特羅凱>> 腫瘤生物治療新進展和新思維

南方醫院副院長兼腫瘤中心主任  羅榮城

 

     腫瘤生物治療（Biotheropy）是應用現代生物技術及其產品進行腫瘤防治的新療法，它通過調動宿主的天然防衛機制或給予天然（或基因工程）產生的針對性靶向性很強的物質來取得抗腫瘤的效應。隨著對腫瘤發生發展分子機制的深入研究和生物技術的發展，生物治療已經成為腫瘤綜合治療中的第四種模式，越來越受到重視，在37-39屆 ASCO和第7屆CSCO年會上成為最令人囑目、最鼓舞人心的焦點。現就腫瘤生物治療目前的主要治療進展及我們在臨床實踐中所取得的一些治療體會分述如下：

　　體細胞治療是通過分離獲取的患者自身免疫細胞，在細胞因子的誘導下，大量擴增出具有高度抗腫瘤活性的免疫細胞，再回輸到患者體內，此類細胞包括LAK細胞、TIL細胞、CIK細胞、DC細胞、CD3AK細胞、AKM細胞等，此療法對惡性黑色素瘤、腎癌、非何杰金氏淋巴瘤等多種腫瘤及癌性胸腹水具有很好的療效，且毒副反應輕微。

　　細胞因子是一類由活化的免疫細胞（單核/巨噬細胞、T細胞、B細胞、NK細胞等）或間質細胞（血管內皮細胞、表皮細胞、纖維母細胞等）所合成、分泌，具有調節細胞生長、分化成熟、調節免疫應答、參與炎癥反應、促進創傷愈合和參與腫瘤消長等功能的小分子多肽類活性分子。臨床應用較多的主要包括干擾素（IFN-α、IFN-β、IFN-γ）、白介素（IL-2、IL-4、IL-7、IL-12等）、造血刺激因子（EPO、TPO、G-CSF、GM-CSF、IL-11、IL-3等）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、修復因子（GM1、EGF、BFGF等）。用于白血病、淋巴瘤、實體瘤、病毒感染、造血抑制、放射損傷等的治療。

　　實際上體細胞療法與細胞因子療法常常具有互補性，更多的采取聯合應用的方式。如CIK / IL-2聯用、TIL / IL-2聯用、LAK / IL-2聯用、DC / IL-2 / IFN-γ聯用、AKM / IFN-γ聯用、IL-2 / IFN-α/ TNF-α聯用，特別是可以用于造血干細胞定向分化擴增。目前這些治療方法已經廣泛的應用于臨床工作中，并已取得較好的療效。

 

（二）腫瘤疫苗與樹突狀細胞  
　　樹突狀細胞(dendritic cells, DCs)是人體內最有效的抗原提呈細胞，近年來，DC已成為當今腫瘤生物治療領域備受關注的熱點之一，越來越多的證據表明由DC激活的細胞免疫,特別是細胞毒性T淋巴細胞(CTL)介導的免疫反應，在機體抵御惡性腫瘤和傳染性疾病中發揮著十分重要的作用，而且最近DC疫苗的臨床Ⅰ、Ⅱ、III期試驗也取得了令人鼓舞的結果[1,2]，顯示出DC疫苗在惡性腫瘤治療中的巨大前景。DC疫苗的制備有腫瘤抗原多肽或蛋白直接刺激DC，采用腫瘤組織蛋白提取物刺激DC，抗原及細胞因子基因轉染DC等方式。其中抗原基因轉染DC或細胞因子基因轉染DC，可以使抗原分子及細胞因子在DC內長期穩定表達，因而具有更好的刺激效果。我科采用腺相關病毒為載體，將人乳頭狀病毒的E6和E7及GM-CSF等基因轉染DC用于宮頸癌患者的治療，初步結果顯示此種療法是安全有效[3]。同時，將BA/46基因或突變型Her-2/Neu基因及轉染DC用于乳腺癌的治療[4]，實驗結果顯示能誘導針對特異抗原的CTL，進一步的臨床試驗正在進行中。

 

（三） 腫瘤分子靶向治療
　　腫瘤生物治療另一重大進展是分子靶向治療藥物的成功應用，此類藥物主要有兩類，單克隆抗體和小分子化合物，單抗類分子靶向藥物常用的有：Herceptin(賀賽汀)、Rituximab(美羅華)、IMC-C225 (Erbitux)和Avastin等；小分子化合物常用的有：Glivec(STI571, 格列衛)、ZD1839(Iressa)、OSI774 (Tarceva)。酪氨酸激酶受體的過度表達或過度激活在許多腫瘤中均可見到，這種過度激活往往導致下游信號途徑的激活，最終導致細胞的轉化、增殖和抵抗細胞凋亡，與腫瘤的發生發展密切相關。因此，阻斷酪氨酸激酶受體信號轉導途徑，將可以阻止細胞的過度增殖。以上三種EGFR酪氨酸激酶抑制劑成功問世充分證明了其可行性[5]。分子靶向治療的實施首先需通過免疫組化(IHC)和熒光原位雜交（FISH）等技術正確的尋找分子靶標，根據其結果篩選合適的靶向藥物，可采用單純的生物治療、生物化療、生物放療等方式進行治療。在完成一定療程時間和用藥后通過PET/CT、CT、MRI、腫瘤標志物等檢查方法評價療效，治療過程中注意減量維持，嚴密隨訪。

 

1、赫賽汀（Herceptin）

　　Herceptin是一種針對HER-2/neu原癌基因產物的人/鼠嵌合單抗，能特異地作用于HER-2受體過度表達的乳腺癌細胞。1998年被美國FDA批準上市，無論單藥還是與化療藥物合用治療HER-2/neu過度表達的乳腺癌均取得了明顯療效。作用機制包括介導對過度表達HER-2/neu腫瘤細胞的CDC、ADCC等機制來抑制腫瘤生長；抑制HER-2/neu蛋白與RTK超家族的其它成員發生交聯形成異質二聚體，減弱細胞生長信號的傳遞；介導HER-2/neu受體的內吞降解以減少其細胞表面密度，抑制腫瘤的進一步生長；通過誘導P27kipi和RB相關蛋白p130，大量減少S期細胞數目；下調細胞表面的HER-2/neu蛋白；減少血管內皮生長因子的產生[6]。

　　有一組臨床試驗表明，Herceptin單藥治療HER-2/neu++或+++的晚期乳腺癌，有效率為24%。與單純化療比較，Herceptin與阿霉素、環磷酰胺或紫杉醇聯合治療轉移性乳腺癌明顯提高療效。并且在化療第32周時生活質量評分可保持更高的趨勢[7]。有許多臨床試驗報道了采用Herceptin和化療藥包括paclitaxel、Gemcitabine、NVB、CBP和DDP等用于治療乳腺癌之外的其他惡性腫瘤，如肺癌、膀胱癌和食道癌等，初步結果均顯示聯合用藥安全可靠。我們曾收治一名患者張某某，女，58歲，2000年9月無意間發現左乳腺有一小腫物約2cm大小，穿刺細胞學檢查示“乳腺腺癌”，10月30日行左乳腺癌根治術，術后病理檢查報告：左乳腺浸潤性導管癌，手術后予6個周期的CMF方案化療。2001年8月無明顯誘因感覺左胸骨處壓痛，伴有腫塊且逐漸加重，CT檢查考慮為乳癌胸骨轉移，雙肺門轉移，2002年行Herceptin+Taxol治療6個周期后，經PET/CT和CT證實左胸骨處腫塊完全消失，目前仍以單藥Herceptin維持[8]。

 

2、愛必妥（IMC-C225，Cetuximab, Erbitux)

　　IMC-C225是目前臨床上最為先進的抗EGFR人/鼠嵌合單克隆抗體，該藥已在2004年2月初被FDA批準上市與伊利替康聯用治療EGFR陽性，含伊利替康方案治療失敗的轉移性結直腸癌單藥用于不能耐受伊利替康的EGFR陽性晚期結直腸癌治療，其他實體瘤的臨床臨床試驗研究也在進行之中[9,10]。

 

3、阿瓦斯汀（Bevacizumab Avastin）

　　Bevacizumab為新型的抗血管內皮生長因子受體的人源化單克隆抗體，FDA 于2004-2-26批準該藥上市，與伊利替康+5-FU+CF(IFL)方案聯合，作為轉移性結直腸癌的一線治療方案。治療非小細胞肺癌和乳腺癌的Ⅲ期臨床試驗研究也在進行之中[11]。

 

4、格列衛（STI571，Glivec，又名Gleevec）

　　是瑞士諾華(Novatis)公司推出，FDA于2001年5月批準上市的一種抗白血病新藥。2003年2月FDA又批準胃腸惡性基質細胞瘤[12,13]。目前還試用于腦膠質瘤、小細胞肺癌等實體瘤的治療，并取得理想療效。我院曾治療過多名GIST患者，其中唐女士，女，56歲，2001年11月體檢時行B超及CT檢查發現“胃部腫物”遂于12月在中山大學第一附屬醫院行“胃大部切除術”，術后病理報告為“胃平滑肌肉瘤（高分化）”。2002年6月到我院行PET檢查示“肝臟、左側髂骨高代謝灶，考慮為轉移灶；腹腔和盆腔多個高代謝灶”，行立體定向適形放療、全身熱療及腹部超聲聚焦刀治療后癥狀無明顯改善。經中山大學腫瘤醫院和我院病理科會診后確斷為“胃惡性基質細胞瘤”，開始服用Glivec 200mg/d，qd，一周后復查腹部B超：肝占位性病變基本消失，腹部未探及腫大淋巴結。目前患者已存活1年半，仍在服小劑量Glivec維持。

 

5、易瑞沙（ZD1839）

　　ZD1839是由Aatra Zeneca公司開發的一個針對EGFR酪氨酸激酶的可口服的小分子抑制劑。2003-5-5被FDA批準單藥用于經含鉑類或泰索帝方案化療失敗的晚期非小細胞肺癌[14]。肺癌是最常見的惡性腫瘤，其中80%為非小細胞肺癌，大多數病人就診時已為晚期，失去手術根治機會，放、化療等姑息性治療手段不僅增加了病人的痛苦，且并不能明顯延長生存期。我們觀察了63例晚期NSCL病人服用ZD1839，90天后對其療效及毒副反應進行了評價，發現CR 7.94%，PR 17.46%，SD 31.75%，疾病控制率（CR+PR+SD）57.15%。不良事件觀察：皮疹48.8%，腹瀉27.9%，轉氨酶升高11.6%，惡心、嘔吐14.0%，未觀察到間質性肺炎病例。從疾病控制和毒副反應結果分析，ZD1839是一類可以用于臨床的抗腫瘤新藥，它展示了晚期腫瘤治療的前景。我們成功治療病例中有一位包女士，63歲，2002年11月15日查體時發現右下肺腫塊，病理檢查示“低分化腺癌”，肺部原發灶性射頻消融治療后性PET檢查發現肺原發灶消失，右肺門、縱隔及雙側鎖骨上淋巴結轉移，右側大轉子外側有一濃聚灶。予健擇加伯爾定化療了兩個周期無效。2003年1月26日開始服用ZD1839 250mg/次/天，兩個月后復查PET見右鎖骨上淋巴結和右髂骨轉移灶消失，左鎖骨上淋巴結縮小。4月5月在外院行泰素加健擇化療兩個周期，左鎖骨上淋巴結未見縮小。6月17日PET檢查見右肺門及左鎖骨上淋巴結濃聚影，其他病灶已消失。又口服ZD1839三個月后，于11月復查PET，發現病灶全部消失，達到CR。

 

6、特羅凱  （OSI-774，Tarceva, Erlotinib）
　　OSI-774 (Tarceva, Erlotinib)是一種表皮生長因子受體-酪氨酸激酶(EGFR-TK)拮抗劑，屬小分子化合物，2002年9月，美國FDA批準其作為標準方案治療無效的晚期NSCLC的二線或三線治療方案[15,16]。

      其他分子靶向治療藥物還有CI-1033：不可逆的erb酪氨酸激酶抑制劑；PKI166 、GW572016和EKB 569：可同時抑制EGFR和 Her-2的雙功能酪氨酸激酶抑制劑；SCH66336：種蛋白激酶C抑制劑 ；LY317615：種蛋白激酶Cb抑制劑 ；TNP-470：一種血管內皮抑素 ；SU6668, SU11248, PTK787/ZK222584和ZD6474：血管內皮生長因子受體抑制劑 ；SCH66336 (lonafarnib)和R115777：法尼醇蛋白轉移酶抑制劑，可特異抑制多藥耐藥蛋白1和蛋白2。

 

（四）放射免疫靶向治療
　　隨著針對腫瘤的人源性單克隆抗體的成功應用，采用放射性核素標記單抗的放射免疫靶向治療也有了較大的進展。單克隆抗體標記放射性核素的聯合應用在治療NHL取得了尤其令人矚目的療效。放射免疫治療是以單克隆抗體為載體，以放射性核素為彈頭，通過抗體特異性結合抗原表達陽性的腫瘤細胞，將產生β或α射線的放射性核素靶向到腫瘤細胞，并與腫瘤細胞特異性結合，實現對腫瘤的近距離內照射治療。

　　放射治療和免疫治療聯用治療惡性淋巴瘤的優點在于惡性淋巴瘤具有良好的放射敏感性；治療效果不受機體免疫功能影響；β射線 穿透力強，可到達腫瘤深部；療效可靠，毒副作用少。臨床使用最多、最成功的載體是抗CD20抗體。包括人/鼠嵌合抗體Rituximab(美羅華)及單純鼠源抗體-抗B1抗體（Bexxar）[17]。放射性核素根據β射線（也有用γ射線）的最大能量、半衰期、體內分布、代謝及毒性來選擇。可用于治療的核素有以下幾種：131I，90Y，111In，125I，99mTc，212Bi，153Sm，177Lu，211At，32P，186Re，67Cu。在非何杰金淋巴瘤治療中最常用的是131I，90Y，111In。目前獲得批準的放免治療藥物：Zevalin（ 90Y標記的鼠源性抗CD20抗體），2002年2月19日FDA批準在美國上市[18]。Bexxar (131I標記的 tositumomab)，2003年6月30日FDA批準在美國上市。

　　臨床上主要用于CD20陽性的NHL，以低度惡性彌漫B和大B細胞NHL為主，與CHOP等化療聯合常可1+1≧2，對難治性NHL有很好前景。Witzig報道[19]用90Y-ibritumomab tiuxetan(Zevalin) 治療51例病人，ORR 67％，其中CR 26％。在低度惡性NHL，其ORR甚至高達82％（CR 26％）。而且比較90Y-ibritumomab tiuxetan聯合Rituximab與單用Rituximab的作用后顯示前者有更高的ORR（80％對44％，P<0.05），CR(21% 對7％，P＝0.06)。兩者毒性以血液學毒性為主，多輕微。該治療對Rituximab失敗的患者亦有效。Gordon報道[20]在Rituximab失敗的患者，應用90Y­-ibritumomab tiuxetan仍然可以達到ORR 46％，顯示90Y的作用。90Y劑量超過50 mCi可出現嚴重骨髓抑制。Kaminski報道[21]了116例沒有骨髓侵犯的淋巴瘤病人接受131I-anti-B1 抗體治療的情況，CR46%，ORR 78%。最近Kaminski用同樣方案治療34例初治低度惡性NHL病人甚至獲得了100％有效率，CR56％，但出現33%HAMA發生率。Press等[22]用2.5mg/kg 131I-anti-B1 抗體（345～785mCi）聯合自體干細胞移植治療21例患者，最終獲得81％的CR，ORR86％。Liu等[23]用該方案治療29例，獲得86％的ORR，其中79%CR，完全緩解患者高劑量RIT后接近一半患者生存時間在27月到87月以上，主要毒副反應除了血液學毒性外，包括心肺功能不全（7％），甲狀腺功能低下（60％），嚴重感染（10％），繼發惡性腫瘤（7％）。有報道聯合應用131I-anti-B1、VP-16（60mg/kg）、CTX（100mg/kg）和自體干細胞移植，發現如果131I-anti-B1的劑量控制在正常器官，尤其是心、肺，接受輻射劑量不超過25Gy，該方案是安全的，總生存率84％（平均隨訪時間18月）[24]。我科采用131I標記Rituximab治療9例難治性復發性B細胞淋巴瘤，取得了CR3例，PR4例，SD2例的良好療效[25]。在晚期食管癌治療方面亦取得較好療效，顯示很好的應用前景[26]。

 

　　利用細胞工程技術將外源目的基因導入人體靶細胞或組織以取代有缺陷的基因，通過其正常表達，以達到防治腫瘤的目的。腫瘤基因治療基本策略主要有以下幾種方式：基因替代(gene replacement)、基因修飾(gene modification)、基因添加(gene addition)、基因補充(gene supplement)、基因封閉(gene block)等。根據功能基因導入方式不同分為體內基因治療和體外基因治療。常用病毒作為運送基因的載體，目前已有基因轉導P53 (如AV-P53)、基因轉導的DC (如AAV-BA46-DC)、基因轉導的TIL (IL-2、TNF-α)等用于各期臨床研究，療效有待進一步的臨床評價。

 

　　生物反應調節劑(biological response modifiers, BRM)是一類具有廣泛生物學活性和抗腫瘤活性的生物制劑，既包括一大類天然產生的生物物質，又包括能改變體內宿主和腫瘤平衡狀態的方法和手段。雖然作用機制多種多樣，但不外乎兩大方面。通過干擾細胞生長、轉化或轉移的直接抗瘤作用或通過激活免疫系統的效應細胞及其所分泌的因子來達到對腫瘤殺傷或抑制的目的。主要包括細胞因子、化學因子、細菌類生物反應調節劑、微生態型生物反應調節劑、真菌多糖類生物反應調節劑、腫瘤增殖病毒等，在臨床治療中得到廣泛的應用。

 

　　腫瘤生物化療（Biochemotherapy），顧名思義，是生物治療和化學治療聯合應用于腫瘤治療的全新綜合治療模式，是根據腫瘤的病理類型、臨床分期、發生部位和發展趨勢，結合病人的全身情況和分子生物學行為，有計劃地聯合應用化療藥物和生物制劑進行治療，以取得最好的治療效果，達到最大限度地改善病人的生存質量的目的。

　　生物治療是以現代分子生物學、細胞生物學和分子免疫學等前沿科學為基礎，強調腫瘤發生發展和轉歸的分子基礎和治療的針對性、特異性(靶向性)和有效性；針對CD分子、膜受體信號傳導、基因轉導、血管形成等靶位，設計相應藥物(單抗或小分子等)、病毒或細胞，用于腫瘤的防治；單獨應用有確切療效，與其他治療手段同時或序貫應用可能增效；對正常造血、免疫和主要器官功能大都沒有負面影響和明顯毒性。但是化學治療一般多為細胞毒藥物，靶向性不強，故一方面殺傷腫瘤細胞，另一方面能明顯影響患者造血、免疫和某些器官(系統)的功能，易產生多藥耐藥而失敗。常常需要聯合用藥或與其他療法同時或序貫應用，以提高緩解率，減輕毒副反應。化療和生物治療的聯合往往可以起到相加或協同治療的作用。聯合應用時化療與生物治療既可以單藥對單藥，也可以多藥對多藥(細胞或病毒)；化療與生物治療既可以同時給藥，也可以序貫給藥。聯合應用的著眼點既追求療效迭加和增強，也追求副作用持平或減輕；聯合應用的根據應立足于各自(單藥或多藥)單用時的有效性和合用時的更有效性，即“強強聯合”的原則。已有一些成功的生物化療方案應用于臨床如NSCLC可采用 ZD1839+GEM，CD20陽性B細胞NHL采用Rituximab+CHOP，Her-2陽性的乳腺癌可應用Herceptin+TAX/NVB，結直腸癌可用IMC-C225+CPT11，這些方案已取得了較好的治療效果。我院采用Herceptin+Taxol方案治療了22例晚期乳腺癌患者，其中Her-2(++)的6例，Her-2(+++)的16例，CR+PR分別為50.0%和75.0%，與對照組Taxol+ADM相比P<0.05。其中一名患者謝喬芳，女，42歲，2001年無意中發現左乳腺腫塊并逐漸增大，2003年4月中旬左側乳腺腫塊表面出現破潰并逐漸擴大。8月到我院行穿刺活檢術，病理報告浸潤性導管癌。經Herceptin＋紫杉醇化療4個周期及Herceptin+NVB化療2個周期后，患者病情明顯好轉，左乳腺腫塊大部分已消失，雙鎖骨上凹和右腋下淋巴結明顯消退，左腋下淋巴結明顯縮小。有理由相信生物化療將成為腫瘤綜合治療的新觀念、新模式、新希望。

 

　　腫瘤生物治療雖然取得了較好的療效，但是面臨更多的是挑戰，如何以一種新的思維方式對待生物治療，將有助于正確和客觀的認識生物治療的作用和地位。

1.生物治療本身的問題：目前面臨的主要問題是沒有合適靶標、沒有足夠經濟、沒有長期方案、沒有正確的觀念，因此，如何發現更多有意義的腫瘤分子靶標，建立規范的治療方案，降低治療費用真正有效的服務于患者，是近期需要解決的問題。

 

2.生物治療的模式：半個世紀以來，腫瘤學在世界范圍和我國都有很大的發展，綜合應用現有的可能方法治療腫瘤已經深入人心，并為腫瘤臨床工作者所接受，綜合治療已成為腫瘤治療的最佳和最流行的模式。人們已不再爭論那一種治療手段更高明，手術治療、放療、化療及生物治療之間共同配合，已在多種腫瘤的治療中取得了顯著的療效。這一概念強調了機體和疾病兩個方面，強調了應有計劃合理地聯合生物治療和其他治療手段，其目的一方面是要提高治療的效果，延長生存時間，另一方面是改善患者的生活狀態，提高生活質量，最終的結果是達到治療效果和生存質量并重的統一。一些確實可行的方式包括生物化療 (Herceptin + Taxol/GEM/NVB)；分子靶向治療聯合免疫治療(Iressa + CIK/IL-2)生物治療聯合內分泌治療(Herceptin + TAM)；生物治療聯合中醫藥治療(Iressa + 中醫辯證施治)；生物放療 (IMC-225 + 放療)。

 

3.生物治療的評價和長期維持觀察：治療劑量高低取決于生物學劑量和個體差異；治療療程“細水長流”式長期給藥較“一時沖動”式短期大劑量沖擊用法更可靠；治療模式上更強調與其他治療方法的聯合；PET/CT 的功能和結構顯像優于單純的CT或MRI的解剖成像，方便了療效評價；評價時間以治療2～3個月后為佳；評價標準CR+PR+SD=總有效率。

 

　　總之，生物治療已成為21世紀腫瘤治療的主要方向和潮流，如何更好地將生物治療和其他治療手段結合，提高治療效果和改善生存質量，無疑將有助于生物治療在腫瘤綜合治療中發揮更重要的作用。