認(rèn)識(shí)心臟病人-病史

　　心血管疾病往往通過(guò)詳盡的病史和體格檢查得以診斷.常常有選擇性地進(jìn)行無(wú)創(chuàng)傷性和有創(chuàng)性的定性和定量檢測(cè)

病　　史

　　一份詳盡的病史是心血管疾病的診斷基礎(chǔ),常規(guī)或任意的有創(chuàng)性和無(wú)創(chuàng)傷性檢測(cè)不能取代病史,而前者卻既昂貴又無(wú)效.由于眾多心臟疾病(如冠狀動(dòng)脈疾病,全身性高血壓,二葉式主動(dòng)脈瓣,肥厚型心肌病,二尖瓣脫垂)具有遺傳基礎(chǔ),因而需詳細(xì)采集家族史.

　　一些主要的心臟疾病癥狀相對(duì)較少,包括疼痛；呼吸困難；虛弱和乏力；心悸；頭暈,暈厥先兆和暈厥；其他癥狀可以是心臟疾病引起的或伴隨的.需密切關(guān)注這些癥狀的細(xì)小變化.

疼痛

　　心臟性疼痛主觀上可歸類為缺血性,心包性或非典型性胸痛.盡管心臟性疼痛有時(shí)是某種基礎(chǔ)心臟疾患的特征性表現(xiàn),但疼痛性質(zhì),部位,放射類型,程度和持續(xù)時(shí)間也常常與其他一些疾病產(chǎn)生明顯重疊.心臟性疼痛是沿著自主神經(jīng)纖維傳送到大腦皮層以至于涉及范圍可自耳部延伸至臍部.心血管來(lái)源的心外性胸痛包括來(lái)自大血管的疼痛和由肺栓塞引起的疼痛.

　　心肌缺血性疼痛常被描述為壓迫,擠榨或負(fù)重感.疼痛常以心前區(qū)中央為顯著,有時(shí)病人握拳放在胸骨中央來(lái)表達(dá).疼痛常常放射至頸下神經(jīng)分布區(qū),因而可感覺(jué)為頸部,下頜,雙肩或臂部疼痛(以左肩和左臂最常見(jiàn)).如臂和手累及時(shí),常為尺側(cè).心肌缺血性疼痛常產(chǎn)生一些自主反應(yīng)(如惡心或嘔吐,出汗).并可呈瀕死感.由冠狀動(dòng)脈硬化引起的心肌缺血性疼痛多與勞累有關(guān),至少在發(fā)病初期.然而,急性心肌梗死的疼痛可在病人休息時(shí)突然發(fā)生,動(dòng)脈痙攣引起冠狀動(dòng)脈動(dòng)力性狹窄產(chǎn)生的疼痛,盡管屬缺血性,卻多傾向于發(fā)生在夜間或休息狀態(tài)時(shí).心肌缺血性疼痛通常僅持續(xù)數(shù)分鐘.

　　心包性疼痛,由炎癥侵犯至心包壁層引起,其感覺(jué)像針刺樣,燒灼樣或刀割樣,而咳嗽,吞咽,深呼吸或平臥位可加重疼痛.與心肌缺血性疼痛對(duì)比,其疼痛性質(zhì),部位,涉及區(qū)域變化較少.采取前傾位并保持靜止不動(dòng),可使疼痛減輕.心包性疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天.這種疼痛用硝酸不能緩解.

　　非典型性胸痛,傾向于刺痛或灼痛,每次發(fā)作之間,疼痛的部位與強(qiáng)度通常有相當(dāng)大的變異.疼痛似乎與體力活動(dòng)無(wú)關(guān),對(duì)硝酸甘油也無(wú)反應(yīng).疼痛的時(shí)間可呈瞬間(以秒計(jì)),也可持續(xù)許多小時(shí)或許多天.一些非典型胸痛者有二尖瓣脫垂的體征或超聲心動(dòng)圖的依據(jù).其疼痛是否與二尖瓣脫垂相關(guān),還是一種偶發(fā)現(xiàn)象尚有爭(zhēng)議,因?yàn)榇蠖鄶?shù)無(wú)脫垂依據(jù).在無(wú)確切心臟病的特發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速者中也較常見(jiàn)不明顯的非典型性胸痛.盡管非典型性胸痛有損健康,但要?dú)w為嚴(yán)重心臟病缺乏客觀依據(jù),除非為大血管病變或肺栓塞時(shí).

　　源于主動(dòng)脈剝離的疼痛(或罕見(jiàn)肺動(dòng)脈)通常十分嚴(yán)重,有撕裂或裂開(kāi)的特征.疼痛常始于剝離初期,后有數(shù)小時(shí)或數(shù)天的無(wú)癥狀期,而后隨剝離擴(kuò)大而再次發(fā)作.其疼痛位于胸部中央,放射至頸或背部和不受體位影響,除非剝離至心包產(chǎn)生心包出血引起急性心包炎.如冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處受累及,則剝離的疼痛上還會(huì)增加心肌缺血的疼痛.

　　肺栓塞性疼痛可因肺梗死引起胸膜炎而呈胸膜性疼痛,也可因繼發(fā)于突發(fā)性肺動(dòng)脈高壓引起的右心室缺血而呈絞痛樣.當(dāng)懷疑有肺栓塞時(shí),病史需著重于腿部的單側(cè)性浮腫或疼痛,近期手術(shù)史或需長(zhǎng)期臥床的疾病.當(dāng)懷疑有心包炎時(shí),病史應(yīng)注重感染原接觸史,結(jié)締組織和免疫性疾病史和以往的腫瘤診斷.

心臟性呼吸困難

　　呼吸困難屬于一種不適的,困苦或呼吸費(fèi)力的感覺(jué).心臟性呼吸困難是由于支氣管壁水腫和肺硬變引起,他們干擾了氣流,而肺硬變是由于肺實(shí)質(zhì)或肺泡水腫所致.呼吸困難也見(jiàn)于心排血量不能滿足于身體代謝的需要時(shí),也可見(jiàn)于肺水腫者.

　　心臟性呼吸困難在活動(dòng)后常加劇和休息則可部分或完全緩解.而由于肺水腫和靜脈壓升高引起的呼吸困難在臥位時(shí)則更加劇,在坐位,立位(端坐呼吸)時(shí)卻可減輕.如果端坐呼吸引起夜間覺(jué)醒,并經(jīng)坐起而緩解則稱為陣發(fā)性夜間性呼吸困難.在有支氣管水腫的呼吸困難由于氣流梗阻故伴有喘息,咳出為泡沫樣痰,有時(shí)為帶血樣痰.而心力衰竭引起的肺硬變和支氣管水腫常見(jiàn)表現(xiàn)為干咳,必須與使用ACE抑制劑病人所發(fā)生的干咳相鑒別,后者發(fā)生率為5%.

　　僅僅由于心排血量不足引起的呼吸困難是不受體位影響,但隨體力活動(dòng)而變,也可伴有虛弱和乏力.在許多心臟疾病中,由于固定的心排血量引起的呼吸困難常與由于肺充血引起的呼吸困難同時(shí)發(fā)生(如二尖瓣狹窄).心臟病者開(kāi)始發(fā)生呼吸困難往往提示預(yù)后不良.由于冠心病引起的呼吸困難也同時(shí)存在由于其他疾病引起的呼吸困難.肺部疾患中端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難不常見(jiàn),除非在很晚期,此時(shí)直立位也有明顯的呼吸功率增加.

虛弱和乏力

　　因心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要而產(chǎn)生的虛弱和乏力,開(kāi)始于活動(dòng)而終止于休息.由心排血量限制性疾病所引起的則休息或睡眠均不能緩解.在先天性心臟病病人常常否認(rèn)有虛弱和乏力,因?yàn)樗麄冋J(rèn)為這種受限的狀態(tài)是正常的,僅在外科糾正術(shù)后才回顧性地認(rèn)識(shí)到這些癥狀.

心悸

　　心悸是病人對(duì)心臟活動(dòng)的感覺(jué).仔細(xì)詢問(wèn)心悸的節(jié)律和速率有助于區(qū)分病理性和生理性心悸.由心律失常引起的心悸可伴有虛弱,呼吸困難或頭暈.房性或室性早搏常被描述為一種蹦跳,而心房顫動(dòng)則為不規(guī)則的.室上性或室性心動(dòng)過(guò)速則多呈一種快速的,規(guī)律的,突然發(fā)病與終止的感覺(jué).房性快速性心律失常由于心鈉素產(chǎn)生增加而于發(fā)作后,常需要排尿.

　　心臟活動(dòng)是受自主神經(jīng)系統(tǒng)控制,只有對(duì)身體功能高度異常敏感的人才常有此感覺(jué),如在憂慮狀態(tài)中.心悸也可見(jiàn)于正常人在運(yùn)動(dòng)中當(dāng)心率或每搏量增加時(shí).心悸可見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣反流或甲狀腺功能亢進(jìn)癥等疾病；但最常見(jiàn)的原因是心律異常.心悸伴有心肌缺血型胸痛可提示為冠狀動(dòng)脈疾病(CAD),因?yàn)樾膭?dòng)過(guò)速將引起缺血和降低舒張期的冠脈血流.

頭暈,暈厥先兆和暈厥

　　明顯限制心排血量的嚴(yán)重心臟病或心律失常可引起頭暈,暈厥先兆和暈厥(突然而短暫的意識(shí)喪失伴姿勢(shì)張力的喪失).當(dāng)伴有心悸時(shí)(見(jiàn)上文),任何這些癥狀均提示有心排血量的急驟下降并預(yù)示有嚴(yán)重心律失常,或提示存在基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟疾病.勞力性暈厥見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型心肌病,兩者均限制了活動(dòng)時(shí)心排血量的增加.室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或停搏均可引起這些癥狀,引起Strokes-Adams發(fā)作.CAD,心肌炎,心肌病,原有室性心律失常的病人,一旦發(fā)生暈厥則提示預(yù)后不良.心內(nèi)腫瘤或球狀樣瓣膜血栓在心臟內(nèi)可間歇性地阻斷血流,產(chǎn)生暈厥先兆或暈厥.體位性低血壓和血管迷走神經(jīng)性暈厥是暈厥的主要良性原因.盡管由于腦缺氧引起的發(fā)作可發(fā)生于暈厥發(fā)作時(shí),但暈厥需與癲癇發(fā)作相鑒別.

其他癥狀

　　感染史(如伴有或不伴有風(fēng)濕熱的鏈球菌,病毒,梅毒,原生物)均可提高對(duì)懷疑有活動(dòng)性或暫時(shí)性的遠(yuǎn)端感染源所引起心臟疾病的可能性.任何病人一旦有不能解釋的發(fā)熱和心臟雜音應(yīng)考慮為心內(nèi)膜炎.周?chē)�或腦栓塞或任何腦卒中發(fā)生應(yīng)查找心臟原因,新近的心肌梗死,瓣膜病(尤其是二尖瓣狹窄伴心房顫動(dòng)),或心肌病都能形成血栓并且脫落.有腦血管或周?chē)�血管病變病史則增加了伴有CAD的可能性.中央型發(fā)紺則高度提示為先天性心臟病.

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