《NCCN2009年臨床實(shí)踐指南》之美羅華的應(yīng)用

    利妥昔單抗（美羅華）作為第一個(gè)用于臨床的嵌合型抗CD20單克隆抗體，在B淋巴細(xì)胞惡性疾病治療中的作用獲得了充分證明，且在慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）和原發(fā)皮膚B細(xì)胞淋巴瘤方面也發(fā)揮出重要作用。在2009年《NCCN NHL臨床實(shí)踐指南（英文版）》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）最新更新中，利妥昔單抗（美羅華）對(duì)非霍奇金淋巴瘤（NHL）良好效果再次得到證明，此外，《指南》對(duì)該藥在合并乙型肝炎病毒（HBV）感染B細(xì)胞淋巴瘤患者中的應(yīng)用提出了建議。我們節(jié)選《指南》中的部分內(nèi)容，幫助患者和醫(yī)生加深對(duì)美羅華的了解：

1 慢性淋巴細(xì)胞白血病
　　《指南》摘要：
　　在無(wú)17p缺失CLL的一線治療中，對(duì)于年齡≥70歲者，可選用苯丁酸氮芥±潑尼松，或烷化劑為基礎(chǔ)的化療[CVP（環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+潑尼松）]，或阿侖單抗，或苯達(dá)莫司汀，或利妥昔單抗（R），或氟達(dá)拉濱（F）±利妥昔單抗；對(duì)于年齡＜70歲或年齡更大但合并癥指標(biāo)良好者，可選用FCR，或FR，或P（噴司他丁）CR等。
　　在＞20%的細(xì)胞伴17p缺失CLL的一線治療中，可選用FCR，或FR，或大劑量CR，或FCR+阿侖單抗，或阿侖單抗。
　　比較了FC與FCR對(duì)初治CLL患者療效的GCLLSG CLL8研究，其結(jié)果顯示，與FC組相比，F(xiàn)CR組的完全緩解（CR）率更高（44.5%對(duì)22.9%，P＜0.01），中位無(wú)進(jìn)展生存（PFS）期更長(zhǎng)（42.8個(gè)月對(duì)32.3個(gè)月，P=0.000007）。
　　比較了R-FC與FC對(duì)既往接受過(guò)一種治療的復(fù)發(fā)或難治CLL患者療效的REACH研究，其結(jié)果顯示，與FC組相比，R-FC組的CR率更高（24.3%對(duì)13.0%，P=0.0007），總有效率（ORR）更高（69.9%對(duì)58.0%，P=0.0034）。意向治療分析顯示，R-FC組和FC組的中位PFS期分別為30.6個(gè)月和20.6個(gè)月（P=0.0002）。

2 原發(fā)皮膚B細(xì)胞淋巴瘤
　　《指南》摘要：
　　對(duì)原發(fā)性皮膚邊緣區(qū)（PC-MZL）或?yàn)V泡中心B細(xì)胞淋巴瘤（PC-FCCL）中僅限于皮膚的廣泛病變（T3），初始治療可選觀察，或利妥昔單抗（R），或局部放療，或姑息性化療如苯丁酸氮芥或CVP±R；
　　對(duì)于原發(fā)性皮膚彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤腿型（PC-DLBCL，LT）中的孤立局部病變（T1～2），初始治療可選用R-CHOP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+潑尼松）+局部放療或單純局部放療；對(duì)僅限于皮膚的廣泛病變（T3），初始治療可選R-CHOP+局部放療。
　　PC-MZL和PC-FCCL的組織學(xué)類型為惰性，預(yù)后較好。一項(xiàng)回顧性研究對(duì)5例PC-MZL和10例PC-FCCL患者給予利妥昔單抗單藥治療。結(jié)果顯示，ORR為87%，其中PC-FCCL患者的ORR達(dá)100%。因此，利妥昔單抗可作為局部治療無(wú)效PC-MZL或PC-FCCL患者的一線治療選擇。
　　PC-DLBCL，LT常被視為預(yù)后不良，R-CHOP方案是合理選擇。一項(xiàng)納入60例PC-DLBCL，LT患者的回顧性研究顯示，患者預(yù)后較差，5年疾病特異性生存率為41%，但近期接受含蒽環(huán)類藥物化療聯(lián)合利妥昔單抗治療者，其預(yù)后得到改善。

3 NHL中乙型肝炎的處理
　　《指南》摘要：
　　對(duì)于接受化療+利妥昔單抗治療的HBV陽(yáng)性患者，采用拉米夫定預(yù)防或在化療+利妥昔單抗治療期間，監(jiān)測(cè)病毒載量的升高（非抗原），若升高，采用拉米夫定治療。
　　慢性乙肝已成為影響我國(guó)人民健康的嚴(yán)重傳染性疾病。目前，化療+利妥昔單抗治療可能抑制免疫系統(tǒng)從而引起病毒尤其是HBV的激活，因此《指南》強(qiáng)調(diào)在開(kāi)始治療前明確患者是否感染HBV，并在治療期間密切監(jiān)測(cè)病毒載量。有研究顯示，化療前應(yīng)用拉米夫定等藥物進(jìn)行預(yù)防可降低HBV再激活和急性肝炎的發(fā)生率，但仍缺乏大規(guī)模研究的證實(shí)。

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