五 、食管癌治療

一、基本治療方案
目前對食管癌的治療，首選處科手術，其次還包括抗癌的化學藥物的治療、放射治療、內(nèi)鏡下治療、生物治療和中醫(yī)治療等。其最終的治療效果取決于上述治療方法的合理綜合運用。其規(guī)范的綜合治療方案為：0期，病變范圍限于粘膜，無轉移；Ⅰ期，病變長度＜3cm，侵及粘膜下層，無轉移；Ⅱ期，病變長度3～5cm，侵及肌層，無轉移者，以手術為首選；中醫(yī)宜根據(jù)辨證予以中藥治療。Ⅲ期，病變長度＞5cm，侵及肌層及外層，有區(qū)域淋巴結轉移，可予放射治療及中醫(yī)辨證論治。Ⅳ期，病變長度＞5cm，明顯外侵，伴轉移者，可以化學治療、中醫(yī)治療、免疫治療為主。中西醫(yī)綜合治療食管癌是我國腫瘤研究的成就，從辨證論治出發(fā)，調(diào)整機體功能，改善癥狀，減輕放、化療毒副反應，綜合了整體與局部結合的觀點，把扶正祛邪、攻與補相結合，取長補短，提高了臨床療效。
二、中醫(yī)治療
（一）辨病治療
胡光慈編著的《雜論證治新義》對噎膈一病的治療結語中指出："宋以前醫(yī)籍皆以病原于七情憂患，故主以調(diào)和氣血為治，后世醫(yī)家則多責之氣血虧損，津液枯干，故宜補益氣血、滋血潤燥為主，痰結者并清痰散結，血結者宜滋血破瘀為治。"從這里可以看出古人對噎膈治療的概貌，也啟示我們歷代醫(yī)家在醫(yī)療實踐中對本病的治法不斷修正、補充、發(fā)展。我們通過學習歷代眾多醫(yī)家的研究成果，結合臨床實踐，針對本病病機之根本為陽氣虛弱，機體功能下降，主強治療宜溫陽益氣，扶助正氣，提高機體功能，所以治療主方要體現(xiàn)這一中醫(yī)治療原則。
食管癌主方：人參6g，黃芪15g，桂枝20g，薤白15g，炮附子30～60g，（先煎），女貞子15g，川芎12g，雞血藤20g，當歸12g，鹿茸3g，北豆根20g，雞內(nèi)金10g。
(二)辨證分型治療
關于食管癌的分證各有不同，立法用藥亦隨之而異。但治法總不離疏肝理氣、降逆化瘀、活血化瘀、軟堅散結、扶正培本、生津潤燥、清熱解毒、抗癌止痛、溫陽益氣等。
1.氣滯型
主證：早期食管癌的表現(xiàn)，無明顯吞咽困難，只為吞咽時感食管內(nèi)擋噎、異物感或灼痛，胸郁悶不適及背部沉緊感，時隱時沉的吞咽不利感。X線檢查主要為早期食管癌的病變。舌質(zhì)淡黯，舌苔薄白，脈弦細。
治法：疏肝理氣，溫陽益氣，扶正抑瘤。
方藥：食管癌主方合逍遙散加減。即食管癌主方加柴胡15g、白術15g、白芍15g、當歸15g、茯苓15g、陳皮10g、生姜3片、大棗5枚。
2.梗噎型
主證：癥狀單純，輕度梗噎或吞咽不利。X線檢查多屬早、中期髓質(zhì)型、蕈傘型食管癌。舌質(zhì)黯青，苔黃白，脈弦細。
治法：抗癌散結，理氣降逆，溫陽扶正。
方藥：食管癌主方選加：枳實10g、蘇梗10g、枳殼10g、厚樸10g、佛手10g、木香10g、郁金10g、香附10g、旋覆花10g、代赭石30g等。
3.血瘀型
主證：癥狀除吞咽不利外，以胸痛為主，且痛有定外，或伴口臭等。X線檢查多為中、晚期髓質(zhì)型、潰瘍型食管癌。舌質(zhì)紫黯，舌面有瘀點或瘀斑，舌下靜脈怒張，舌苔黃膩，脈沉澀而緊。
治法：活血化瘀，溫陽益氣，通經(jīng)止痛。
方藥：食管癌主方結合活血化瘀法，即食管癌主方選加歸尾10g、赤芍10g、劉寄奴10g、紅花10g、急性子10g、乳香10g、沒藥10g、三七5g、威靈仙10g等。
若為潰瘍型疼痛明顯或嘔血者，可加用腐植酸制劑口服或靜脈注射；也可以用白及粉60g、三七粉15g、元胡粉30g、普魯卡因0.5,加氫氧化鋁凝膠混勻，使呈半糊狀，頭低位分次口服。還可加云南白藥、止血粉及其他止血、鎮(zhèn)痛劑等。
4.痰濕型
主證：吞咽困難，痰涎壅盛，胸咽噎塞，膈肋脹滿，濁氣上逆，舌質(zhì)黯青，舌體肥大，周有齒印，苔白厚膩多津，脈象滑細。X線檢查多為晚期髓質(zhì)型、縮窄型食管癌。
治法：溫陽益氣，健脾祛濕，降逆化瘀。
方藥：食管癌主方選加薏苡仁30g、山藥20g、扁豆15g、白蔻仁10g、橘紅10g、半夏10g、旋覆花10g、代赭石30g等。
5.陰枯陽衰
主證：病期已晚，咽下困難，近于梗阻，嘔惡氣逆，形體消瘦，氣短乏力，煩熱唇燥，大便干如糞，舌質(zhì)黯絳，瘦小，少苔乏津或無苔，也有苔黃黑干而裂者，脈細數(shù)或沉細無力。
治法：滋陰補陽，益氣養(yǎng)血。
方藥：食管癌主方可加倍用量，再選加白術15g，白扁豆30g、麥冬15g、山茱萸10g、枸杞子15g、何首烏15g、仙靈脾15g。偏陰虛者重用沙參15g、天冬15g、天花粉15g、石斛10g、玉竹10g、玄參15g、生地10g；大便干加火麻仁10g及郁李仁、大黃適量，減少食管癌主方溫陽燥烈藥物及其劑量。
提高以上各證療效，盡快減輕癥狀，可配合以下抗癌腐癌藥物：
硇砂10g，硼砂20g，火硝20g，沉香10g，冰片5g，礞石10g。雞內(nèi)金10g，蜈蚣5g。
用法：共研細末，每次1~1.5g含化緩咽，共服2~4或4~8次，根據(jù)病情輕重不同而選擇，一般應用3~5天，或間隔應用。
6.壅阻型
主證：咽下完全梗阻或近于全梗阻，干嘔或伴口吐粘液，舌絳干裂或黯淡胖太多津，苔黃而厚膩或少苔，脈沉細。
治法：開道通管，疏壅透膈。
方藥：牛黃1.5g，白術1.5g，沉香2g，礞石2g，硇石9g，火硝20g，月石20g，冰片6g。共研細末，每次1含服，每日5~10次。
上述我們辨證分型的目的是為了臨床用藥的參考。在一個病人身上，可能以某一證型為主，某一證型為輔；也可能同時幾個證型都存在；可能這一段時間是這一證型，而到另一段時間又是那一證型。故必須根據(jù)不同的病人，不同階段的不同主癥，有的放矢地靈活組方用藥。
(三)單方驗方
治療食管癌的單方驗方，我國民間已積累了許多，在食管癌的治療方面具有一定參考價值。
1.冬凌草50~90g，沸水落石出沖泡加白糖，每天1次口服，2~3個月為一療程。
2.斑蝥1只，雞蛋1只。先將斑蝥塞進雞蛋內(nèi)，蒸煮半小時，取出雞蛋中斑蝥服食，每日1只。
3.斑蝥2g，蜈蚣10條，大棗（去核）12g，山豆根炭125g，廣木香9g，白糖75g。共為細粉，煉蜜為丸，每丸重9g，每次服1丸，每日3次。
4.硇砂10g，月石30g，樸硝20g，青黛20g，冰片5g，木香1g。共研細末，每次服3，每日2次。
功能：軟堅散結，適用于食管癌梗阻嚴重者。
5.開關散 牛黃2g，麝香2g，海南沉香10g，礞石10g，硇砂10g，火硝30g，月石40g，冰片10g。共研細粉，裝瓶密封。每次1.5g含服，每日5~10次。
6.治膈散 山慈菇200g，硼砂80g，硇砂20g，三七20g，冰片30g，沉香50g。共研細粉，每次10g，每日4次，10天為一療程，后改為每次服10g，每日2次，以鞏固療效。
7.消炎解痙液 0.25%普魯卡因200ml，疏酸慶大霉素32萬U，麻黃素針60mg，山莨菪堿針10mg，地塞米松針10~15mg或潑尼松80mg研細面。上藥共混勻，每次徐徐咽下3~5ml，每日10次。
（四）中成藥
1.冬凌草制劑 冬凌草片，每次口服4片，每天3次，2~3個月為一療程。或冬凌草糖漿，每次口服30ml，每日3次，2~3個月為一療程。
2.斑蝥素片 每次0.25~0.5mg，每日口服3次，240mg為一療程。
3.消癌平注射液 100ml，加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，每日1次，3 500~4 500ml為一療程。
4.華蟾素針劑 每次4ml，每日2次，肌內(nèi)注射，1~2個月為一療程；10~20ml加入5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注，每日1次，30天為一療程。
5.平消膠囊 每次口服4~8粒，每日3次。
6.古稀膠囊 每次口服2~4粒，每日3次。
（五）針灸治療
1.針刺基本方 主穴為天鼎、天突、膻中、上脘、內(nèi)關、足三里、膈俞、合谷，病灶在頸段者加配穴扶突、氣舍、大杼、風門等；在中段者加配穴氣戶、俞府、承滿、肺俞、心俞等。在下段者加配穴期門、不容、承滿、梁門等。如兼胸骨后痛配華蓋，背痛配外關、后溪。進食困難或滴水不入者重刺內(nèi)關，針鋒向上，使針感達到胸部。食管內(nèi)出血者，配尺澤、列缺、曲澤。痰多者炙大椎、中府、中魁，針大杼、風門、肺俞、列缺、合谷。
2.耳針 耳部壓痛點耳診測定敏感點，對癥取穴。
3.炙法與湯藥合用 有學者給患者治以旋覆代赭湯加減時，配合以足三里隔姜炙，曾使1例患者寬0.7cm、長8cm的癌灶消失。
4.激光血卟啉治癌機體表穴位照射 取穴膻中、巨闕、膈俞、中脘、足三里，每穴射5分鐘，每周照1次，6次為一療程。據(jù)喬玉珍報道，共治療食管癌5例，顯效3例，好轉1例，無效1例。
（六）外治法
1.蟾酥膏：由蟾酥、生川烏、七葉一枝花、紅花、莪術、冰片等20種中藥制成，外觀如橡皮膏，鎮(zhèn)痛有效率可達92.5%。
2.金仙膏：《理渝駢文》方是由蒼術、白術、川烏、生半夏、生大黃、生五靈脂、生延胡索、枳實、當歸、黃芩、巴亞仁、莪術、三棱、連翹、防風、芫花、大等百余種中藥制成的藥膏，按病情分次攤膏紙上，外敷病處或選穴外貼。可用于噎膈、反胃等多種病證。
3.復方荊芥液：荊芥、川烏各20g，川芎、蓽茇各30g，馬錢子15g。研成細末，浸泡于75%酒精400ml內(nèi)密閉7日，濾渣取液再放入冰片粉15g備用。用棉球蘸藥液涂抹痛處，每日1次或數(shù)次，用藥后一般10~20分鐘可收到止痛效果。
（七）推拿療法
早在1959年，黑龍江省就有人采用推拿療法治療2例食管癌，使其癥狀緩解。自此以后，各地已先后將推拿療法作為一種輔助治療的手段運用于食管癌。一般認為推拿背部腧穴可以減輕胸背部的癌性疼痛；揉按合谷、足三里、涌泉可以扶正固本，啟膈降逆。
（八）氣功療法
浙江中醫(yī)學院附屬醫(yī)院劉魯明等，將包括食道癌在內(nèi)的惡性腫瘤患者82人分為兩組，一組施以單純化療，一組施以氣功加化療。經(jīng)對比觀察，習練周天命門功和銅鐘功的40名患者，其生存期免疫功能均優(yōu)于單純采用化學療法的42名患者。上海氣功研究所也證實：以氣功治療食管癌、胃癌患者，可明顯提高1年及5年生存率。
（九）飲食調(diào)養(yǎng)
1.韭汁牛乳飲：韭汁、牛乳。有痰加姜汁；血膈去牛乳加陳酒。
2.膈噎膏：人參、牛乳、蔗汁、梨汁、蘆根汁、龍眼肉汁、姜汁、人乳。熬膏，密收。
3.豬脂方：杏仁、松子仁、白蜜、橘餅各125g，豬脂熬凈1杯，同搗食之，有填精血，滋枯燥之功。
4.五汁飲：梨汁、藕汁、蔗汁，韭菜汁、乳汁（人乳或牛乳）不拘量兌服。
5.白鵝（鴨）血：一人將白鵝或白鴨兩翅及兩腿緊握，另一人將其頸宰斷即令患者口含其頸部、飲其熱血，五七日一次。
6.放療患者食療方：食管癌患者在接受放射治療時若出現(xiàn)陰液灼傷，熱毒亢毒征象，可及時給予甘寒之飲食作輔助性治療。
常用食品有西瓜、生梨、荸薺、鮮藕、金銀花露等。
7.化療患者食療方：化療病人，當骨髓受到抑制，白細胞和血小板計數(shù)下降時，可食甘溫補脾養(yǎng)血之品，如扁豆、山藥、紅棗、桂圓肉、阿膠、鹿角膠、冬蟲夏草燉老鴨等。以促進骨髓功能恢復，改善造血功能或預防因白細胞降低、血小板減少而產(chǎn)生的各種合并癥。
三、手術治療
（一）手術適應證
食管癌診斷一旦成立，且病變較局限，無遠處轉移，尤其是中下段食管癌，應首先考慮外科手術治療。
（二）手術禁忌證
1.疑有鎖骨上淋巴結轉移、肝轉移、肺轉移、腹腔轉移并有腹水等廣泛轉移者。
2.癌腫已直接侵入鄰近臟器，且已形成食管一氣管瘺、肺膿腫、縱隔炎癥、膿腫等合并癥者。出現(xiàn)惡病質(zhì)，特別是高度惡病質(zhì)者。
患者身體重要臟器如心、肺、腎有疾病及其功能嚴重損害，病人不能耐受手術者。但有學者認為，對單純伴有的冠心病、心律不齊、無頻發(fā)性早搏及心房纖顫、無心力衰竭、各項心功能檢查在正常范圍或輕度異常者，并非手術禁忌證，但有心臟瓣膜病及曾患心肌梗死者，術后有發(fā)生腦栓塞的危險者，仍屬于手術禁忌證。
（三）手術類型
根據(jù)病人具體情況，可采用以下3種手術類型。
1.癌腫根治性切除手術 于食管癌比較局限時，可以切除瘤體及其淋巴結，進行根治性切除手術。
2.姑息性切除手術 食管癌已屬晚期，與周圍器官粘連較緊密，或已有廣泛淋巴結轉移，雖瘤體可以切除，但其周圍淋巴結轉移及浸潤往往不能徹底清除，只能做姑息切除手術。
3.減輕癥狀手術 由于癌腫不能切除，病人又不能進食者，可施行胃食管轉流術、食管-空腸（或結腸）-胃吻合術，食管腔內(nèi)塑料管內(nèi)置術，對一般情況更差者。可行胃空腸造瘺術，從而達到病人能進食、補充營養(yǎng)、延長生命的目的。
（四）手術方法
1.頸段食管癌 先從頸部切開探查與切除，癌切除后，可利用頸部皮片或結腸或空腸做食管成形術；現(xiàn)在有學者切除癌腫后，上下充分游離食管，必要時頭頸外科、胸外科配合，行食管端吻合術。如果病人情況不佳，可行分期手術，也可橫斷氣管，使手術視野開闊，游離食管就比較容易，此時可做全食管切除后，行胃咽吻合術，將胃吻合于環(huán)咽肌平面以上的食管開口部。
2.胸上段食管癌 第一種經(jīng)左胸手術，手術切口位于第5肋間。首先探查食管腫瘤是否可以切除，如可切除時首先開始腹部操作，打開膈肌探查肝臟、腹腔淋巴結有無轉移，然后將胃游離，提入胸腔經(jīng)賁門水平離斷食管，再將食管瘤體自膈剝離，將食管經(jīng)主動脈后方提到胸膜頂部，再送至頸部切口做食管胃底部端側吻合。第二種是經(jīng)右胸手術，左側臥位，稍向后仰300，于第5肋間后外側切口切斷奇靜脈，在肺門后顯露食管，進行癌腫剝離，決定能否切除。然后或另一組手術者同時行腹部手術。待游離食管，擴大膈肌裂孔，送入胸腔，并經(jīng)食管床送至左頸部切口，與食管上部進行吻合。
3.胸中段食管癌 經(jīng)左胸手術，癌腫切除后，于主動脈弓上或胸膜頂部進行食管胃吻合手術。現(xiàn)在為了達到根治目的，一般傾向于食管胃在頸部行吻合術。
4.胸下段食管癌 經(jīng)左胸手術，癌腫切除后，于主動脈弓下方做食管胃吻合手術。現(xiàn)亦傾向于頸部行食管胃吻合術。
5.賁門癌 經(jīng)左胸第6或7肋間切口，切除瘤體及近端胃體大部。行食管殘胃端側吻合手術。食管癌的切除長度，一般距腫瘤上下緣各5cm以上，包括食管周圍結締組織及腫大淋巴結亦也清掃。現(xiàn)在有學者研究：食管癌病人有部分沿粘膜下轉移，甚或有第二原發(fā)癌；病理切片發(fā)現(xiàn)，食管各段癌灶以外發(fā)現(xiàn)其他段有癌者高達45%左右。故食管切除原則：不論食管癌發(fā)生于哪一段，均行食管次全切除，食管胃頸部吻合術。早期食管癌手術切除率可達100%，5年生存率可達90%左右，中晚期食管癌療效都不高，5年生存率在30%左右。
（五）手術與中醫(yī)藥配合
1.術前應用扶正中藥可改善病人的一般狀況，有利于手術的順利進行，如四君子湯、八珍湯、十全大補湯、保元湯、六味地黃湯等，再結合中醫(yī)辨證加減，將提高手術切除率。有學者研究發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤病人術前用黃芪注射液，能增強末梢血中白細胞總數(shù)及T淋巴細胞的活性，可增強患者抗感染能力和細胞免疫能力。
2.活血中藥和手術結合 上海醫(yī)科大學華山醫(yī)院林建華等，在題為"應用丹參改善食管、賁門癌手術后甲皺微循環(huán)與血液流變性"的論文中指出：如果在手術時并用丹參，可改善術后仍然存在的甲皺微循環(huán)及血粘度異常。經(jīng)隨機分組對比觀察，發(fā)現(xiàn)加丹參組的血液流變性、全血還原粘度均有明顯改善，與對照組相比，差異十分顯著（P<0.01）。他們認為惡性腫瘤患者多有"血瘀證"，當患者的血液處于高凝狀態(tài)時，血液中的有形成分便容易在癌灶和癌細胞周圍聚集，從而導致癌灶增長、癌細胞轉移。所以只要采取適當措施（例如丹參與手術并施）遏制血小板的異常凝集、改善微循環(huán)
功能，就可以增強手術效果，在一定程度上預防癌變復發(fā)，提高生存率。另外，林氏還注意到使用丹參注射液（24g/日）并未增加手術后的出血機會，因此認為腫瘤手術并用丹參是有積極意義的，也是安全的。山東中醫(yī)學大學附屬醫(yī)院的齊元富與上海中醫(yī)藥大學的錢伯文教授在《腫瘤血瘀證及活血化瘀治療的現(xiàn)代研究進展》中，亦指出活血化瘀藥物配合應用的必要性。
3.中醫(yī)藥治療術后虛弱證 術后患者多表現(xiàn)為氣血雙虧或氣陰兩傷，脾胃不和。用補益氣血、健脾益腎中藥可使機體免疫力得發(fā)恢復，改善癥狀。氣血雙虧者以補氣養(yǎng)血為主，氣陰兩傷者以補氣養(yǎng)陰為主，脾胃不和，以舒肝健脾和胃為主，常用方劑以八珍湯、六味地黃湯、逍遙散為主加減，根據(jù)我們現(xiàn)在的理論及實踐認識，應以溫陽益氣的食管癌主方為主，隨證加減，貫穿治療的始終，一般2年左右。
4.中醫(yī)藥治療術后并發(fā)癥 這是中西醫(yī)結合治療的又一熱點。這方面的研究從20世紀80年代起進展較快，目前已形成兩大特點：一是采用中醫(yī)藥治療的并發(fā)癥正在增多，二是治療并發(fā)癥的方法正在增多。以食管癌術后出現(xiàn)吻合口瘺的治療為例。1991年，潘立群在《江蘇中醫(yī)》上發(fā)表了題為"食管癌術后頸部吻合口瘺的中醫(yī)外治療法"的文章，報道了根據(jù)不同病情，予以提毒祛腐、解毒填塞、發(fā)斂填塞等外治法使病人恢復經(jīng)口飲食的經(jīng)過，所治5例吻合口瘺，均在3周左右愈合。耿朝義在《中西醫(yī)結合雜志》上發(fā)表了"白及糊劑內(nèi)服20日，每日3次，每次10g，使2例均獲痊愈"的經(jīng)驗。這些均說明了只要以科學的態(tài)度和方法繼承發(fā)揚前人的醫(yī)學遺產(chǎn)，就可以在食管癌術后并發(fā)癥的治療上取得突破性進展。
目前，采用中醫(yī)藥治療的術后并發(fā)癥除了吻合口瘺，還有腹瀉、反流性食管炎，呼吸道感染等。茲分述如下：
（1）嚴重腹瀉：食管癌切除術后腸功能紊亂而再現(xiàn)嚴重腹瀉者，其發(fā)生率各家報道不一，低者9%，高者可達54%。按傳統(tǒng)觀點，多認為本癥與迷走神經(jīng)切斷、胃泌素濃度增高有關。近年來有人提出系偽膜性腸炎所致，主張口服丙谷胺200~400mg，每日3次，但治療效果并不理想。河北磁縣人民醫(yī)院張興銳等以自擬方治療此種腹瀉30例，療效甚佳，用藥2天痊愈者10人，3天痊愈者15人，5天以上痊愈者5人。處方：防風9~15g，白芍12~20g，炒白術9~12g，陳皮6~9g，葛根15~30g，炒車前子10~20g（包），炙甘草6~9g。水煎可分數(shù)次溫服，每日1劑。伴氣虛脈弱甚者加黃芪、太子參；伴里寒肢涼、舌淡脈緩加干姜、肉桂；伴內(nèi)熱口干苦、大便臭穢脈數(shù)有力者加黃連；腹痛腹脹甚者加當歸、木香；脫水、電解質(zhì)失調(diào)嚴重者配合靜脈輸液。另據(jù)報道，術后腹瀉者治以西洋參、黃連、生甘草各5g，煨葛根、黃芩、白頭翁、秦皮、煨木香、扁豆衣各10g，水煎服，日1劑，效果亦佳。
(2)反流性食管炎：因于熱者治宜泄肝和胃，苦辛通降，可選用化肝煎、左金丸之類；因于寒者治宜疏肝和胃，運脾燥濕，可選用四逆散、胃苓湯、吳茱萸湯一類加減。
（3）功能性胸胃排空障礙：多屬于"飲停于胃"之嘔吐范疇，可選用小半夏湯或承氣類方。
（4）手術后呼吸道感染：表現(xiàn)為咳嗽，治療宜分證型擇藥施治。屬于痰濕蘊肺者，治以宣肺化痰止咳，用杏蘇散加減；屬于陰虛肺燥者，治以養(yǎng)陰潤肺止咳。用半夏厚樸湯加味；屬于腑氣上逆者，治以通腑宣肺止咳，用宣白承氣湯化裁；屬于肺絡損傷者，治以行瘀止咳，用花蕊石散加味。
四、放射治療
食管癌大部分是鱗狀細胞癌，對放射線敏感，尤其是用于老年體弱的食管上1/3及中1/3癌灶不能手術者，則可能取得一定療效。放療采用60CO、直線加速器、感應加速器進行外照射，腔內(nèi)照射較少應用。療效與照射劑量不成正比，提高照射劑量并不能提高生存率，也不能降低復發(fā)率，且可增加組織損傷及照射并發(fā)癥。
（一）單純放療
適用于手術禁忌而腫塊尚局限，無極度吞咽困難，或頸部及胸上段食管癌手術困難且療效欠佳者。劑量50Gy（5 000~7 000rad），劑量過小，復發(fā)率高，劑量過大則增加放射損傷。單純放療，生存1年者可達40%左右，生存3年者可達20%左右，生存5年者可達10%左右；頸、胸上段食管癌的療效，優(yōu)于中、下段者；病程越短，療效越好。目前，國內(nèi)已開展食管腔內(nèi)137Cs治療，作為外放療的補充，可以減少復發(fā)，延長生存期。
（二）放療與手術配合
可在手術前和（或）術后結合放療。術前行胸部CT檢查，如食管癌已外侵或與鄰近器官粘連，手術不能徹底切除，而且手術有增加癌擴散和種植的危險，這時應先做術前放療，可使瘤體縮小，外侵的癌組織退變軟化，與鄰近器官的癌性粘連轉變?yōu)槔w維性粘連而便于手術切除，局部的淋巴轉移灶也可能消失。同時適量的放療還可能使瘤體周圍的淋巴管及小血管閉合，癌細胞的活力降低，從而減少手術導致癌癥擴散和種植的危險。術后放療的目的主要是消滅殘存的癌細胞，減少復發(fā)和轉移。對姑息性切除后腫瘤殘留、術后病理報告食管殘端癌、切緣距腫瘤甚近、腫瘤切除后估計可能有亞臨床病灶殘留者，應進行術后放療。此類病人如不放療，等到腫瘤復發(fā)后再治療，預后極差。同于手術后殘留腫瘤的血運差，如手術與放療隔時間太長，則纖維組織增加，血運進一步障礙，對放療的抗拒性增加。所以切口愈合后立即放療，消滅亞臨床灶，術后照射量為50～55Gy。
（三）放療與化療配合
越來越多的資料證明，化療與放療聯(lián)合可有效控制原發(fā)灶及轉移灶，并提出化療藥物有放療增敏的作用，可產(chǎn)生協(xié)同殺傷瘤細胞的作用。
（四）腔內(nèi)放療
食管原發(fā)病灶未能控制是放療失敗的主要原因，可能是由于腔內(nèi)癌灶區(qū)放射劑量不足所致。由于心臟肺組織、脊髓等不能耐受更高劑量，制約了外照射劑量的增加。為了解決這方面的問題，近幾年來食管腔內(nèi)近距離放療得到重視和發(fā)展。腔內(nèi)放療主要配合根治性外照射及原位癌的根治性放療，有其治療的適應證及禁忌證。腔內(nèi)放療的特點是局部劑量高，特別是近放射源處劑量很高，然后劑量驟然下降，以減少對食管周圍正常組織的損傷。腔內(nèi)放療時間短，操作簡便，定位準確。由于后裝腔內(nèi)放療的放射源的物理特性，周圍正常組織所受的放射量低，這種方法成為外照射對食管腔內(nèi)腫瘤區(qū)域劑量不足的有效補充，能提高局部控制率，并且改善生存質(zhì)量。對外放射后局部復發(fā)的食管癌，通過再次腔內(nèi)后治療，也能起到改善癥狀、延長生存期的姑息治療作用。
（五）放療與中醫(yī)藥配合
中醫(yī)學認為放射線損傷屬于毒熱傷陰，耗損正氣，氣血失調(diào)，脾胃不運，治療時宜扶正培本，補法當先，佐以涼血滋陰、清熱解毒藥物，如以歸脾丸、六味地黃湯、十全大補湯等加減調(diào)理。如出現(xiàn)白細胞下降或（和）血小板下降時，應多予補氣健脾、滋補肝腎的中藥，配合涼血藥物，常用的藥物有黃芪、黨參、黃精、雞血藤、枸杞子、菟絲子、紫河車、當歸、虎杖、山萸肉、女貞子、茜草根、丹皮、白及等。
五、化學治療
近年來由于腫瘤基礎理論及抗腫瘤藥物作用機制的深入研究，新的抗腫瘤藥物不斷出現(xiàn)及治療方法的不斷改進，食管癌的化學治療水平不斷提高。已從姑息性治療向根治性治療方向發(fā)展，使中、晚期食管癌患者癥狀緩解，部分病人瘤體縮小，甚至消失，生存期明顯延長。
（一）化療適應證
1.不宜手術或放療的各期食管癌病人；
2.術前、放療前化療；
3.手術或放療后的鞏固治療及手術或放療后復發(fā)的食管癌病人；
4.大劑量放療后局部病灶未能控制者；
5.預計生存時間約8周，心、肝、腎、骨髓功能正常，能進半流質(zhì)飲食者。
（二）化療禁忌證
1.老年體衰或惡病質(zhì)患者；
2.心、肝、腎功能嚴重障礙，有感染發(fā)熱、食管癌出血或食管穿孔者。
3.骨髓功能低下，白細胞低于3.0×109/L，血小板低于50×109/L，嚴重貧血或有出血傾向者。
（三）單藥化療
20世紀80年代以前食管癌的化療以單一藥物為主，只用于無法手術和放療的晚期病例。
（四）聯(lián)合化療
實驗和臨床研究證明，根據(jù)細胞生物學、細胞增殖動力學及臨床藥理學理論，選擇兩三種有效的、作用機理不同的、毒性有別的抗癌藥物組成聯(lián)合化療方案治療實體瘤，比單一化療藥物效果好。聯(lián)合化療不是藥物的堆積或任意組合，要在一定的理論或?qū)嵺`的基礎上進行前瞻性的研究，原則上選用那些單藥應用時有效，作用機理不同，而毒性又不重疊的幾種藥物聯(lián)合，才能達到預期的目的。
1.藥物選擇與劑量
治療食管癌有一定療效的藥物雖有十幾種之多，但臨床較好的只有博萊霉素（BLM）、平陽霉素（PYM）、順鉑（DDP）等，故常作為首選藥物。PYM、BLM副作用小，對骨髓及機體免疫功能影響不大，主要作用于G2期，常與作用于M期的長春新堿（VCR）、依托泊甙（VP-16）、長春地辛（VDS）等聯(lián)合起同步化作用。DDP骨髓抑制副作用較輕，但有腎毒性及明顯的消化道反應，采用水化及抗嘔吐措施后，一般病人可耐受。而絲裂霉素（MMC）、氯尿嘧啶（5-FU）、甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）等骨髓抑制作用明顯，ADM價格又昂貴，故多作為二線藥物選用。各種方案藥物選擇的原則應主要根據(jù)病理類型、藥物的作用、機理和在細胞增殖周期中的作用部位、單藥療效和主要毒性及病人的體質(zhì)狀況來決定。并可配合應用一些增敏劑、生物反應調(diào)節(jié)劑和減輕毒性的藥物。尤其是第一療程藥物必須恰當，才可能提高緩解率。
為了取得滿意療效，藥物的用量應基本達到病人的最大耐受量。特別是第一個療程必須足量，這不僅可能收到較好的療效，而且初受藥物副作用抑制的機體功能恢復也較快。但所規(guī)定的劑量必須根據(jù)病人的具體狀況和在治療中的反應及體重變化，酌情加減，及時修正，不能一成不變，更不是無原則的劑量越大越好，造成藥物超量而加重毒性。
2.食管鱗癌的化療
（1）CFB方案（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）：
CTX（環(huán)磷酰胺）600mg/m2，靜注，1次/周；
5-FU 250～500mg，靜滴，2～3次/周；
BLM 30mg，肌注，2～3次/周。
7～10天為一周期，4～6個周期為一療程。
治療食管癌30例，完全緩解和部分緩解7例，有效率23%。
（2）DMP方案（河南醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）：
DDP 20mg/m2，靜滴，第1～5天，3周重復；
MMC 4～6 mg/m2，靜注，1次/周；
PYM 6mg/m2，肌注，3次/周。
7周為一療程。
治療41例，完全緩解6例（14.6%）、部分緩解17例（41.5%）、死亡9例（21.9%），有效率56.1%。主要副作用為消化道反應和骨髓抑制，一般病人可耐受。
（3）DBV方案（kelsen）
DDP 3mg/kg，靜脈輸注（水化），第1天；
VDS 3mg/m2，靜注，第1、8、15、22天；
BLM 10mg/m2，靜脈注射，或10mg/m2，靜脈滴注24小時，第3、4、5、6天。
28天重復。
治療61例，可評價療效的53例，部分緩解27例，死亡6例，有效率55%。
（4）PMD方案（山東省腫瘤防治研究院）：
PYM 10mg/m2，肌注，3次/周，連用2周；
MTX 10mg/m2，肌注，2次/周，連用2周；
DDP 20～40mg/日，靜滴，第1～5天，3周重復。
治療食管癌19例，有效率為47.4%。
（5）高劑量DPV方案（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）：
DDP 80～100mg/m2，靜滴，1次/3周（第1天）；
PYM 6mg/m2，肌注，2次/周（第3、5、10、12）；
VCR 1～2 mg/m2，靜注，1次/周（第3、10天）。
用藥2周，休息1周，此為一周期，3周期為一療程。
共治療食管癌9例，部分緩解4例，有效率44%。
3.食管腺癌和賁門癌的化療
（1）UFTM方案：
MMC 4～6mg/m2，靜脈沖入，每周1次，連用6周；或10mg/m2，靜脈沖入，連用2天，3周重復；
UFT（優(yōu)福定）2～4片，口服，每日3～4次，總量40g。
（2）FAM方案：
ADM 30～40mg/m2，靜脈沖入，第1，5周各用1次；
5-FU 600mg/m2，靜脈滴注，第1、2、5、6周各用1次；
MMC 4～6mg/m2，靜脈沖入，第1、2、5、6周各用1次，8周重復。
（3）FAB方案：
5-FU 600mg/m2，靜滴，第1、2、5、6周；
ADM 30mg/m2，靜脈沖入，第1、5周；
BCNU（卡莫司汀） 100mg/m2，靜滴，第1周。
也可以司莫司汀（Me-CCNU）代替BCNU，用量125～175mg/m2，第1周，余藥用法相同。
（4）FAP方案：
5-FU 600mg/m2，靜滴，第1日；
ADM 30mg/m2，靜脈沖入，第1日；
DDP 20mg/m2，靜滴，第1～5日。
3周為一療程，可重復3～4個療程。
（5）MFV方案：
MMC 3～4mg/m2，靜脈沖入，第1、8日；
5-FU 300mg/m2，靜滴，第1～5日；
VCR 2mg，靜注，第1、8日。3周重復為一療程。
4.新輔助化療和輔助化療（術前、術后化療）
20世紀80年代以來，首先采用化學治療，隨后行手術或放射治療各種實體瘤，是綜合治療策略的一個新進展。這種術前治療方法稱之為新輔助治療。過去認為癌的手術治療，其效果在于能否成功地把最后殘存的癌細胞完全切除；但從現(xiàn)代外科腫瘤學的概念來看，這一觀點難以成立。應當設想那些局限性腫瘤，不過是全身性病變的一個局部表現(xiàn)，理應采取局部治療和全身治療相結合的方法。況且，臨床上的早期癌，不等于體內(nèi)沒有微小轉移灶，因為只有當癌腫大小達1cm，重量約1g，含有109或10億癌細胞時才能被檢查出來。目前的各種檢測手段尚不能檢出101~108癌細胞的亞臨床病變。同時，癌治療失敗的原因，原發(fā)灶不能控制者占40%，微小病變不能控制占60%，加之癌癥病人有50%以上在診斷時就有微小轉移病變，有的癌瘤達100%。術前化療的目的：首先是控制原發(fā)灶，把化療作為輔助去癌腫的第一步，使臨床期別降低。有利于手術或放療；第二是提高對微小轉移病變的控制，以減少術后復發(fā)和播散；第三可將手術切除的腫瘤標本與化療前的活檢腫瘤組織在病理學、細胞生物學、腫瘤基礎和血液供應等方面進行比較，并可對化療藥物的敏感性、化療療效作一定性、定量的研究。食管癌的傳統(tǒng)治療（手術或放療）對無病生存率或總生存率沒有明顯的提高。食管癌的病理形態(tài)研究表明，它往往是多點發(fā)生的。有些尸檢證明它是一種全身性疾病。王肇炎等用BMFP（BLM+HN2+5-FU+PRED）方案及中草藥治療晚期食管癌，對有客觀療效者行手術治療，術后標本病理發(fā)現(xiàn)病變處癌細胞有不同程度的退行性變。20世紀80年代開始應用CTX+VCR+5-FU+PYM進行短期術前化療，治療25例局部晚期食管癌，胃腸道副反應輕微，所有患者切除均無困難，病理組織呈角化亢進，癌旁鱗狀上皮細胞退變與壞死的發(fā)生率高。日本飲冢等對食管癌術后257例病人生存率作前瞻性觀察，采用輔助性放療并用DDP 50mg/m2+VDS 3mg/m2，給藥2次，隨機分化療加放療組和單純放療組，1年生存率前者明顯高于后者。
以上均說明化療與手術配合的重要性及必要性。
（五）化療與放療配合
如前所述，化療與放療聯(lián)合可有效控制原發(fā)灶及轉移灶。并提出化療藥物有效療增敏的作用，可產(chǎn)生協(xié)同殺傷瘤細胞的作用。美國腫瘤放療協(xié)作組治療129例食管癌病人，隨機分為單純放療組和放療加DDP及5-FU持續(xù)輸注組，結果放療加化療組局部控制率明顯高于單純放療組，而且轉移率低2年生存率明顯高于單純放療組。
（六）化療與免疫治療配合
近年來生物反應調(diào)節(jié)劑與抗腫瘤藥物聯(lián)合應用的報道逐漸增多，實驗證明，白細胞介素2（IL-2）與5-FU聯(lián)合，增強NK細胞的活性，CTX可特異性地抑制TS細胞，促進LAK在腫瘤區(qū)集聚，VP-6、DDP與IL-2合用有協(xié)同抗腫瘤作用。
（七）化療與中醫(yī)藥配合
某些中藥對化療可起增效及減毒作用，從而提高療效，減輕毒副反應的發(fā)生。有關中醫(yī)藥對腫瘤化療的增效、減毒作用，有人認為，用中醫(yī)藥對化療增效多采用能改善微循環(huán)，增加血流量的活血化瘀藥物配合化學治療的方法。對化療藥物毒副反應通過補氣養(yǎng)血、健脾和胃、滋養(yǎng)肝腎來達到扶正固本的目的。常用補氣藥：潞黨參、太子參、紅人參、生黃芪、沙參、西洋參、生地、丹參、全當歸、熟地、雞血藤、阿膠、三七粉等。
防治化療毒副反應的基本方：黃芪、黨參、白術、茯苓、半夏、陳皮、雞內(nèi)金、焦六曲、女貞子、枸杞子、菟絲子等。
于爾辛認為中藥對化療的增效作用可降低化療劑量而同樣有效，包括原先對化療不敏感的腫瘤，應用中藥后轉為有效。潘明繼認為與放療一樣都?quot;攻伐"的范圍，往往會出現(xiàn)攻邪傷正的局面，同時服中藥，能起到調(diào)理脾胃，保護骨髓，促進造血，維護心、肝、腎功能及內(nèi)分泌器官少受傷害及增強免疫功能的作用。中日友好醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科，把245例腫瘤病人分成化療加中藥組125例和單純化療組120例。結果：化療加中藥組病人一般狀況、化療毒副反應減輕程度、免疫指標均優(yōu)于單純化療組。
（八）其他
化療與熱療聯(lián)合應用，電化療與放療或化療聯(lián)合應用以及微波治療，于本病都取得了較好的療效。
六、動脈灌注化療
近年來由于放射介入學的發(fā)展，食管癌動脈灌注化療受到重視。因選擇性動脈插管灌注化療藥物可使腫瘤局部藥物濃度比靜脈內(nèi)用藥增加數(shù)倍，療效較高，副反應小，已成為抗腫瘤治療的重要方法之一。
七、內(nèi)鏡下局部藥物治療
食管局部注射是國內(nèi)外開展的新技術之一。在內(nèi)鏡直視下注射藥物，使癌組織局部藥物處于高濃度狀態(tài)，從而提高療效。吳艷環(huán)采用"消癌靈"在胃鏡下局部注射治療食管、賁門、胃癌33例。"消癌靈"藥物組成：絲裂霉素、氟尿嘧啶、鴉膽子油、明礬，并加服中藥黨參、白術、生黃芪、莪術等。結果，完全緩解1例，部分緩解29例，有效率94%，未出現(xiàn)其他合并癥。
八、中西醫(yī)藥物合用的維持治療作用及意義
根據(jù)細胞動力學原理，藥物治療如能完全緩解，身體內(nèi)癌細胞數(shù)目是106。這些殘存的癌細胞要靠機體自身免疫功能起控制作用。此時中醫(yī)藥具有獨特優(yōu)勢，有些中藥可以調(diào)動機體防御功能，達到抑制腫瘤、扶正祛邪的目的。
事實上我們已認識到腫瘤是全身病變的局部表現(xiàn)，手術及放療治療手段均是局部治療，化療雖為全身治療，但其毒副作用限制了其用藥的劑量和時間，致使腫瘤復發(fā)及轉移，使治療最終失敗。而中醫(yī)藥能夠很好地調(diào)整人體功能，其作用除了能夠提高手術、化療的治療效果，并減少其副作用，最重要的作用是增強機體功能，提高免疫力，使殘余的或（和）新生成的癌細胞被殺滅或轉化為正常細胞，從而從根本上治愈腫瘤。甚至可以說如何把握好中醫(yī)藥的配合或合理應用是治愈腫瘤的重要一環(huán)。
我們通過對比觀察惡性腫瘤病人的治療情況，發(fā)現(xiàn)應用中藥組，比不應用中藥組，其生存質(zhì)量及生存壽命均有差異。中藥應用宜貫穿于腫瘤治療的始終，對于術后病人，在其他合理治療（放、化療等）的同時，服用以食管癌主方為基礎的中藥，最好再間斷配合靜脈抗腫瘤中成藥，時間宜堅持1年以上，甚至更長，如此取得的效果將更加明顯。
王瑞林等用冬凌草加化療（BLM+CTX，PYM+AT-1258）合用，中藥食管癌方（山豆根、全瓜蔞、夏枯草、龍葵、仙鶴草、威靈仙、敗醬草、葛根、白術、香櫞）與化療（BLM+CTX、BLM+CTX+5-FU）合用，活血化瘀（丹參、雞血藤、澤蘭、生黃芪）與化療（DDP+VCR+PYM）合用，共治療中、晚期食管癌650例，經(jīng)過長期隨訪，治療后存活5年以上40例，存活率61.5%，長期存活40例病人；在多療程強化治療后，均長期維持治療，服用冬凌草糖漿、冬凌草片劑、冬凌草原草、食管癌中藥主方與活血瘀方，并給予博萊霉素或平陽霉素10mg，肌內(nèi)注射，每年1～2個療程，每療程15～20支。而對照組610例未做強化治療及維持治療，生存期明顯低于中西醫(yī)結合治療組。并提出食管化療取得緩解及多療程鞏固治療后，采用中藥為主的維持治療，可延長帶瘤及無瘤生存時間，提高遠期治療效果。
隨著科學發(fā)展，研究的深入，我們對于食管癌的治療方法也有了新的認識，從基礎到臨床都做了大量工作，手術、放射治療、藥物治療三大主要手段的綜合治療亦有了很大進展，尤其是中西醫(yī)結合治療食管癌在治療中占據(jù)越來越大的地位，對腫瘤病機的深入研究及臨床應用，大大增加了治愈的希望。目前腫瘤復發(fā)、轉移、抗藥等問題尚未得到很好的解決。隨著基因工程、遺傳學、免疫學的發(fā)展，以及新的抗腫瘤藥物的發(fā)現(xiàn)，通過中西醫(yī)綜合治療，恰當選擇治療時機，摸索出一條中西結合治療的新路子，將是食管癌治療的一種方向，亦是達到根本治愈的希望所在。

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