖瓣狹窄或罕見的三尖瓣狹窄的開瓣音.二尖瓣開瓣音其音調(diào)很高,聲音短促,宜用膈膜式聽診器聽之最佳.它約接近于S2 的肺動(dòng)脈瓣成份,其直接與二尖瓣狹窄的嚴(yán)重程度成比例(即：左心房壓力越高,開瓣音越接近S2 ).聲音強(qiáng)度與瓣葉的順應(yīng)性有關(guān),瓣葉仍有彈性,逐漸柔軟時(shí),其音響亮,瓣葉硬化,纖維化直至瓣葉發(fā)生鈣化時(shí)其音則最終消失.二尖瓣開瓣音雖然有時(shí)在心尖區(qū)聽到,但常在或僅在胸骨左緣下方聽得最清楚.

雜音

　　心臟雜音可為收縮期,舒張期或連續(xù)性.需分析雜音的音調(diào),強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間以及間期.高音調(diào)雜音用膈膜式聽診器聽得最佳(有時(shí)只能),低音調(diào)雜音宜用鐘式聽診器聽得最佳(有時(shí)只能).雜音是按照其強(qiáng)度分級(jí).

　　收縮期雜音　收縮期雜音分為噴射性雜音(由于湍流經(jīng)過狹窄或不規(guī)則的瓣膜或流出道)和反流性或分流性雜音(在全收縮期血流進(jìn)入較低阻力的腔室).

　　噴射性雜音　往往血流受阻越大聲音越響時(shí)間越長.相反,高流速,低容量反流其全收縮期雜音傾向于更響而高容量的反流或分流雜音較柔和.噴射性雜音有遞增-遞減特征.遞增部分延伸至遞減時(shí)相則有較大的狹窄和湍流.

　　主動(dòng)脈瓣狹窄的噴射性雜音常在胸骨右緣第2肋間聽得最清楚.其聲音向右側(cè)鎖骨和頸部?jī)蓚?cè)傳導(dǎo)并可伴有收縮期震顫.老年人主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音有時(shí)僅在心尖部和頸部聽到,而在主動(dòng)脈瓣區(qū)反而聽不到或很輕微(其雜音分布的機(jī)制尚不清楚).

　　梗阻性肥厚型心肌病的噴射性雜音常以胸骨左緣中下區(qū)聽診最佳,雜音隨Valsalva動(dòng)作和立位時(shí)增強(qiáng).這是因?yàn)榻档土俗笮氖页溆�量因而二尖瓣前葉前移更明顯而貼近肥厚的間隔.與主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音不同,此雜音往往不向頸部傳導(dǎo).肺動(dòng)脈瓣狹窄的噴射性雜音在胸骨左緣第2肋間隙聽得最清楚,其雜音不像主動(dòng)脈雜音會(huì)廣泛傳導(dǎo).

　　收縮期噴射性雜音也可發(fā)生在無血流動(dòng)力學(xué)明顯的流出道梗阻者.正常嬰兒和未成年人常有輕度的湍流,以致產(chǎn)生柔和的噴射性雜音.老年人因瓣膜和血管硬化常有噴射性雜音.老年人伴有響亮的噴射性雜音,僵硬的頸動(dòng)脈和高血壓(產(chǎn)生左心室肥厚),可使用無創(chuàng)傷性技術(shù)如多普勒超聲心動(dòng)圖以排除主動(dòng)脈瓣鈣化性狹窄.同樣,在嬰兒中的主動(dòng)脈瓣狹窄的典型體征可不出現(xiàn)而只有收縮期雜音.特別強(qiáng)調(diào),多普勒超聲心動(dòng)圖在鑒別重度和輕度流出道梗阻是非常有價(jià)值的.

　　妊娠時(shí),許多婦女在胸骨左或右緣第2肋間隙有柔和的噴射性雜音,是因?yàn)檠�容量和心排血量的生理性增加時(shí)而在通過正常結(jié)構(gòu)時(shí)產(chǎn)生的流速加快所致.如妊娠伴有重度貧血?jiǎng)t雜音更加增強(qiáng).

　　二尖瓣反流在病人左側(cè)臥位心尖部聽診最佳.雜音向左腋下傳導(dǎo),如強(qiáng)度有改變則逐漸增強(qiáng)經(jīng)整個(gè)收縮期至S2 .如因瓣葉纖維化或損壞而關(guān)閉不全其雜音開始于S1 經(jīng)過整個(gè)收縮期,如果反流發(fā)生于收縮晚期,其雜音在收縮期開始后產(chǎn)生(如在一些病例中因心腔擴(kuò)大和心肌纖維化或缺血造成動(dòng)力學(xué)改變引起瓣膜裝置的幾何變形).

　　三尖瓣反流在胸骨左下緣劍突上方聽得最清楚,有時(shí)在肝臟中葉上方可聽到.雜音呈全收縮期,比二尖瓣反流的雜音柔和.與后者不同,在吸氣時(shí)隨右心室充盈量增加而增強(qiáng).頸靜脈可伴有反流的v波,肝臟有時(shí)可見到收縮期搏動(dòng).

　　室間隔缺損在胸骨左緣第4肋間隙產(chǎn)生一個(gè)全收縮期雜音,壓力階差越大則雜音越響.當(dāng)肺動(dòng)脈高壓增加時(shí)左右心室之間分流較小,其雜音強(qiáng)度減弱,這種變化是由于分流量和壓力階差的降低所致.

　　舒張期雜音　舒張期雜音是由二尖瓣或三尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣的反流引起.二尖瓣狹窄在心尖部產(chǎn)生一個(gè)舒張?jiān)缰衅诘鸵粽{(diào)的雜音,在輕度運(yùn)動(dòng)后,病人采取左側(cè)臥位時(shí)聽得最清楚.雜音較S3 有更長的持續(xù)時(shí)間.如病人是竇性節(jié)律,心房收縮增加舒張末期壓力階差,產(chǎn)生收縮前期增強(qiáng).雜音常局限于心尖的搏動(dòng)部位.三尖瓣狹窄產(chǎn)生一個(gè)相同的但強(qiáng)度較弱的雜音位于胸骨左緣第4和第5肋間隙；其持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度或雜音隨運(yùn)動(dòng),吸氣和坐位前傾使心臟前壁更近胸壁而增強(qiáng).

　　如二尖瓣或三尖瓣雜音是由于心房腫瘤或血栓引起,則可在短時(shí)間內(nèi)消失,隨體位而變,每次檢查可有變異,這是由于心房?jī)?nèi)團(tuán)塊位置改變所致.

　　主動(dòng)脈瓣反流產(chǎn)生一種吹風(fēng)樣,高音調(diào)的遞減型雜音沿胸骨左緣向心尖部傳導(dǎo).典型時(shí),病人前傾和吸足氣時(shí),這種雜音在胸骨左緣第4肋間聽診最清楚.由于主動(dòng)脈和左心室舒張壓在舒張?jiān)缙谑窍嗟鹊?當(dāng)左心室舒張壓很高時(shí)雜音則較短.如因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全其反流束沖擊了二尖瓣前葉,可在心尖部產(chǎn)生低音調(diào)的Austin Flint雜音.此雜音是舒張中期雜音而必須與二尖瓣狹窄的伴收縮前期增強(qiáng)的較長舒張期雜音相鑒別.

　　肺動(dòng)脈瓣反流產(chǎn)生一種表淺的高音調(diào)遞減型舒張期雜音并傳導(dǎo)至胸骨右緣中部,以胸骨左緣第2肋間上方最響.雜音常較主動(dòng)脈瓣反流局限,如果是功能性肺動(dòng)脈瓣反流引起的稱為Graham Steell雜音,此時(shí)肺動(dòng)脈瓣瓣環(huán)擴(kuò)張是嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的結(jié)果,而沒有解剖學(xué)上的肺動(dòng)脈瓣變形.

　　連續(xù)性雜音　連續(xù)性雜音發(fā)生于整個(gè)心動(dòng)周期中.當(dāng)肺動(dòng)脈阻力在分流病變時(shí)增高,舒張期成分則逐漸減少.當(dāng)肺動(dòng)脈和全身阻力相等時(shí),雜音可在收縮期與舒張期時(shí)消失.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉雜音以第2肋間隙正好位于左鎖骨內(nèi)側(cè)末端處最響.而主動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗其雜音集中于第3肋間隙水平.全身性動(dòng)靜脈交通的連續(xù)性雜音以病變上方聽得最清楚,而肺動(dòng)靜脈連接和肺動(dòng)脈分支狹窄的雜音較為彌散于整個(gè)胸部.

　　連續(xù)性雜音提示為一個(gè)全收縮期和舒張期的持續(xù)分流,可由于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈縮窄,主動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗,肺動(dòng)脈分支狹窄,全身性或肺動(dòng)靜脈瘺或先天性畸形,冠狀動(dòng)脈-房室瘺,或動(dòng)脈-右心室或心房瘺.其中一些產(chǎn)生震顫,更多的是伴有左心室和右心室肥厚的征象.

心包摩擦音

　　心包摩擦音是一種表淺的,高音調(diào)或抓刮音,可見于收縮期,舒張期和收縮期,或三相期(由于心房收縮結(jié)果使舒張期成分在舒張晚期的遞增所致).該音具有數(shù)片皮革相互摩擦發(fā)出的吱吱聲的特征.摩擦音在病人前傾或胸膝位伴吸屏呼氣時(shí)聽診最佳.

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