五 、胃癌治療

   胃癌欄目介紹胃癌相關(guān)信息，包括胃癌常識(shí)，胃癌的治療，胃癌藥物以及胃癌患者相關(guān)生活調(diào)理等。百濟(jì)新特藥房，全國(guó)連鎖，專科經(jīng)營(yíng)胃癌用藥

一、基本治療方案
外科手術(shù)至今仍是胃癌治療的主要手段，早期診斷、早期作胃癌根治切除手術(shù)是最有效的治療方法。目前多采取以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、免疫療法及中醫(yī)藥等中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。其綜合方案為：對(duì)Ⅰ期者采取根治性手術(shù)，術(shù)后予中藥，并N1則予化療并配合中藥。Ⅱ期（即T1N2M0、T2N1M0及T3N0M0）者在根治手術(shù)前短期給予中藥，術(shù)后予化療加中藥。對(duì)Ⅲ期者也應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)，術(shù)前予化療及中藥，術(shù)后化療或（及）放療及長(zhǎng)期中藥。對(duì)Ⅳ期者可試作根3式加被侵臟器聯(lián)合切除，或姑息切除改道術(shù)，亦可以中藥化療治療。
二、中醫(yī)治療
（一）辨病治療
中醫(yī)治療胃癌是在辨證論證治的基礎(chǔ)上，運(yùn)用西醫(yī)學(xué)知識(shí)，采用辨證與辨病相結(jié)合，扶正與祛邪相結(jié)合的方法。腫瘤是一種全身性疾病的局部表現(xiàn)，與整體有密切聯(lián)系，所以正確處理好全身與局部的關(guān)系及扶正與祛邪的關(guān)系，是胃癌中醫(yī)治療成敗的關(guān)鍵之一。既然胃癌（反胃）基本病機(jī)是中焦虛寒，下焦火衰，所以胃癌的治療原則為健脾溫胃，溫補(bǔ)命門。
胃癌主方：
太子參9g，炒白術(shù)2g，炮姜6g，吳茱萸12g，桂枝15g，仙靈脾15g，補(bǔ)骨脂12g，炮創(chuàng)附子30g（先煎）。
至于出現(xiàn)痰濕郁結(jié)、肝胃不和及氣血虧虛等證，只是胃陽(yáng)不足病機(jī)的不同階段的兼證而已，治療宜以胃癌主方隨證加減。
近年來(lái)全國(guó)不少單位也各自制定了一些胃癌協(xié)定處方，在主方基礎(chǔ)上結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行加減，此法經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的觀察。證明有一定療效。如：
1.晚期胃癌方（王冠庭方） 黨參15g，黃芪15g，白術(shù)10g，薏苡仁30g，石見(jiàn)穿30g，蚤休12g，白花蛇舌草30g，白英30g。臨床隨證加減，水煎服1天內(nèi)服完。
2.理胃化結(jié)湯（福州紅十寧醫(yī)院） 黨參15g，黃芪15g，熟地15g，秦艽15g，蓮子肉15g，白術(shù)12g，黃桂12g，茯苓12g，沙參12g，白英30g，白花蛇舌草30g，羊肚棗10g，枸杞子9g，田七粉1.5g（沖服）。
水煎服，1天內(nèi)服完。
加減：出血加紫珠草、仙鶴草各30g，金銀花9g，血余炭6g，阿膠25g；氣虛、貧血、白細(xì)胞減少，黃芪增加到30g，加用當(dāng)歸9g，雞血藤30g、女貞子20g、制首烏20g；脾胃虛寒，口淡吐清水及白沫者，加高良姜12g、附子9g、肉桂3g、桂圓肉12g、砂仁10g、田三七粉6g，酌減金銀花、白英、白花蛇舌草；疼痛加延胡索9g、臺(tái)烏藥10g；口干舌燥，舌質(zhì)紅絳，加麥冬、玉竹、天冬、石斛、白茅根；水腫加車前子、豬苓、茯苓皮、澤瀉。
3.健脾益腎方 中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院腫瘤科余桂清教授等以該方治療胃癌，收效明顯。他們結(jié)合中醫(yī)理論認(rèn)為：晚期胃癌多有中焦虛寒，手術(shù)化療大傷元?dú)猓瑯O易出現(xiàn)命門火衰。該方力補(bǔ)脾腎溫養(yǎng)命門。從藥味而論，黨參甘平，補(bǔ)中益氣；白術(shù)苦而溫，健脾運(yùn)濕；枸杞子甘平，滋補(bǔ)肝脾；女貞子甘苦微寒，滋陰益精；菟絲子甘平，補(bǔ)益腎氣；補(bǔ)骨脂辛溫，溫補(bǔ)命門。全方功效既補(bǔ)先天又補(bǔ)后天，補(bǔ)而不滯，溫而不燥，突出健脾益腎之大法。余桂清教授等在上面的闡述中，亦指明了陽(yáng)氣虛弱與胃癌的關(guān)系，在治療方法上亦運(yùn)用了溫陽(yáng)益腎的藥物，臨床上取得了較好的療效，只是未明確提出陽(yáng)氣虛為胃癌發(fā)病之根本，故溫陽(yáng)藥物數(shù)量及劑量均少。通過(guò)筆者的臨床應(yīng)用觀察，增加溫陽(yáng)藥物數(shù)量及劑量的方劑（胃癌主方）并隨證加減在臨床已取得較好的療效，患者舌體淡胖、舌質(zhì)黯紅及青紫現(xiàn)象，均得到不同程度的改善。
4.錢伯文教授認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)是誘發(fā)胃癌的一個(gè)重要因素，所以把理氣作為胃癌的治本之法。他理氣不避香燥，枸橘李用至24g，每獲良效。同時(shí)他認(rèn)為：治胃癌不用消堅(jiān)散結(jié)之法非其治出，但消堅(jiān)并不等于一味濫用有毒之品，鋪當(dāng)用斑蝥、馬錢子者，也宜改用天龍、露蜂房等藥性較緩者。此外，他還認(rèn)為扶正對(duì)于胃癌有重大意義：①扶正有利于消堅(jiān)；②扶正有利于患者接受綜合治療；③扶正有利于改善患者體質(zhì)，促進(jìn)康復(fù)，延長(zhǎng)生存期。在扶正的方法上，他強(qiáng)調(diào)以健脾養(yǎng)胃為主。中醫(yī)的正氣包括陰、陽(yáng)、氣、血四方面，而以陽(yáng)為主，扶正宜強(qiáng)調(diào)溫陽(yáng)。所以筆者認(rèn)為治療胃癌在溫陽(yáng)扶正的同時(shí)結(jié)合理氣消堅(jiān)散結(jié)之法，療效會(huì)更好。
（二）辨證分型治療
根據(jù)全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合胃癌協(xié)作組意見(jiàn)，胃癌應(yīng)按以下6個(gè)證型分治。
1.肝胃不和型
證候：胃脘脹滿，時(shí)時(shí)作痛，串及兩脅，口苦心煩，噯氣陳腐，飲食少時(shí)或嘔吐反胃，舌苔薄黃或薄白，脈細(xì)。
治法：溫陽(yáng)健脾，舒肝和胃。
方藥：胃癌主方合逍遙散加減。
2.脾胃虛寒型
證候：胃脘隱約脹痛，喜按就溫，或暮食朝吐，朝食暮吐，或食人經(jīng)久仍復(fù)吐，時(shí)嘔清水，面色蒼白，肢涼神疲，或便溏浮腫，舌唇淡胖有齒痕，苔白滑潤(rùn)，脈沉緩或沉細(xì)濡。
治法：溫中散寒，健脾和胃。
方藥：胃癌主方。
3．胃熱傷陰型
證候：胃內(nèi)灼熱，口干欲食，胃脘嘈雜，食后劇痛，五心煩熱，大便干燥，脈滑細(xì)數(shù)，舌紅少苔，或舌黃少津。
治方：養(yǎng)陰清熱，稍佐以溫陽(yáng)（甚至不用）。
方藥；麥門冬合胃癌主方減去炮附子、補(bǔ)骨脂、炮姜等溫陽(yáng)藥物。
4.痰濕凝結(jié)型
證候：胸悶膈滿，面黃虛腫，嘔吐痰涎，腹脹便溏，痰核累累，舌淡滑，苔滑膩。
治法：化痰散結(jié)，溫化中焦。
方藥：胃癌主方合二陳湯加減。
5.瘀毒內(nèi)阻型
證候：胃脘刺痛，灼熱灼痛，食后痛劇，口干思飲，脘脹拒按，心下觸及痞塊，或有嘔血便血，肌膚枯燥甲錯(cuò)，舌唇紫黯或見(jiàn)瘀點(diǎn)，脈沉弦、細(xì)澀或弦數(shù)。
治法：活血祛瘀，溫陽(yáng)止痛。
方藥：胃癌主方合膈下逐瘀湯加減。
6.氣血雙虧型
證候：全身乏力，心悸氣短，頭暈?zāi)垦＃�面色無(wú)華，虛煩不寐，自汗盜汗，甚則陰陽(yáng)兩虛，脈沉細(xì)無(wú)力，舌淡少苔。
治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫陽(yáng)健脾。
方藥：胃癌主方合八珍湯加減。
以上6型之間是相互關(guān)聯(lián)的，各個(gè)證型亦不一定典型地出現(xiàn)。隨著胃癌病情的發(fā)展，證型亦隨之變化，臨床上應(yīng)根據(jù)病情變化辨證論治。
（三）專秘驗(yàn)方
1.滅癌湯（張世雄） 水蛭2g，硇砂0.5g，夏枯草15g，黨參15g，木香3g，白礬3g，月石3g，紫貝齒10g，檳榔10g，玄參10g，代赭石10g，大黃5g，丹參30g，陳皮6g。
2.滅癌散（張世雄） 大黃12g，白礬20g，血竭10g，麝香1g，人中白3g，紅參20g。
3.蛋楞丸（賈壘） 白術(shù)60g，炒谷芽60g，瓦楞子60g，雞蛋殼（熔）120g，枯白礬30g，蘇羅子90g，代赭石90g。共研為細(xì)末，水泛為丸，如綠豆大。每次3～6g，每日3次，黃芪煎水送下或開(kāi)水送下。適用于各期胃癌。
4.蟾酥制劑 用中華干蟾皮制成50%的靜脈注射液，每次10ml加入10%或50%葡萄糖注射液40ml中緩慢靜注，每日1次，30次為一療程；也可用蟾酥皮注射液30ml加50%葡萄糖注射液250ml中靜滴，每天1次，連用7天，休息3天為一周期，6個(gè)周期為一療程，停藥2個(gè)月后再重復(fù)治療。并配合服用扶正中藥，每周5劑。與化療合并應(yīng)用，效果更好。
5.10%鴉膽子乳劑 取4～10mg加入10%葡萄糖注射液500ml，靜脈滴注，每日1次，總劑量為6～13g。
6.手術(shù)后調(diào)理脾胃方 生黃芪30g，焦三仙30g，黨參15g，石斛15g，陳皮10g，清半夏10g，枳殼10g，厚樸10g，雞內(nèi)金10g，砂仁6g，甘草6g。自汗及虛汗多者加浮小麥、五味子、防風(fēng)；陰虛者加沙參、麥冬、生地；腹脹加萊菔子、大腹皮；便干結(jié)加火麻仁；便溏加白術(shù)、云苓。
7.胃癌放療時(shí)配合治療方 北沙參30g，雞血藤30g，麥冬15g，石斛15g，竹茹15g，女貞子15g，玉竹10g，橘皮15g，木瓜15g，雞內(nèi)金10g，砂仁6g，甘草6g。
（四）針炙療法
1.針刺止痛 主穴：中院、下脘、章門、脾俞、胃俞、膈俞、足三里、三陰交；配穴：豐隆、公孫、腎俞。
2.艾炙止痛 主穴：中脘、下脘、胃俞、脾俞、關(guān)元、神闕、足三里、三陰交。
3.點(diǎn)穴止呃 對(duì)術(shù)后頑固性呃逆或重癥患者呃逆，可按壓百會(huì)穴，患者坐臥位均可；或拇指按壓膻中穴；或按壓止呃穴、巨闕穴。
4.針刺止呃 針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里，或針刺迎香穴，或針刺缺盆穴。
5.耳針止呃 主穴：膈、胃、肝、脾、交感；配穴：神門、皮質(zhì)下、腎上腺。
6.穴位封閉止呃法 用維生素B1、B6各2ml，取雙側(cè)內(nèi)關(guān)作穴位封閉，有效率在95%以上。
（五）外敷療法
1.蟾酥膏 以蟾酥、生川烏、兩面針、公丁香、肉桂、細(xì)辛、七葉一枝花、紅花等藥制成橡皮膏，外貼癌性疼痛處，24小時(shí)換藥一次，7天為一療程。
2.中藥止痛撫癌膏 三七、蚤休、元胡、黃藥子各10g，蘆根20g，川烏6g，冰片8g，紫皮大蒜100g，麝香適量。大蒜取汁，余藥研為細(xì)粉過(guò)100目篩。用大蒜汁將藥粉調(diào)成膏劑貼于痛點(diǎn)，或經(jīng)絡(luò)壓痛部位，隔日2貼。止痛效果好，無(wú)不良反應(yīng)。
（六）飲食調(diào)養(yǎng)
1.手術(shù)后飲食 注意預(yù)防傾倒綜合征和低血糖綜合征。傾倒綜合征主要表現(xiàn)是進(jìn)食甜的流質(zhì)10～20分鐘后，即感上腹部不適，腹部脹痛，惡心，嘔吐，腸鳴，腹瀉，全身乏力，頭暈，出汗，心慌，面部潮紅，甚至虛脫。該綜合征多可通過(guò)飲食調(diào)節(jié)控制，癥狀較重和反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的食物，做到少量多餐，進(jìn)餐時(shí)避免飲用流質(zhì)等液體食物，餐后最好能平臥30分鐘，餐后半小時(shí)～1小時(shí)可以飲用少量無(wú)糖液體。
術(shù)后低血糖綜合征的主要表現(xiàn)是進(jìn)食后2～4小時(shí)，出現(xiàn)心慌、出汗、無(wú)力、眩暈、手震顫、饑餓感、瞌睡或虛脫。通過(guò)飲食調(diào)節(jié)來(lái)控制本綜合征的辦法是：少食多餐，進(jìn)高蛋白、高脂及與低碳水化合物飲食，避免甜的、過(guò)熱的流質(zhì)飲食。餐后平臥10～20分鐘，并準(zhǔn)備可供口服的糖類食品以糾正低血糖。
2.化療時(shí)飲食 ①避免在藥物作用的高峰期進(jìn)食。如采用靜脈給藥，最好在空腹時(shí)進(jìn)行；如采用口服給藥，以飲后服用為好，因?yàn)樗幬锝?jīng)2～3小時(shí)后吸收入血液，其濃度在到最高時(shí)，即使有消化道反應(yīng)出是空腹?fàn)顟B(tài)，癥狀會(huì)因此減輕。②在化療期間，進(jìn)餐次數(shù)要比平時(shí)多一些，食物的性狀要稀軟易消化又含有豐富的蛋白質(zhì)、維生素和充足的熱能。即使有嘔吐，也要堅(jiān)持進(jìn)食，必要時(shí)可通過(guò)輸液補(bǔ)充能量。
3.放療時(shí)飲食 放療時(shí)可出現(xiàn)惡心、食欲下降，高峰時(shí)可有嘔吐，放療后期可出現(xiàn)腹痛及腹瀉、血象下降、免疫功能下降等。這時(shí)宜給予充足的營(yíng)養(yǎng)和豐富的維生素，以補(bǔ)氣生血。常用食品有山藥、木耳、蓮子、香蕈、百合、藕、綠豆、鴨、甲魚、蚌肉、牛乳、豆腐、仁、大棗、糯米等清補(bǔ)食品。
三、手術(shù)治療
手術(shù)切除后病人的生存期普遍長(zhǎng)于非手術(shù)的病例。早期胃癌根治手術(shù)后效果更好。因此，目前腫瘤界一致認(rèn)為只要病人全身情況允許，無(wú)明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)爭(zhēng)取早作剖腹探查，按具體情況施行根治切除，、擴(kuò)大根治、姑息性切除或短路等手術(shù)療法。
（一）手術(shù)指征
凡臨床檢查無(wú)明顯轉(zhuǎn)移征象，各重要臟器無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變，估計(jì)全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能能忍受手術(shù)者均應(yīng)給予剖腹探查的機(jī)會(huì)。有時(shí)即使有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但患者伴有幽門梗阻、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥而一般情況尚能耐受手術(shù)者，亦應(yīng)予以姑息性手術(shù)的機(jī)會(huì)，以緩解癥狀，減輕痛苦。
為提高手術(shù)療效，提高術(shù)后5年存活率，除盡量選擇較早期、估計(jì)可能無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤的胃癌外，還應(yīng)注意同時(shí)配合抗癌化療、放療及中醫(yī)藥等綜合治療較為妥當(dāng)。
（二）手術(shù)方式
1.根治性切除術(shù) 也稱為治愈性切除，即將胃癌的原發(fā)病灶連同部分胃組織及其相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)一并切除，在臨床上不殘留任何癌組織，并重建消化道。因其區(qū)域淋巴結(jié)清除范圍不同而分為R0、R1、R2、R34種不同的根治手術(shù)。將第1站淋巴結(jié)（N1）全部清除的為R1手術(shù)；未將第1站淋巴結(jié)完全清除稱為R0手術(shù)，同樣清除全部第2站（N2）及第3站（N3）淋巴結(jié)者分別稱為R2、R3手術(shù)。手術(shù)切除應(yīng)離腫瘤邊緣6～8cm，根治性遠(yuǎn)側(cè)胃大部分切除術(shù)或全胃切除時(shí)，十二指腸至少切除3cm；根治性近側(cè)胃大部切除術(shù)，食道下端需切除3～5cm。
胃癌切除的范圍，目前意見(jiàn)尚未一致。但通過(guò)臨床資料看到，常規(guī)應(yīng)用全胃切除，廣泛性淋巴結(jié)清掃，包括切除部分臟器在內(nèi)的擴(kuò)大根治術(shù)等，雖癌腫切除更為徹底，但死亡率和并發(fā)癥明顯增高，5年治愈率也沒(méi)有明顯提高。因此，大多主張按具體情況既徹底切除癌腫，又避免不要的擴(kuò)大手術(shù)范圍，采取一般以胃大部切除為主的根治性切除術(shù)；如瘤體大、胃體癌、浸潤(rùn)型癌、胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多或已侵犯鄰近的某些臟器，只要無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，仍以作根治性全胃切除以至擴(kuò)大根治術(shù)為好。
2.姑息性手術(shù) 胃癌常因局部浸潤(rùn)、腹膜播散、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血道播散而失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，只能作姑息性手術(shù)切除以減少出血、穿孔、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，姑息性切除后能減輕機(jī)體對(duì)腫瘤的負(fù)荷，有利于提高術(shù)后化療、免疫治療等綜合治療的療效。
3.短路手術(shù) 實(shí)際是姑息手術(shù)的一種。多半是癌腫處于晚期，手術(shù)探查無(wú)法切除者，多見(jiàn)于幽門竇胃癌、胃竇不能做姑息切除，但由于腫塊大，阻塞了胃通道而引起了幽門梗阻時(shí)，為了緩解病人癥狀，再做胃空腸吻合術(shù)。
（三）手術(shù)與中醫(yī)藥配合
經(jīng)多年的臨術(shù)實(shí)踐證明，中西醫(yī)結(jié)合治療胃癌，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，進(jìn)一步提高胃癌的治療效果。手術(shù)是治療胃癌的主要手段，中醫(yī)中藥如何與手術(shù)配合，是胃癌中西醫(yī)綜合治療的重點(diǎn)。據(jù)大多數(shù)學(xué)者意見(jiàn)，手術(shù)與中醫(yī)藥綜合治療的基本原則如下：
術(shù)前：Ⅰ期，術(shù)前可不用中藥；Ⅱ期：術(shù)前可服用中藥（不超過(guò)半個(gè)月）；Ⅲ～Ⅳ期，術(shù)前，術(shù)前應(yīng)一直服用中藥；對(duì)無(wú)法手術(shù)的晚期病人，應(yīng)以中藥（或加化療）治療為主。
術(shù)后：Ⅰ期，短期服用中藥，調(diào)理脾胃，恢復(fù)胃腸功能，促進(jìn)術(shù)后體力恢復(fù)；Ⅱ期，術(shù)后服中藥一月左右，調(diào)理脾胃，補(bǔ)氣養(yǎng)血，以利康復(fù)，常規(guī)化療開(kāi)始時(shí)，亦應(yīng)配合中藥，以減少化療反應(yīng)，增加化療效應(yīng)；Ⅲ～Ⅳ期，無(wú)論根治術(shù)或姑息性手術(shù)，均應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持服用中藥，時(shí)間達(dá)2～3年以上。
術(shù)前術(shù)后均宜應(yīng)用充分體現(xiàn)針對(duì)胃癌根本病機(jī)的胃癌主方隨證加減，至于剛術(shù)后，以主要調(diào)理脾胃為主，可試用胃癌術(shù)后調(diào)理脾胃方：
黃芪30g，南北沙參各15g，陳皮10g，半夏10g，佛手10g，厚樸10g，砂仁6g，白蔻仁6g，黃精15g，雞內(nèi)金10g，焦三仙各30g，甘草3g。
四、化學(xué)治療
化療應(yīng)用于不能手術(shù)切除的晚期胃癌，術(shù)后癌腫復(fù)發(fā)，以及中、晚期胃癌作為以手術(shù)治療為主的綜合治療的一部分，有緩解癥狀及延長(zhǎng)生命的作用。目前對(duì)胃癌比較有效的藥物有氟尿嘧啶（5-FU）、替加氟（呋喃氟尿嘧啶，F(xiàn)T-207）、優(yōu)福定（UFT）、絲裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、卡莫司汀（BCNU）、洛莫司汀（CCNU）、司莫司汀（Me-CCNU）、阿糖胞苷（Ara-C）、順鉑（DDP）、氟胞苷（GEMZ）、羥基脲（HU）等。目前，在細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)理論研究進(jìn)展的基礎(chǔ)上，采用聯(lián)合化療方案治療療效頗好。
胃癌化療的應(yīng)用有術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后等，目前臨床大多采用術(shù)后給藥的方法。
（一）術(shù)前化療
據(jù)日本東弘報(bào)道，手術(shù)前1周開(kāi)始每日給患者靜脈注射MMC 0.16mg/kg，連用4天，手術(shù)日再給0.16mg/kg，其4mg置于腹腔內(nèi)，其余仍予靜脈注射。臨床事實(shí)證明，術(shù)前化療可提高手術(shù)治療的療效。
（二）術(shù)中化療
手術(shù)操作可能使癌細(xì)胞逸入血液循環(huán)而導(dǎo)致血道播散。浸潤(rùn)至漿膜外的胃癌，癌細(xì)胞易脫落而引起種植播散。除手術(shù)操作輕柔正規(guī)外，術(shù)中化療亦為防止醫(yī)源性播散的重要措施之一。胃癌術(shù)中化療常用MMC 20mg靜脈注射，翌日再靜脈注射MMC10mg。術(shù)中及術(shù)后化療者的預(yù)后均優(yōu)于對(duì)照組。
另外術(shù)中化療還有一種最新發(fā)展起來(lái)的方式，即術(shù)中腹腔內(nèi)溫?zé)峄�療（intraopera-tive peritoneal chyperthermia IPCH）。這種化療方法對(duì)預(yù)防胃癌術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)具有重要的臨床意義。隨著人們對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的了解，手術(shù)方法的日益完善，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)率有了較大程度的降低；但與此同時(shí)，胃癌術(shù)后因腹膜遭癌細(xì)胞種植而復(fù)發(fā)的嚴(yán)重性卻日漸突出。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的諸類型中，腹膜種植性復(fù)發(fā)約占50%之多，且系多數(shù)復(fù)發(fā)患者致死的直接因素。如何預(yù)防腹膜種植復(fù)發(fā)，已是腫瘤臨床工作者十分關(guān)注的問(wèn)題。近10多年來(lái)，在日本等國(guó)廣泛開(kāi)展的（IPCH），無(wú)論在預(yù)防或治療胃癌術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)中，均具有明顯療效、毒副反應(yīng)小和操作簡(jiǎn)便易行的優(yōu)點(diǎn)，已成為一種治療中晚期胃癌的重要外科輔助療法。（IPCH）的作用機(jī)制系在術(shù)中綜合應(yīng)用腹腔內(nèi)灌洗、溫?zé)嵝��?yīng)及化療藥物以殺滅癌細(xì)胞。①溫?zé)釋?duì)癌細(xì)胞有多重性的效應(yīng)。②由于"腹膜一血漿屏障"作用，腹腔內(nèi)給藥濃度可較經(jīng)血管內(nèi)給藥高出數(shù)倍之多。③IPCH在治療過(guò)程中所應(yīng)用的大量溫?zé)峄�療藥液�?duì)腹腔進(jìn)行的反復(fù)灌洗亦可對(duì)腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞起到機(jī)械性清除作用，因而亦可明顯減少種植的機(jī)會(huì)。
IPCH適應(yīng)用于胃癌患者無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)重要臟器嚴(yán)重質(zhì)性疾病，且其原發(fā)癌灶已切除的進(jìn)展期胃癌或術(shù)后腹膜復(fù)發(fā)患者。
IPCH操作方法：術(shù)完畢關(guān)腹前，仍在全麻狀態(tài)下，分別給患者頭枕冰袋，背墊涼水墊，使其體溫降至31～32℃，以避免因腹腔內(nèi)升溫對(duì)神經(jīng)中樞造成不良影響。分別在盆腔道格拉斯窩（直腸子宮陷凹）及左右膈下腔隙內(nèi)置無(wú)菌硅膠器（內(nèi)徑0.8cm，外徑1.0cm）3~5根，連接于一控溫灌洗驅(qū)動(dòng)裝置。然后關(guān)腹，使灌洗驅(qū)動(dòng)裝置、管道及腹腔組成一個(gè)封閉式的循環(huán)灌洗灌流系統(tǒng)。常用的灌流液有EL-reflac液或生理鹽水。所選用的化療藥物應(yīng)不依賴于細(xì)胞增殖周期，并具有直接細(xì)胞毒作用。如絲裂霉素、順鉑和依托泊甙等。整個(gè)療程所需灌流液總量約為3 000~5 000ml，持續(xù)灌流2小時(shí)。另一方法第采取非循環(huán)灌流系統(tǒng)，即注入腹腔內(nèi)的液體不予重復(fù)使用，經(jīng)輸出管棄之。液體輸入以每分鐘100~200ml之速率進(jìn)行，持續(xù)1~2小時(shí)，總量達(dá)8 000~12 000ml。腹腔輸入、輸出端液溫應(yīng)分別保持在44.0~45.0℃和40.0~42.0℃之間，使腹內(nèi)液溫恒定在42.0~44.0℃以確保療效和安全。
欲獲得較理想的效果，另一重要因素必須保持灌洗液與腹膜面的充分接觸，為此近來(lái)有學(xué)者提倡應(yīng)用腹腔擴(kuò)張器，并采用開(kāi)放性灌洗，使灌入腹腔內(nèi)的液體能增至10L以上，從而大大增加腹膜與液體的接觸面積，避免腹腔內(nèi)存在溫?zé)峄�療的死腔�?BR>治療過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的臨護(hù)，密切觀察腹內(nèi)溫?zé)釥顟B(tài)對(duì)體內(nèi)重要器官的影響，包括：①放置一組溫度計(jì)分別監(jiān)測(cè)輸入、輸出端、肝腎隱窩和直腸子宮陷凹入結(jié)腸脾曲上間隙灌流液溫度，以維持輸入端液溫于44.0~45.0℃，輸出端液溫于40~42℃；②監(jiān)測(cè)回心血流的溫度使不高于41℃的安全閾，可采用經(jīng)肺動(dòng)脈內(nèi)置導(dǎo)管的直接測(cè)溫法或在食管下插入溫度計(jì)的間接測(cè)溫法；③心、肺功能指標(biāo)，包括血壓、心率、呼吸、心臟指數(shù)及動(dòng)脈血氧分壓等，并采取相應(yīng)措施以維持心肺功能于正常狀態(tài)。
自IPCH應(yīng)用于臨床以來(lái)，無(wú)論在預(yù)防胃癌術(shù)后腹膜復(fù)發(fā)或治療腹膜轉(zhuǎn)移均取得了較明顯的療效。對(duì)業(yè)已出現(xiàn)腹膜復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，并伴有癌性腹水的晚期胃癌患者，單純手術(shù)或化療多已無(wú)濟(jì)于事，但經(jīng)IPCH治療后預(yù)后有所改善。IPCH宜積極倡導(dǎo)應(yīng)用，具有很重要的臨床意義。
（三）術(shù)后化療
術(shù)后化療是胃癌最常用的綜合治療方法，術(shù)后化療多采用聯(lián)合化療。聯(lián)合化療方案的種類繁多，但一般均以5-FU及MMC為基礎(chǔ)藥，常用的方案有MF方案及FAM方案。
1.MF方案
MMC 8mg~10mg，靜脈注射，第1天；
5-FU 500~750mg，靜脈滴注，第1~5天。
每28天重復(fù)一周期，4~5個(gè)周期為一療程，2年內(nèi)用3個(gè)療程。
2.FAM方案
MMC 8mg~10mg，靜脈注射，第1天；
ADM 50mg，靜脈注射，第1、29天；
5-FU 500~750mg，靜脈滴注，第1、8、29、36天。
序貫用藥，6個(gè)月為一療程。
其他方案基本上都是以上方案中個(gè)別藥物的加減和調(diào)整。
（四）腹腔灌注化療
用于腹腔臟器及淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。可用以MMC為主的化療方案，即MMC 80~100mg，5-FU 1 000~1 500mg，對(duì)有腹水者溶于40~60ml生理鹽水中，注射于腹腔，對(duì)無(wú)腹水者溶于1 500ml生理鹽水中注射，注射后2小時(shí)內(nèi)令患者分別采取仰臥、俯臥，左、右側(cè)臥位，每個(gè)體位10~15分鐘，根據(jù)情況還可改變?yōu)轭^低腳高或頭高腳低位。灌注化療藥物同時(shí)注入地塞米松10mg、速尿60~100mg，654-2 20~30mg，1個(gè)月為一周期。
現(xiàn)山東省腫瘤防治研究院及山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤中心一般應(yīng)用：
5-FU 500mg，靜脈滴注，第1~5天；
DDP 40mg，靜脈滴注，第4~6天；
VP-16 200mg，靜脈滴注，第1~3天。
或：5-FU 500mg，靜脈滴注，第1~5天；
DDP 20mg，靜脈滴注，第1~5天；
VP-16 100mg，靜脈滴注，第1~5天。
均可配合MMC8mg，靜脈注射，第1、8天。
臨床觀察表明，這種化療方案療效較好。
（五）化療與中醫(yī)藥配合
1.中醫(yī)藥的化療增效作用 中醫(yī)藥的應(yīng)用可提高癌組織對(duì)化療的敏感性，保護(hù)正常組織免受化療的損害，從而減輕毒副作用，是提高腫瘤治療的重要途徑。從臨床研究中發(fā)現(xiàn)某些中藥對(duì)化療具有增效作用，使化療見(jiàn)效快，效力增加。筆者應(yīng)用復(fù)方丹參配合化療治療胃癌，發(fā)現(xiàn)近期療效有所提高。
中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院報(bào)道，以健脾益腎沖劑，配合MFV方案治療Ⅲ期胃癌病人，其中治療1年以上303例，存活300例，1年生存率99.01%；治療3年以上者238例存活184例，3年生存率為77.31%；治療5年以上者191例，存活102例，5年生存率為53.4%；與同期手術(shù)加化療的Ⅲ期胃癌相比較，其生存率顯著提高。潘明繼報(bào)道以益氣健脾湯加化療治療40例Ⅲ胃癌病人，其5年生存率為48%。此外，臨床研究還證實(shí)，扶正抗癌方、人參香茶片、升血湯等中藥制劑或復(fù)方有類似的提高胃癌患者遠(yuǎn)期生存率的治療效果。
2.中醫(yī)藥防治胃癌化療副反應(yīng) 因?qū)ξ赴┬g(shù)后或者未能手術(shù)者的主要治療手段為化療，化療的副作用眾所周知，如何減輕化療的毒副作用，與最終治療的成敗有極大的關(guān)系。
北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科應(yīng)用有健脾益氣、滋補(bǔ)肝腎作用的升血湯（生黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、雞血藤、女貞子、枸杞子、菟絲子等）防治化學(xué)藥物引起的毒副反應(yīng)，證明升血湯能減輕化療所引起的消化道反應(yīng)；保護(hù)和增強(qiáng)患者的免疫功能，使患者NK細(xì)胞活性、TH和細(xì)胞及TH/TS的均有提高；防治化學(xué)藥物引起的白細(xì)胞血小板減少癥；改善腫瘤患者的小腸吸收功能并調(diào)節(jié)胃腸排空運(yùn)動(dòng)。
福建潘明繼等通過(guò)健脾益氣湯加減配合化療，對(duì)化療毒副反應(yīng)的防治作用，發(fā)現(xiàn)中藥加化療組患者的惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀的出現(xiàn)率、脫發(fā)、肝功能損害、免疫抑制以及血象下降等毒性反應(yīng)的出現(xiàn)機(jī)會(huì)，均顯著低于單項(xiàng)化療組。當(dāng)胃癌化療病人出現(xiàn)腹瀉時(shí)，可以參苓白術(shù)散及四神丸加減，常用藥有：黨參15g，白術(shù)9g，茯苓9g，焦苡米30g（包煎），肉豆蔻9g，吳茱萸9g，補(bǔ)骨脂9g，訶子肉9g等。對(duì)于胃癌化療引起的惡心、嘔吐，如嘔吐酸水或苦水者，多屬胃熱之證，宜以炒陳皮、姜半夏、茯苓、竹茹、黃連、麥冬、枇杷葉，水煎服；如嘔吐清水、涼水者，多為脾胃虛寒之證，宜用炒陳皮、姜半夏、茯苓、炙甘草、黨參、丁香、柿蒂等加減。
五、放射治療
胃癌的放療，目前較多應(yīng)用于術(shù)前及術(shù)中，術(shù)后效果不好，多不采用。
1.術(shù)前放療適應(yīng)證及特點(diǎn) ①經(jīng)各種檢查已查明無(wú)肝轉(zhuǎn)移及較廣泛的腹膜播散；②腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)能包括在照射范圍內(nèi)；③術(shù)前放療可以殺死和抑制胃癌的細(xì)胞，使癌腫縮小，便于切除。④術(shù)前放療可使癌灶被結(jié)締組織包裹而不突破胃漿膜面，減少由于手術(shù)操作而造成的癌細(xì)胞腹腔種植的機(jī)會(huì)；⑤術(shù)前放療可以使有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者5年生存率提高10%~15%；⑥放射劑量為30~40Gy。
2.術(shù)中放療適應(yīng)證及特點(diǎn) ①無(wú)肝和腹膜轉(zhuǎn)移；②原發(fā)腫瘤必須能夠根治切除；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限在第2站之內(nèi)；④放射劑量為30~40Gy；⑤如有大的單個(gè)的不能切除的轉(zhuǎn)移病灶，手術(shù)不能根治，可用X線接觸治療，一次劑量為30Gy；⑥術(shù)中放療可以消除不能切除的殘余癌灶或肉眼看不見(jiàn)的癌灶，以提高5年生存率；⑦Ⅰ、Ⅱ期胃癌僅做根治術(shù)，術(shù)中不必放療；Ⅲ期胃癌術(shù)中放療可提高術(shù)后生存期；Ⅳ期胃癌剖腹后證實(shí)不能切除者，術(shù)中放療亦無(wú)效。
3.術(shù)后放療適應(yīng)證及特點(diǎn) ①胃癌術(shù)后放療一般不常應(yīng)用，但在術(shù)中由于解剖條件限制而無(wú)法切除者，應(yīng)在癌殘留處以銀夾標(biāo)記之，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)其組織學(xué)類型非粘液腺癌或印戒細(xì)胞癌者可考慮行術(shù)后補(bǔ)充放療。②劑量：一般需達(dá)50Gy，如能提高到60Gy，則可提高療效。
對(duì)于胃癌放療出現(xiàn)的并發(fā)癥，可予以對(duì)癥中西醫(yī)綜合治療。
六、生物免疫治療
1.生物免疫治療適應(yīng)證 ①早期胃癌根治術(shù)后適合全身應(yīng)用免疫刺激劑；②不能切除的或姑息切除的病例可在殘留癌內(nèi)直接注射免疫刺激劑；③晚期病人伴有腹水者適于腹腔內(nèi)注射免疫增強(qiáng)藥物。
2.非特異性免疫增強(qiáng)劑
（1）BCG（卡介苗）：能增強(qiáng)殺傷細(xì)胞活力，促使淋巴因子釋放。
（2）OK-432（picikanil）:為Su株鏈菌加熱并經(jīng)青霉素處理后菌體的凍干粉末，可增加自然殺傷細(xì)胞（NK），自身腫瘤殺傷細(xì)胞（ATK）和粒細(xì)胞活力，促進(jìn)淋巴因子分泌。全身用藥從0.1KE開(kāi)始，漸增至2~5KE，每周1~2次。給藥方法可肌注，皮內(nèi)或靜脈注射。局部用藥5~10KE，每周1~2次，有高達(dá)一次用100KE瘤內(nèi)注射者。
（3）蘑菇多糖：為大分子多糖體，能提高免疫細(xì)胞活性，促進(jìn)淋巴因子分泌，與化療合并應(yīng)用時(shí)可提高療效，常用1~2mg，靜脈注射，每周1~2次，副反應(yīng)有發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不振、胸部緊迫感。
（4）N-CWS（奴卡菌壁架）：是一種低毒性免疫佐劑；能刺激T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生多種毒素。
3.淋巴因子 體內(nèi)多種細(xì)胞能分泌一些物質(zhì)，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫狀態(tài)，通過(guò)自身的生物反應(yīng)而對(duì)腫瘤發(fā)生殺傷作用，稱為細(xì)胞因子或淋巴因子。
（1）干擾素（IFN）：其抗癌機(jī)理除增加免疫活性細(xì)胞活力外還可活化蛋白激酶、磷酸二酯酶等而直接抑制腫瘤細(xì)胞。應(yīng)用生物基因工程技術(shù)制成的高濃度的重組人干擾素rhifh已用于臨床，300萬(wàn)~600萬(wàn)U肌內(nèi)或靜脈注射，每日或隔日1次；或1 000萬(wàn)~3 000萬(wàn)U，每周1次。
（2）白細(xì)胞介素-2（1L-2）：1L-2可增加殺傷細(xì)胞的活力，人脾細(xì)胞外周血淋巴細(xì)胞經(jīng)1L-2培養(yǎng)后可誘導(dǎo)出直接殺傷自身腫瘤細(xì)胞的殺傷細(xì)胞，稱為淋巴因子活化性殺傷細(xì)胞（LAK）。
（3）腫瘤壞死因子（TNF）：可促進(jìn)淋巴因子分泌、組織分解代謝和組織釋放炎性介質(zhì)，使白細(xì)胞趨化殺傷細(xì)胞活力增高，從而使腫瘤灶出血壞死。
七、胃癌的內(nèi)鏡下治療
由于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，無(wú)論是早期或進(jìn)展期胃癌都可通過(guò)胃鏡進(jìn)行治療，尤其是近些年來(lái)日本學(xué)者已較多采用內(nèi)鏡下切除治療早期胃癌。
1.早期胃癌的內(nèi)鏡下治療 目前內(nèi)鏡下對(duì)早期胃癌的治療大致可分：①組織破壞法，即采用激光、微波使病變組織壞死的治療方法；②組織切除法。現(xiàn)發(fā)展有雙用（加倍）勒除器對(duì)癌灶粘膜行切除及剝離整個(gè)組織的切除方法。
2.進(jìn)展期胃癌內(nèi)鏡下治療 作為對(duì)進(jìn)展期胃癌的姑息治療，經(jīng)內(nèi)鏡使用各種激光（ND-YAG激光、氨氖激光、銅或金蒸氣激光）微波、高頻電凝固等治療，在臨床上已廣泛使用，并取得一定效果。
以上具體內(nèi)容，如適應(yīng)證、操作方法及并發(fā)癥等，可參考其他有關(guān)書籍。

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