六、喉癌治療

           

一、基本治療方案

           

     目前臨床上對喉癌的治療，主要采取手術(shù)切除和放射治療，二者聯(lián)合應(yīng)用有相互彌補其不足提高療效的作用，此為目前喉癌的主要治療方法。除此之外，也有化療、免疫治療、冷凍治療、激光治療以及中藥治療等。其治療效果比較肯定且被臨床公認的方法是手術(shù)切除和中醫(yī)藥治療。現(xiàn)就各種治療方法分別作以介紹。

           

二、中醫(yī)治療

           

（一）中醫(yī)辨證分型治療

           

      根據(jù)喉癌之臨床表現(xiàn)，參考"喉菌"、"喉百葉"，"喉疳"及其諸證辨證論治。其病多以本虛標實為特點，本屬正氣虛弱，肝腎陰虛，標實多以毒邪痰熱蘊結(jié)絡(luò)脈，瘀血為患。

           

      1.風寒襲肺型

 

      證候：聲音嘶啞，惡風惡寒，咽喉發(fā)緊，突然發(fā)作，舌苔白，脈浮緊。

           

      治法：疏風解表，溫肺散寒。

           

      方藥：麻樸湯加減。麻黃6g，杏仁15g，生甘草3g，桔梗、川厚樸、清蘭夏各10g，枳殼12g。

           

       如風寒兼火，聲啞咳嗽，發(fā)熱胸痛，咽喉干痛，舌苔黃，脈弦數(shù)，治以清肺利咽，方用加味麻杏石甘湯加減。藥用：麻黃6g，生石膏20g，苦杏仁15g，天花粉15g，桔梗10g,生甘草3g。

           

     2.氣陰兩虛型

           

     證候：聲音嘶啞，咽喉疼痛，氣短氣喘，語言低微，多汗口干，舌紅少苔，脈沉細。

           

     治法：補虛益氣，潤燥清音。

           

     方藥：冬參湯化裁。人參10g，云茯苓、全當歸、阿膠（烊化）各15g，生地黃30g，麥門冬、天門冬各20g，訶子肉12g，梨汁30ml。

           

      3.肺虛有熱（肺胃積熱）型

           

      證候：聲音嘶啞，咽干口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，咽喉腫痛，喉部異物感，吞咽不利，咳嗽吐痰，痰中帶血，惡心厭食，小便黃赤，大便堅澀，舌絳苔黃，脈弦數(shù)。

           

      治法：清熱降火，散結(jié)利咽。

           

      方藥：清咽利膈湯加減。防風、荊芥、梔子、連翹各20g，薄荷、桔梗各6g，玄參、金銀花、竹葉各12g，牛蒡子、生地、麥冬、五味子各15g，甘草5g。

           

     4.陰虛火旺，毒結(jié)咽喉型

           

      證候：聲音嘶啞、咽喉干燥，持續(xù)嗆咳，咯血喉痛，吞咽困難，頸部腫核，舌質(zhì)紅干，舌苔黃，脈細滑數(shù)。

           

     治法：養(yǎng)陰滋腎，益氣清金，解毒散結(jié)。

           

     方藥：利咽清金湯加減。桔梗、黃芩、浙貝母、生梔子、山豆根各10g，麥冬15g，薄荷、紫蘇、金果欖各6g，牛蒡子、馬勃各12g，板藍根20g。另服知柏地黃丸，每次1丸，每日2次。

           

      5.痰結(jié)濕聚型

           

      證候：聲音嘶啞，咽喉疼痛，頸部腫核，惡心腹脹，大便溏泄，白帶黃粘，舌質(zhì)淡，舌體胖有齒痕，脈沉滑。

           

       治法：健脾燥濕，化痰散結(jié)。

           

      方藥：導痰湯加減。法半夏、陳皮、白術(shù)、枳實、制南星、杏仁、浙貝母、桃仁、葶藶子各10g，茯苓、薏苡仁、半枝蓮、白花蛇舌草各30g，大棗10枚。

           

     若痰郁發(fā)熱者，加金銀花、連翹各10g，痰中帶血者加白茅根、黛蛤散、仙鶴草各30g，血余炭、藕節(jié)各10g；胸脅脹痛者，加全瓜蔞、延胡索各15g，制乳香、制沒藥各10g。

           

     6.肝氣郁結(jié)型

           

     證候：咽喉疼痛，聲音嘶啞，咳聲低弱，神疲乏力，口苦咽干，吞咽不利，妨礙飲食，頭暈目眩，胸脅脹痛，舌燥苔薄黃，脈弦。

           

     治法：疏肝解郁，清泄肝火。

           

     方藥：丹梔逍遙散加減。丹皮、梔子、當歸、白芍、茯苓、白術(shù)各10g，柴胡、薄荷各6g，半枝蓮15g，生姜5g，白花蛇舌草30g。

           

     7.腎虛內(nèi)熱型

           

     證候：聲啞失音，喉部潰爛作痛，飲食困難，痛連耳竅，痰涎壅盛。五心煩熱，舌苔厚膩，脈象沉數(shù)。

           

     治法：滋腎培元，解郁清熱。

           

     方藥：金匱腎氣丸合柴胡清肝飲加減。附片（先煎）、桂枝、桔梗、柴胡各6g，生地、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、黃芩、連翹、川芎、人參各10g，丹皮15g。

           

     喉癌早期多屬邪毒內(nèi)犯，痰火毒結(jié)，中期則瘀阻脈絡(luò)，盤纏喉部久而成塊，晚期則正虛邪盛，毒熱傷肺，則多表現(xiàn)為氣陰兩虛。但疾病的發(fā)生發(fā)展，是一個復雜的矛盾過程，臨床各證型又每多兼夾，故臨床用藥，當以辨證為主，靈活化裁上述方藥。

 

（二）單方驗方

           

       1.雪里草（咽喉草）120g，水煎服，日分2次。

           

       2.白貓眼草30g，水煎服，日分3次，

           

       3.牛蒡子30g，水煎服，日分2次。

           

       4.夏枯草60-90g，水煎服。

           

       5.昆布、海藻各30g，蟬衣15-30g，菝葜30-60g，陳皮15g，水煎服，日分2次。

           

       6.射干、炒天蟲、胖大海各9g，蟬衣、鳳凰衣、板藍根各6g，地龍、桔梗各4.5g，土貝母9g，敗醬草、鳳尾草各12g，水煎服，日分3次。

           

       7．七葉一枝花、雞內(nèi)金、威靈仙、太子參各15g，貓爪草25g，生牡蠣30g，焦神曲、麥芽、山楂各10g，米醋2ml(分2次兌入藥中),水煎服,藥渣用紗布包裹溫熨喉部。

           

(三)外敷藥物

           

       1.消瘤碧玉散 硼砂、冰片、膽礬等量，局部點之。

           

       2.紫雪散 用蘆葦吹入或徐徐咽之。

           

       3.八寶珍珠散：兒茶、川連、川貝母、青黛、黃柏、魚腦石、琥珀、人中白、硼砂、冰片、牛黃、珍珠、麝香等混合制成，吹布于患處，適宜于已腐潰者。

           

      4.金柏散 外敷局部止痛，3日換藥一次。

           

（四）飲食調(diào)養(yǎng)

           

      1.手術(shù)后飲食 喉癌手術(shù)后，氣血虧虛，宜補氣養(yǎng)血為主。選用杏仁露、山梨汁、甘蔗汁、菠蘿汁、無花果汁、大棗汁、獼猴桃汁。

            

      2.放療時飲食 放療期間，陰血大傷，宜滋陰養(yǎng)血為主。選新鮮蔬菜、水果，同時，可用蘑菇煮豆腐、豬肝菠菜湯等。

           

       3.化療時飲食 化療時氣血兩傷，宜以大補氣血為主，選用龜、鮮鯉魚、白術(shù)耳、香菇、燕窩、向日葵、山梨、銀杏等以利補氣滋陰。

           

三、手術(shù)治療

           

      手術(shù)治療的方式很多，主要是圍繞遠期療效和功能的恢復而設(shè)計的，同時也隨著人們對喉癌認識不斷進步而改進。從歷史上看，關(guān)于喉癌手術(shù)方式的選擇，也經(jīng)歷了一個為斷變化的過程。目前總的原則是，依據(jù)癌灶的原發(fā)部位和臨床分明、病理類型在保證病變徹底干凈切除的前提下適當考慮功能的恢復和重建，因為這對患者的預后更有利。現(xiàn)在就常用手術(shù)方式的選擇及效果，作為簡要介紹。

 

           

（一）半喉切除和喉部分切除術(shù)

           

      根據(jù)病變部位的不同，半喉切除包括有前外側(cè)半喉、聲門上水平半喉、前外側(cè)半喉切除和3/4喉切除。主要適用于聲帶癌已擴散到聲帶突，一側(cè)聲帶已超過前聯(lián)合，聲帶癌向聲門下發(fā)展，或一側(cè)聲帶癌經(jīng)放射治療后病變未消退者。

           

      聲門上水平半喉切除，適用于會厭癌、喉前庭及喉室?guī)О�，會厭舌面及舌根部癌或會厭癌�?jīng)放療后未完全消失者。

           

      重建喉功能主要是發(fā)音和呼吸功能，但是無論是半喉切除或喉大部分切除，都必須是在徹底切除腫瘤的前提下。實踐證明，半喉或部分喉切除術(shù)后的5年生存率并不亞于全喉切除。加上又保留了部分功能，許多醫(yī)生經(jīng)過大量實踐后認為，包括T2和T3喉癌患者選擇大部分切除的方法都可避免全喉切除。其3年、5年生存率分別為78%和58%，而全喉切除的3年、5年生存率為54%。但是，由于這種手術(shù)要不同程度地保留部分喉組織，故要求手術(shù)時要有一定的經(jīng)驗，特別是在對病變范圍的估計、臨床分期的判定及切除范圍的設(shè)計方面都要求準確恰當，否則，會增加術(shù)后的復發(fā)率。許多臨床學者認為，半喉或部分喉切除的局部復發(fā)率在10%左右，在復發(fā)的患者中，大多數(shù)與癌灶的原部位及手術(shù)方式有關(guān)，從部位看以跨聲門型的復發(fā)率最高，達到31.3%，手術(shù)方式以聲門上平切除的復發(fā)率最高達42.9%。50%左右的復發(fā)者屬于有深層浸潤。

           

（二）全喉切除

           

      全喉切除術(shù)始于1873年，第一例喉癌全切除術(shù)獲得成功，此后全喉切除術(shù)被子認為是喉癌的根治性術(shù)式，一直在臨床上占有統(tǒng)治地位。特別是在抗生素問世后，手術(shù)的死亡率已大大降低，使其臨床應(yīng)用更加廣泛。盡管目前半喉切除、部分喉切除術(shù)已經(jīng)得到了廣泛的開展，但是全喉切除術(shù)仍然是喉癌治療的主要手術(shù)方法。

           

      全喉切除術(shù)適用的范圍較廣。臨床Ⅲ、Ⅳ期患者，如癌腫占據(jù)一側(cè)或兩側(cè)聲帶，并有聲帶固定者；前聯(lián)合有比較明顯的侵犯，可能已波及聲門下區(qū)者；聲門上區(qū)喉室癌、會厭癌，或聲門下區(qū)癌，及喉部其他類型的惡性腫瘤。

           

      全喉切除術(shù)的優(yōu)點是，癌腫組織切除得相對徹底，局部復發(fā)的機會相對少。其缺點和不足是物術(shù)使患者終生失去了喉頭，失去了正常的語言，不能保證正常的生理呼吸通路，這對某些早期病變局限的患者，確實值得惋惜。另外，全喉切除術(shù)咽瘺的發(fā)生率可達14.8%～17.8%，約有50%的病人需要長期帶管。術(shù)后的誤咽問題，個別患者需要經(jīng)過較長時間的鍛煉和適應(yīng)才能解決，有時要付出巨大的耐性和毅力。這些生活質(zhì)量的降低可能會直接影響患者的生存質(zhì)量和生存時間。

           

      決定全喉切除術(shù)療效的因素是多方面的，但是主要決定于腫瘤的原發(fā)部位、臨床分期、病變組織學類型、有無轉(zhuǎn)移、手術(shù)者的臨床經(jīng)驗和選擇的術(shù)式。

           

（三）頸淋巴結(jié)的處理

           

      喉癌患者最終的主要死亡原因是頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移。因此喉癌患者是否常規(guī)行頸淋巴結(jié)清除術(shù)（簡稱頸廓清），是臨床上面臨的實際問題。但是到目前為止，對如何選擇適應(yīng)證，頸廓清的時機應(yīng)放在什么時候，仍存在著不同的意見。現(xiàn)在綜合各種不同意見討論如下。

           

      對臨床上已經(jīng)在頸部觸及到腫大淋巴結(jié)，無論原發(fā)灶在什么位置，分期如何，在切除喉部癌腫的同時，對頸部做治療性頸廓清，這已經(jīng)取得了共識。但是，對臨床上未觸及淋巴結(jié)的N0患者，是否要常規(guī)行預防性頸廓清的問題，確實存在著爭議。聲門型癌轉(zhuǎn)移發(fā)生晚，手術(shù)時有轉(zhuǎn)移者不足5%，故有人主張，對聲門型癌，頸部未觸及淋巴結(jié)腫大者，可行觀察而不作常規(guī)的廓清，而對聲門上型和聲門下型，由于局部血供及淋巴管分布豐富，聲門上癌分化程度一般較差，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會較多，手術(shù)時已有轉(zhuǎn)移者，聲門上型可達40%左右，聲門下型在13%～20%，因此對聲門上型癌應(yīng)持積極態(tài)度，主張聲門上癌應(yīng)常規(guī)行預防性廓清。但是也有人持反對意見，認為在未發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況下，過早廓清有破壞頸部淋巴組絹防御功能的可能，不利于預后。同時還認為，只要一旦發(fā)現(xiàn)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論是否行廓清其5年生存率均難超過50%。因此，是否廓清并沒有什么實際意義。另外也有人主張在術(shù)中探查，發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)即送病理檢查，陽性者給予觀察。也有人主張，即使是聲門上癌如原發(fā)灶小于1cm，病程短，確實無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可以在嚴密觀察下暫緩廓清。聲門下癌已有聲帶固定或侵及聲門上區(qū)者，也應(yīng)考慮做同側(cè)頸廓清。有資料認為，對Ⅰ、Ⅱ期選擇頸廓清術(shù)與未作廓清術(shù)預后差別不顯著，Ⅲ、Ⅳ期有明顯差別，因此臨床Ⅲ、Ⅳ期者應(yīng)盡量作選擇性頸廓清術(shù)。對N0特別是T1、T2、的N0病例免于不必要的頸廓清術(shù)。

           

      關(guān)于頸廓清的時機，多主張在切除原發(fā)灶的同時一期進行，并且先行廓清然后切除喉部原發(fā)灶。但也有人對雙側(cè)均需廓清者，主張二期手術(shù)，認為這樣對患者損傷小，有利于術(shù)后的恢復。經(jīng)典的頸廓清，是上起下頜骨和游離緣，下到鎖骨上緣，前自頸中線，后達斜方肌的前緣，深層在椎前筋膜淺面的范圍。將頸部所有淺深淋巴結(jié)、淋巴管以及周圍的筋膜、頸闊肌、胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌、脂肪組織、蜂窩組織、頸內(nèi)靜脈、頜下腺及部分腮腺和所有被癌組織侵犯的血管、神經(jīng)等一并整塊切除。由于這種手術(shù)范圍大，損失的軟組織多，易出現(xiàn)感染傷口的壞死，靜脈回流障礙、神經(jīng)癱瘓等并發(fā)癥。并且實踐證明，這種較大范圍的廓清，并未能真正達到提高5年生存率的目的。因此，近年來，多數(shù)人主張治療性廓清，在徹底清除可疑淋巴結(jié)的情況下，保留胸鎖乳突肌、頸靜脈、副神經(jīng)和其他軟組織。文獻認為，這不但對患者的打擊較小，有利于術(shù)后的恢復，5年生存率并沒有減少。

           

四、放射治療

           

      近幾十年來，隨著放射技術(shù)和設(shè)備的改進，放射治療已成為臨床喉癌的主要治療方法之一。對于某些早期患者，可以用單純放射治療以達到治愈目的，也可以作為手術(shù)前后的輔助性治療，增加和鞏固治療效果，以彌補手術(shù)治療的不足。

           

      喉癌以鱗狀細胞癌為主，鱗癌一般對放射線比較敏感，分化程度越好對放療的敏感性也差。另外，腫瘤外觀增生型者，血液循環(huán)豐富，對放射線敏感。癌腫表面有淺潰瘍或潰瘍型者中度敏感，腫瘤呈浸潤型無潰瘍者對放療的敏感性較差。就腫瘤的部位來說，位于聲帶上部或邊緣部的癌腫，對放射線最敏感，放射治療的效果也最好，位于聲門下區(qū)者一般不選擇放療。

 

           

（一）單純放療

            

      單純放療主要用于早期聲帶癌及因全身情況不宜手術(shù)治療的患者。有人認為放射治療可作為早期聲門癌的首選治療方法，包括那些既可以手術(shù)又可以放療的患者，也應(yīng)當優(yōu)先考慮放療，因為放療能夠保全喉的發(fā)音和呼吸功能，并且能夠達到治療的目的。但是對于較晚期的喉癌患者，若能夠爭取手術(shù)切除，最好還是把放療作為輔助性治療措施更為妥當。

 

           

（二）術(shù)前放療

           

      術(shù)前放療是目前臨床上常用的一種方法。主要適用于較晚期、腫瘤范圍較大的患者。放療的目的是使腫瘤縮小，癌細胞的活力受到較大的抑制，使腫瘤的范圍局限，邊界清楚，有利于徹底行手術(shù)切除，并且可以減少或預防因手術(shù)而促使腫瘤的擴散或轉(zhuǎn)移。對聲門下癌經(jīng)過放療后再行喉切除，可以減少氣管造瘺處的癌復發(fā)。

           

（三）術(shù)后放療

           

      手術(shù)后放療僅僅是用于術(shù)后復發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)中發(fā)現(xiàn)有小淋巴結(jié)，病理證實有轉(zhuǎn)移者。由于手術(shù)致使腫瘤局部及其周而復始血管床破壞，對放射線敏感性降低，術(shù)后放療的效果并不理想。

           

五、化學治療

           

      化學治療是非喉癌的主要治療方法，因為喉癌以鱗癌為主，對化療不敏感，雖然近年來化療已經(jīng)有了進展，但是化療在喉癌治療中仍然不能作為首選治療方法，只是作為一種輔性治療方法。

           

      對于較晚期的喉癌患者，在術(shù)前無應(yīng)用放療，可化療一個療程。對于聲門下或跨聲門型癌，已手術(shù)切除，但又感到不甚放心，在全身情況允許時可用化療。另外，對于術(shù)后復發(fā)，或頸部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者，在不能再次手術(shù)或放療的情況下，可試用化療。

           

      1.常用的化療方案為PMD方案

            DDP 40mg/m2,靜脈滴注，第1～3天；

            MTX 40mg/m2，靜脈注射，第1、8天；

            VLB 5mg/m2，靜脈注射，第1、8天。

            3周為一周期，共3次。

            2.DDP+5-FU+PYM

            DDP 40mg/m2,靜脈滴注,第1～3天；

            5-FU 300mg/m2,靜脈注,第1～5天；

            PYM 5mg/m2,靜脈滴注,第8～12天。

            3周為一周期，共3次。