四 、胃癌診斷和鑒別診斷

   胃癌欄目介紹胃癌相關(guān)信息，包括胃癌常識(shí)，胃癌的治療，胃癌藥物以及胃癌患者相關(guān)生活調(diào)理等。百濟(jì)新特藥房，全國(guó)連鎖，專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)胃癌用藥

一、診斷
（一）臨床診斷
1.30歲以上患者，有胃痛或上腹部脹滿史1年以上，近期疼痛加重，疼痛節(jié)律改變，上腹輕壓痛者，應(yīng)警惕胃癌的發(fā)生。
2.雖無(wú)胃病史，但出現(xiàn)原因不明的消瘦、黑便，伴有食欲不振、乏力、血紅蛋白降低或多次出血兼見(jiàn)頑固性胃痛，多為胃癌的表現(xiàn)。
3.有胃痛史，且體檢發(fā)現(xiàn)有肺、肝轉(zhuǎn)移灶，鎖骨上淋巴結(jié)腫大，或經(jīng)腸診檢查直腸前壁摸到腫塊時(shí)，多可確診。
4.胃酸低下，注射血組胺后胃液中仍無(wú)游離酸時(shí)，胃癌可能性大，若胃液脫落細(xì)胞學(xué)檢查已發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞即可確診。
5.大便隱血檢查 在嚴(yán)格控制飲食（如受試者禁肉食3天）條件下，大便隱血持續(xù)陽(yáng)性，有一定參考價(jià)值。
6.X線鋇餐檢查 胃中潰瘍大于2.5cm，龕影形狀不規(guī)則，邊緣不整齊，附近胃壁僵直，蠕動(dòng)消失，潰瘍周?chē)�粘膜皺襞粗亂或消失；或有突入胃腔內(nèi)的充盈缺損，邊緣不規(guī)則，粘膜破壞或中斷，經(jīng)多次觀察其形態(tài)不變；或有彌漫永恒性環(huán)狀狹窄，胃壁僵硬，無(wú)蠕動(dòng)波，整個(gè)胃縮小等。以上可分別考慮為潰瘍型、巨塊型、彌漫性胃癌。
（二）臨床分期
1.我國(guó)胃癌TNM分期
全國(guó)胃癌協(xié)作組參照國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）倡導(dǎo)的TNM分期法。根據(jù)原發(fā)病灶的大小、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等條件，于1978年初步制訂了我國(guó)的胃癌TNM分期法。
原發(fā)腫瘤（T）分期：
T1：不管腫瘤大小，癌灶局限于粘膜或粘膜下層的早期胃癌。
T2：癌灶侵及肌層，病灶不超過(guò)一個(gè)分區(qū)的1/2。
T3：腫瘤侵及漿膜，或雖未侵及漿膜，然病灶已超過(guò)一個(gè)分區(qū)的1/2，但未超過(guò)1個(gè)分區(qū)。
T4：腫瘤已穿透漿膜，或大小已超過(guò)1個(gè)分區(qū)。
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期：
N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N1：為離癌灶最近，貼近于胃壁的第1站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括賁門(mén)右、賁門(mén)左、胃小彎、胃大彎、幽門(mén)上、幽門(mén)下以及脾門(mén)淋巴結(jié)。
N2：遠(yuǎn)離癌灶部位的第1站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移（如胃竇癌有賁門(mén)旁或脾門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或賁門(mén)癌有幽門(mén)上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），或有胃左動(dòng)脈旁、肝總動(dòng)脈干、脾動(dòng)脈干及十二指腸后第2站淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。
N3：有腹腔動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈旁、肝十二指腸韌帶、腸系膜根部及結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)�的�?站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期：
M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
M1：發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
臨床分期：
Ⅰ期：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或僅有鄰近第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，即T1 N0~1M0。
Ⅱ期：癌腫侵及肌層或漿膜層，病變范圍未超過(guò)1個(gè)分區(qū)，沒(méi)有或僅有第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即T2~3 N0~1M0。
Ⅲ期：不論腫瘤大小，凡有遠(yuǎn)隔部位的第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或鄰近第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或雖僅有鄰近第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚或無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但癌腫已經(jīng)超過(guò)1個(gè)分區(qū)且浸潤(rùn)已超越粘膜下層者，即T1~4 N2M0和T4 N0~1M0。
Ⅳ期：不論腫瘤大小，凡有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有肝十二指腸韌帶、腹主動(dòng)脈旁、腸系膜根部、結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)�等�?站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即T1~4N3M0。
2.日本PHNS分期
自UICC將TNM分期法應(yīng)用于胃癌分期后，日本多數(shù)學(xué)者認(rèn)為T(mén)NM分期法不能準(zhǔn)確地反應(yīng)胃癌的生物學(xué)特點(diǎn)及臨床情況，故日本胃癌研究會(huì)制訂了如下PHNS分期法。
（1）腹膜轉(zhuǎn)移（P）分期：
P0：沒(méi)有腹膜、系膜、網(wǎng)膜或內(nèi)臟漿膜轉(zhuǎn)移。
P1：鄰近腫瘤腹膜的轉(zhuǎn)移。
P2：遠(yuǎn)離腫瘤腹膜的散在性轉(zhuǎn)移。
P3：遠(yuǎn)離腹膜的彌漫性轉(zhuǎn)移。
（2）肝轉(zhuǎn)移（H）分期：
H0：無(wú)肝轉(zhuǎn)移。
H1：轉(zhuǎn)移限于肝的一葉。
H2：轉(zhuǎn)移至肝兩葉。
H3：肝彌漫性轉(zhuǎn)移。
（3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期：
N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N1：轉(zhuǎn)移至第1站淋巴結(jié)。
N2：轉(zhuǎn)移至第2站淋巴結(jié)。
N3：轉(zhuǎn)移至第3站淋巴結(jié)。
N4：轉(zhuǎn)移超過(guò)第3站淋巴結(jié)。
（4）漿膜層侵犯（S）分期：
S0：腫瘤未累及漿膜層。
S1：高度懷疑累及漿膜層。
S2：腫瘤穿透漿膜層。
S3：腫瘤穿透漿膜層并累及鄰近組織。
3.國(guó)際抗癌聯(lián)盟胃癌新TNM分期
為了制訂一個(gè)合理、實(shí)用的胃癌分期方法。國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）、美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)（AJCC）和日本腫瘤協(xié)會(huì)（JCC）經(jīng)過(guò)反復(fù)磋商討論，于1985年5月在日內(nèi)瓦國(guó)際會(huì)議上，由UICC正式頒發(fā)了國(guó)際統(tǒng)一的胃癌新TNM分期法。
（1）原發(fā)腫瘤（T）分期：
T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)。
Tis：原發(fā)腫瘤局限于粘膜層而未累及粘膜下層。
T1：腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層。
T2：腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下層。
T3：腫瘤穿透漿膜層。
T4：腫瘤侵及鄰近組織或器官（腔內(nèi)擴(kuò)展到十二指腸或食管者按胃壁浸潤(rùn)的最大程度分類(lèi)）。
（2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期：
N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N1：距原發(fā)灶邊緣3cm以內(nèi)的胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N2：距原發(fā)灶邊緣3cm以內(nèi)的胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈周?chē)�淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期：
M0：未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需具體說(shuō)明遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位。但TNM分期法中的N3，即腹主動(dòng)脈旁、胰十二指腸后、肝十二指腸韌帶、結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)�、腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均屬于M1。
凡TNM的資料不明或記錄不詳時(shí)以TxNxMx表示之。
（4）臨床分期：
O期：腫瘤浸潤(rùn)粘膜層但未累及粘膜固有膜，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，即TisN0M0。
Ⅰ：又分為Ⅰa及Ⅰb期。
Ⅰa：凡腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層者，無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即T1N0M0。
Ⅰb：腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層伴有距原發(fā)灶3cm以內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，或腫瘤已浸潤(rùn)至肌層或漿膜下但尚無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，即T1N1M0及T2N0M0。
Ⅱ期：腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層但已有距原發(fā)灶3cm以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，或腫瘤已浸潤(rùn)至肌層、漿膜下層，但僅有距原發(fā)灶3cm以內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，甚或腫瘤已穿透漿膜層但尚無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，即T1N1M0、T2N1M0及T3N0M0。
Ⅲ期：又分為Ⅲa及Ⅲb。
Ⅲa期：腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下并已有距原發(fā)灶3cm以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤已穿透漿膜外但僅有3cm以內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚或腫瘤已侵及鄰近組織、器官，但尚無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，即T2N2M0、T3N1M0及T4N0M0。
Ⅲb期：腫瘤已穿透膜層并有3cm以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或腫瘤已累及鄰近組織、器官但僅有3cm以內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即T3N2M0及T4N1M0。
Ⅳ期：腫瘤已累及鄰近組織、器官，并有距原發(fā)灶3cm以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的任何T、N，即T4N2M0以及T0~4 N0~2M1。
二、鑒別診斷
（一）胃癌與胃良性疾患的鑒別
1.胃潰瘍 由于胃癌無(wú)特征性的癥狀和體征。臨床表現(xiàn)酷似胃潰瘍，特別是青年人胃癌常被誤診為胃潰瘍或慢性胃炎，故須仔細(xì)鑒別。胃潰瘍的某些典型X線表現(xiàn)可作為診斷依據(jù)，如龕影一般突出于腔外，直徑在2cm以內(nèi)，其口部光滑整齊，周?chē)�粘膜呈輻射狀，胃壁柔軟可擴(kuò)張等；而進(jìn)展期潰瘍型癌的龕影較大，且位于腔內(nèi)，常伴有指壓痕及裂隙破壞，局部胃壁僵硬，胃腔擴(kuò)張性差等。但某些胼胝性潰瘍易與潰瘍型癌相混淆，這需要進(jìn)一步作胃鏡活檢予以鑒別。
2.胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉） 來(lái)源于胃粘膜上皮的良性腫瘤可發(fā)生于任何年齡，但以60～70歲多見(jiàn)。較小的腺瘤可無(wú)任何癥狀，較大者可引起上腹部飽脹不適，隱痛惡心。腺瘤表面粘膜又可糜爛、潰瘍出血而引起黑便，臨床表現(xiàn)可酷似胃癌。X線鋇餐檢查顯示為1cm左右直徑，邊界完整的圓形充盈缺損，帶蒂腺瘤推壓時(shí)可移動(dòng)部位。胃腺瘤常與隆起型早期胃癌相混淆，宜胃鏡活檢予以確診。
3.胃平滑肌瘤 可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于50歲以下。其瘤體多單發(fā)，2～4cm大小，好發(fā)于胃竇及胃體部，呈圓形或橢圓形，患者常有上腹飽脹不適、隱痛或脹痛，當(dāng)腫瘤增大供血不足而形成潰瘍時(shí)亦可出現(xiàn)間歇性嘔血或黑便，約有2%可惡變成平滑肌肉瘤。胃鏡檢查可與胃癌相區(qū)別，但難以決定屬平滑肌瘤抑或平滑肌肉瘤。
（二）胃癌與其他胃部惡性腫瘤的鑒別
1.原發(fā)性惡性淋巴瘤 占胃部惡性腫瘤的0.5%～8%。多見(jiàn)于青壯年，好發(fā)于胃竇、幽門(mén)前區(qū)及胃小彎。病變?cè)从谡衬は聦拥牧馨徒M織可向周?chē)鷶U(kuò)展而累及胃壁全層，病灶部漿膜或粘膜常完整。當(dāng)病灶浸潤(rùn)粘膜40%~80%時(shí)，發(fā)生大小不等、深淺不一的潰瘍。臨床表現(xiàn)有上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐、黑便、胃納減退、消瘦、乏力、貧血等非特異性癥狀，乙醇常可誘發(fā)胃淋巴瘤患者腹痛的發(fā)生，少許患者伴有全身皮膚瘙癢癥。X線鋇餐檢查病灶的表現(xiàn)率可達(dá)93%～100%，但能確診為胃淋巴肉瘤者僅10%左右。具特征性的改變?yōu)閺浡�性胃粘膜皺襞不�?guī)則增厚，有不規(guī)則地圖形多發(fā)性潰瘍，潰瘍邊緣粘膜隆起增厚形成大皺襞；單發(fā)或多發(fā)的圓形充盈缺損，?quot;鵝卵石樣"改變。
2.胃平滑肌肉瘤 占胃惡性腫瘤的0.25%～3%，胃肉瘤的20%，多見(jiàn)于老年，好發(fā)于胃底、胃體。瘤體一般較大，常在10cm以上，呈球形或半球形，由于癌體巨大其中央部常因血供不足而形成潰瘍。臨床表現(xiàn)主要為上腹部疼痛、不適、惡心、嘔吐、胃納減退、消瘦、發(fā)熱、上消化道出血，由于多數(shù)患者的瘤體巨大而在腹部可捫及腫物，局部有壓痛。X線鋇餐檢查可見(jiàn)粘膜下型胃平滑肌肉瘤，于胃腔內(nèi)可見(jiàn)邊緣整齊的球形充盈缺損，其中央常有典型的"臍樣"龕影，漿膜下型者則僅見(jiàn)胃壁受壓及推移征象；胃底平滑肌肉瘤在胃泡內(nèi)空氣的對(duì)比下，可見(jiàn)半弧形狀組織塊影。胃鏡檢查時(shí)粘膜下型平滑肌肉瘤的表面粘膜呈半透明狀，其周?chē)�粘膜�?quot;橋形"皺襞；腫瘤向胃壁浸潤(rùn)時(shí)，其邊界不清，可見(jiàn)潰瘍及粗大之粘膜皺襞，胃壁僵硬，一般與胃癌不難鑒別。

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