《ACG結直腸癌篩查指南》解讀

導讀：結腸癌和直腸癌總稱大腸癌，在環境或遺傳等多種致癌因素作用下發生的惡性病變預后不良，是常見的消化道惡性腫瘤之一。在世界范圍內我國屬于低發區，但近年有上升趨勢。因此，做好教育宣傳，是預防結直腸癌的最佳方法。中西醫結合治療相互相承，中醫不僅可彌補西醫治療的不足，還可從整體出發，辨證施治，抑制癌細胞生長及增殖，控制擴散轉移癥狀，與其他療法聯合應用還可提高療效。

中國城市癌癥預防與健康管理項目組 呂寶君
前言
    結直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，其發病率在西方發達國家居惡性腫瘤的第二位。隨著人們生活水平的不斷提高以及生活方式的改變，尤其是膳食結構的改變，我國結直腸癌的發病率日漸增高，已躍居第3~4位，死亡率也位居惡性腫瘤死亡譜的第4~5位。有文獻報道，我國早期結直腸癌患者的5年生存率可達95%，但目前對結直腸癌的早期診斷率只有37%，患者平均5年生存率也只有20%~25%，因此，在人群中進行篩查即作到早期發現就成為影響結直腸癌預后的關鍵因素。在很多西方國家都有完善的結直腸癌篩查指南，而我國目前還沒有一套完善及規范的篩查方案。因此，隨著結直腸癌發病人數的日益增加，如何立足于我國的社會經濟及流行病學信息情況，制定符合我國國情的結直腸癌篩查方案就成為擺在每一個癌癥預防相關工作者面前的重大任務。在此處我們對美國胃腸病學會（ACG）2008版結直腸癌篩查指南進行了解讀，希望通過該指南的解讀能對我國結直腸癌篩查方案的制定發揮一定的借鑒作用。
——中國醫學科學院腫瘤醫院防癌科主任 徐志堅
    《2008版美國胃腸病學會（ACG）結直腸癌篩查指南》是對2000版指南的首次更新。在新版指南中，結直腸癌篩查試驗被劃分為癌癥預防檢測和癌癥早診檢測。首選的結直腸癌篩查策略推薦為高質量的結腸鏡檢查，從50歲開始，每10年1次。但指南同時指出，由于受經濟條件的限制，結腸鏡并非在任何情況下都適用，也并非所有參加結直腸癌篩查的人群都愿意接受結腸鏡檢查。在這種情況下，應該給篩查人群提供其他的結腸癌預防檢測，如纖維乙狀結腸鏡檢查（每5~10年1次）或CT結腸成像檢查（每5年1次）或結直腸癌早診檢測——免疫化學便潛血試驗（FIT）。 

    優先選擇策略
    同2000版指南一樣，ACG 2008版指南建議臨床醫師在制定結直腸癌篩查建議時應用“優先選擇”策略，而不是提供一個“選擇菜單”。根據結腸鏡的有效性、效價比以及患者的接受程度，ACG推薦結直腸癌篩查每10年進行1次。
    “優先選擇”策略簡化了與患者之間的討論過程，并且增加了患者參與篩查的可能性。有研究顯示，提供多項選擇并不能增加篩查率，與提供“選擇菜單”相比，應用“優先選擇”策略可使患者更容易接受篩查。最近的證據也顯示，醫師常不遵從指南推薦的結腸息肉切除術后的篩查間隔，部分原因就是指南的表述較為復雜，因此應盡量保持指南的簡單化。
    癌癥預防檢測vs 癌癥早診檢測
    美國癌癥學會、美國結直腸癌多學會工作組、美國放射學會聯合發布的指南將結直腸癌篩查試驗劃分為癌癥預防檢測和癌癥早診檢測。癌癥預防檢測以檢出腫瘤和發現腺瘤樣息肉為主要目的，并能有效預防腫瘤的發生。癌癥早診檢測以發現腫瘤和進展性息肉為主要目的，對結腸癌的預防價值有限。
    ACG也作了同樣的劃分，優先推薦的結直腸癌篩查方法仍然是結腸鏡每10年1次，從50歲開始。如果條件不允許，或者患者不愿意接受有創性檢查，則應給予另一種替代性的結直腸癌預防檢測。

    首推的結直腸癌預防檢測：結腸鏡每10年1次
    ACG推薦對于＞50歲的受檢者應首先給予高質量的結腸鏡檢查。指南強調了結腸鏡的操作質量及技術水平，指出應由受過系統訓練的有經驗的內鏡醫師進行結腸鏡檢查。
    結腸鏡檢查前應進行完全的腸道準備。為了提高結腸鏡檢查的效果，改善腸道準備的耐受性，ACG推薦腸道準備的最佳方法是“分次給藥”，患者在結腸鏡檢查當天用半天時間作腸道準備，而不是在檢查前一天作全天的腸道準備。另一項建議是從結腸鏡麻醉前2小時開始禁飲，這與美國麻醉學會的指南一致。
    結腸鏡檢查時應記錄進入的深度，以及是否到達盲腸，并可攝影。
    結腸鏡專家應記錄結腸鏡檢查時腺瘤的檢出率。對于年齡大于50歲的患者，男性檢出率應≥25%，女性應≥15%。
    在對未受損、未做活檢或息肉切除的結腸進行結腸鏡檢查時，從空腸開始計算結腸鏡撤出時間應至少達到6分鐘。腺瘤檢出率的高低與結腸鏡撤出的時間有密切關系。
    應通過圈套、嵌夾等技術摘除所有大于5 mm的息肉。
    逐步切除較大的無柄腺瘤后，須對患者進行密切隨訪。
    接受了完全腸道準備和充分的結腸鏡檢查的患者，應該遵循指南推薦的篩查和監督間隔。

    替代性預防檢測
    乙狀結腸鏡：2000版指南描述了乙狀結腸鏡在結直腸癌篩查中的應用原則，自此，美國乙狀結腸鏡的應用大幅下降，盡管在特定情況下仍會被采用。乙狀結腸鏡一般推薦5~10年進行1次，要求進行完全或部分的腸道準備，一般不應用鎮靜劑，僅對受檢的結腸部分有保護作用，有陽性發現者一般須轉至結腸鏡檢查。
    CT結腸成像：新版ACG指南推薦CT結腸成像檢查每5年進行1次，作為不能每10年接受1次結腸鏡檢查的替代措施，但CT結腸成像并不完全等同于結腸鏡檢查。根據最新的研究結果，對于≥1 cm的腸息肉或腺瘤，CT結腸成像檢查的敏感性為90%，但不能檢出≤5 mm的腫塊，而該部分腫塊占結直腸腫塊的80%，因此，CT結腸成像還是有很顯著的限制，另外還存在一些假陽性現象，而且可能會有放射損害，盡管其確切的危險尚不明確。
    鋇劑灌腸：ACG不推薦應用鋇劑灌腸作為結直腸癌的篩查或預防措施，該項技術已稍顯過時，不同醫療中心的醫技人員操作鋇劑灌腸的水平也存在很大差異。

    首推的癌癥早診檢測：每年1次FIT
    糞便潛血檢查：糞便潛血檢查被歸類為癌癥早診檢測，而非癌癥預防檢測。免疫化學糞便潛血試驗（FIT）被推薦為首選的癌癥早診檢測。與愈創木脂法糞便潛血試驗（gFOBT）相比，FIT有較好的敏感性和特異性，檢測結果也更為準確。ACG贊同聯合指南關于摒棄gFOBT作為結直腸癌篩查方法的建議。
    糞便DNA檢測：糞便DNA檢測也是以發現腫瘤和進行性息肉為主要目的，其敏感性為52%~91%，特異性為93%~97%，均優于糞便潛血檢查，其優點是不須多次留取標本，避免了非特異性的干擾因素和病變間斷出血對檢查結果的影響。但因其檢測費用顯著高于其他糞便檢查，且FIT又有大量的研究資料，因此，ACG推薦FIT為優先選擇的癌癥早診檢測方法。
    普危人群開始篩查的年齡
    ACG仍推薦普危人群，即沒有結腸腺瘤家族史的人群從50歲開始接受篩查。另外ACG推薦非洲裔美國人篩查的起始年齡為45歲。
    普危人群人口眾多且危險因素復雜，某些其他種族的普危人群要根據其危險度決定篩查起始年齡是提前還是推后。例如男性的散發性癌癥和相關腺瘤的年齡校正危險高于女性。但如果推遲女性篩查的起始年齡，一旦她們在50多歲發現結直腸癌，預期壽命會比男性明顯降低，因為一般女性的平均壽命要長于男性。因此，ACG推薦男性和女性篩查的起始年齡均為50歲，但非洲裔美國人篩查的起始年齡均為45歲。
    ACG指南寫作委員會認為，大量吸煙和肥胖與結直腸癌危險增高有關，大量臨床證據也支持該結論。臨床證據也支持將有大量吸煙史或肥胖個體的篩查起始年齡由50歲提前至45歲，但對于是否將其作為正式的篩查推薦，尚需要證據的支持以及進一步的評估。
    有結直腸癌家族史（不含HNPCC家族史）人群的篩查建議
    2008版指南還更新了與家族史相關的篩查建議，其主要變化在于，對于一級親屬有腺瘤家族史或年齡≥60歲時發生結腸癌或進展性腺瘤的人群，作如下推薦。
    只有1個一級親屬在≥60歲時發生結直腸癌或進展性腺瘤（腺瘤≥1 cm或高度異常增生或有絨毛成分）：推薦的篩查方法與普危人群相同（從50歲開始，每10年1次）。
    只有1個一級親屬＜60歲時被診斷為結直腸癌或進展性腺瘤，或者2個一級親屬患結直腸癌或進展性腺瘤：推薦的篩查方法為從40歲開始或比家族中最早確診結直腸癌的年齡提前10 年開始，每5年進行1次結腸鏡檢查。
    單個一級親屬僅患有小管狀腺瘤并不增加結直腸癌罹患風險，其篩查方式與普危人群相似。
    家族性腺瘤性息肉病（FAP）
    2008版指南建議對有遺傳性結直腸癌綜合征特征的人群進行遺傳咨詢，如可能，進行基因檢測。對于FAP患者應進行APC基因突變檢測，如為陰性，則進一步進行MYH基因突變檢測。對于FAP患者或有FAP家族史的成員，應每年進行1次纖維乙狀結腸鏡或結腸鏡檢查，直到結腸切除術被視為最佳治療時機時為止。在部分結腸切除術后每6~12月進行1次內鏡檢查，這要根據內鏡下息肉的情況來決定。患者有不足100個腺瘤時應進行遺傳咨詢，并考慮APC和MYH突變檢測，根據發現息肉的大小、數目和病理學情況決定如何進行個體化的結腸鏡檢測。對于FAP或MYH相關性息肉病（MAP）的患者推薦進行上消化道內鏡檢查。
    遺傳性非息肉性結直腸癌（HNPCC）
    根據貝特斯達（Bethesda）標準被診斷為HNPCC的患者或家族成員應當進行腫瘤的微衛星不穩定性檢測和（或）腫瘤錯配蛋白的免疫組化染色。檢測陽性的患者應進行基因檢測。如基因檢測陽性，其有結直腸癌風險的家族成員也應進行基因檢測，檢測陽性者應當從20~25歲開始接受結腸鏡檢查，每2年一次，直到40歲，然后每年接受1次結腸鏡檢查。
    重要危險因素：未來指南可能會據此提高篩查強度
    ACG指南指出，吸煙人群和肥胖人群的結直腸癌發生危險增加，但并未推薦提前該部分人群篩查的起始年齡，僅指出臨床醫師應努力確保該部分人群接受適當的篩查。ACG還建議開展該部分人群早期篩查的潛在利弊及效價比的研究。
    吸煙 新版指南中提及，吸煙仍是結腸腫瘤的危險因素。有研究顯示，與非吸煙者相比，有超過20包/年吸煙史的人群，其結直腸腫瘤的發生危險提高了2~3倍。同時也觀察到在≤20包/年吸煙史的人群中，結直腸癌的發生風險和相關死亡風險也會增高。但指南并未推薦提前篩查，只是強調應努力確保該部分人群接受適當的篩查。
    肥胖 肥胖再度被強調為結腸腫瘤的危險因素，大量的證據均支持超重和肥胖會增加結直腸癌的風險。與非肥胖人群相比，肥胖人群結直腸癌風險增加1.5~2.8倍。脂肪分布的模式也很重要，因為它與報告的結直腸癌風險有關。與向心性肥胖和體質指數相比，腹部肥胖是一個更強的風險因素。肥胖也與結腸腺瘤是否存在及其大小有關。總之，肥胖增加了腺瘤的相對危險，肥胖也與高危腺瘤（≥1 cm ，管狀絨毛狀腺瘤）的發生相關。但指南沒有推薦提早篩查的起始年齡，只是強調確保該部分人群接受適當的篩查。
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