肝癌后期出現的肝腹水

來源：百濟藥房藥訊作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2008/6/17 16:59:00

　　惡性腹腔積液

　　腹腔是體內最大的體腔。正常情況下有50-100毫升微黃色澄清液體，含有蛋白質30克/毫升，主要為白蛋白，不含纖維蛋白原，其中還有許多自由浮動細胞，50％是巨噬細胞、40％淋巴細胞和少數嗜酸細胞、肥大細胞、間皮細胞、微量元素、葡萄糖抗體等。

　　腹腔積液按性質分為滲出液和漏出液，從外觀看，又可分為漿液性、粘液性、血性、膿性、乳糜性、膽汁性等，腹水是一種病癥，不是獨立性疾病。

　　惡性腹腔積液是由惡性腫瘤引起的，占80％以上，癌細胞的檢出率60-70％，另有40-30％的假陰性，所以當有惡性腫瘤，又伴有腹水，即使未找到癌細胞，也不能掉以輕心，應按惡性腹水治療，以免延誤治療時機。

　　引起惡性腹水的有肝癌、膽管癌、胰腺癌、胃癌、腸癌、卵巢癌、子宮癌、腎癌、膀胱癌等。

　　腹水的臨床表現：早期有腹部隱痛、腹脹、口干、口苦等，腹水較多時，導致呼吸困難、半臥位休息或端坐性休息、無力、壓迫胃腸道影響消化道功能、惡心、嘔吐、出血、厭食、消化不良、腹圍增大、腹部膨隆、蛙狀腹、靜脈怒張、臍平或外翻、腹壁變薄等。

　　惡性腹腔積液雖然表現為腹內積水，而應視為全身性疾病，且具有頑固性、反復出現的特點，是晚期腫瘤常見的并發癥，占80％，所以一旦發現腹水應及時治療，以免危害患者生命安全。

　　肝癌引起的肝腹水的治療

　　（一）針對腫瘤的治療

　　肝癌患者一旦出現腹水，均難以控制，嚴重影響著患者的生存質量，腹水出現是肝癌已進入晚期的標志之一，預后差。但并不意味著已無治療價值，仍應積極治療，已求改善生存質量，延長生存時間，為尋求最佳治療方案創造條件。對于肝癌并發腹水的患者，首先應積極治療肝內原發腫瘤病灶。肝內腫瘤灶能否得到控制，直接影響著腹水量的增減和病情的進展速度。針對肝癌的治療包括前所述及的手術、放療、化療、介人治療等，但這些方法在使用時應注意：腹水量較少或起病初期，且患者肝功能受損不明顯時，手術、放療、化療、介人治療的方法均可酌情應用，但仍應選擇對肝功能損傷較小的方案，或在治療后及時給予適當的保肝治療；中等以上腹水時，肝功能受傷明顯者，如手術、放療、化療，經門靜脈灌注化療等治療，原則上不予采用，少數確有治療價值者，最好能使腹水消退或明顯減少，但均應慎用，以防加重對肝功能的損傷。經皮藥物注射、經肝動脈灌注化療等對肝功能損傷較小的方法可酌情選用，治療同時應給予適當的保肝治療。

　　（二）對癥支持治療

　　肝癌患者出現腹水必須積極控制腹水的增長，盡量減輕患者的痛苦，并為肝癌的徹底根治創造機會。

　　1．排放腹水可迅速減輕腹內壓力，緩解心、肺、腎及胃腸道等的壓迫癥狀，減輕病人的痛苦。但這種緩解只是暫時的，腹水會在短時間內迅速增長，反復排放腹水反而會導致體液及蛋白質的大量丟失、水電解質紊亂、直立性低血壓，誘發肝昏迷等嚴重后果，因此，排放腹水不能作為首選治法。對于個別患者，腹水影響呼吸功能及心腎功能等情況時，方可考慮腹腔穿刺放腹水，以減輕腹內壓，增加腎血流量，暫時改善呼吸功能及心腎功能，在排放腹水后，應加壓包扎腹部，防止腹內壓銳減，出現低血壓等不良反應。首次放液一般不超過800ml，以后每次放腹水量應小于500ml，并予放腹水后適當補充白蛋白。

　　 2．腹水的回輸在確定腹水未感染，未找到癌細胞的情況下，可將腹水回輸人病人體內，不僅可減輕病人痛苦，而且可防止大量排放腹水所造成的體液、蛋白質的大量丟失、電解質紊亂及肝昏迷；也可將腹水經透析或超濾濃縮后回輸，不僅能保留機體蛋白質，提高血漿滲透壓，減少腹水的生成，還能增加機體有效循環血量，增加腎小球濾過率，阻斷腎素——血管緊張素——醛固酮系統活力，抑制抗利尿激素分泌，維持并糾正體內電解質平衡。比單純腹水回輸效果更好。可于4-8小時內抽出5000－10000ml左右腹水，經透析或超濾濃縮至500－1000ml后回輸，一般在2周內行4次左右，常能取得良好的效果，有嚴重心功能不全，凝血功能障礙及近期有消化道出血者應禁用。

　　3．腹腔內化療在適當排放腹水后，向腹腔內注人抗腫瘤藥物可減少腹水的生成，使肝及腹腔內藥物維持很高水平，而毒性反應比全身使用相同藥物小得多。據報道，當腹腔內注人5-FU時，門靜脈血的藥物濃度是外周靜脈用藥后的10－20倍。常用的藥物有絲裂霉素。順鉑、卡鉑、氮芥、噻替派、５一氟尿嘧啶、阿霉素、表阿霉素、平陽霉素等。

　　4．限制水、鈉的攝人目前主張腹水患者無需完全禁止鈉鹽的攝人，輕者每日鈉攝人量不超過1g，重者不超過0.5ｇ，并適當限制水的攝人量。

　　5．增加水、鈉的排出可使用利尿劑，宜多種交替使用或聯合使用，并注意電解質的平衡。輕者可口服排鉀利尿劑，如雙氫克尿塞、氯噻酮、速尿。

　　（三）手術治療

　　1．腹腔一頸靜脈分流術：屬于血管內擴容術，是利用呼吸時腹腔與上腔靜脈間的壓力差，將腹水回輸入血循環的方法。該法使用一根帶有單向閥門的引流管，埋置于胸腹壁皮下，一段插入腹腔，另一段經頸外靜脈插入上腔靜脈。吸氣時橫隔下移，腹腔內壓力升高，高于上腔靜脈壓，腹水經引流管被壓入血循環。此手術操作簡單，創傷小，一般狀況較差的病人也可以耐受。適用于明確腹水未感染，未找到癌細胞的情況下，大量腹水引起呼吸困難，肝腎綜合征及頑固性腹水的治療。

　　2．門靜脈減壓術：可選用門腔分流或脾腎吻合術，均可降低門靜脈壓力，但操作復雜，并發癥多，而肝癌患者大多肝臟貯備能力及全身狀況較差，不宜使用。

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