五、舌癌治療

           

一、基本治療方案

           

     目前舌癌的治療：對于Ⅰ～Ⅱ期的早期高分化舌癌主張單獨(dú)手術(shù)或放療，對于Ⅲ～Ⅳ期晚期舌癌采取以手術(shù)為主中醫(yī)藥配合的綜合治療。綜合治療的目的是預(yù)防腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這是提高生存率和治愈率的正確方向。

           

二、中醫(yī)治療

           

（一）辨證分型治療

           

      舌癌的辨證，初期以邪實(shí)為主，呈火毒結(jié)聚之證，繼則虛實(shí)夾雜，晚期往往邪盛正衰，呈氣血兩虛狀態(tài)。臨床上可按病程辨證論治，并作隨證加減。

           

1.初期

           

      證候：舌部生一小硬結(jié)，形如豆粒，常在舌邊，觸之較硬，或長大如菌。或有糜爛、潰瘍，久  治不愈，疼痛不適，涎唾腥臭，口干，尿少色黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。

           

      治法：清心泄火，解毒散結(jié)。

           

      方藥：導(dǎo)赤散化裁。川連、木通、生甘草各6g,淡竹葉、赤芍、草河車各15g,山梔、山豆根、丹皮各10g，生地20g,車前草、白茅根、蒲公英各30g。

           

      見疼痛甚者，加乳香、沒藥各10g以活血止痛；潰瘍出血者，加仙鶴草30g、地榆10g以止血；大便干結(jié)者，加生大黃、川樸各10g以通便泄熱。

          

2.中期

           

      證候:舌癌硬結(jié)增大,可見糜爛、潰瘍、容易出血，疼痛難忍，面頰耳部亦痛，舌體活動(dòng)困難，妨礙飲食言語，涎唾多量臭穢，舌質(zhì)紅，苔黃厚或黃膩，脈弦數(shù)。

           

      治法：泄火解毒，散結(jié)止痛。

           

     方藥：黃連解毒湯加減。黃連6g,黃芩、黃柏、桃仁、生甘草各10g、梔子12g，山豆根、半枝蓮各15g,草河車、蒲公英、白花蛇舌草、仙鶴草、薏苡仁各30g。

           

      若兼見口干甚者，加知母10g、玄參15g滋陰降火；納呆氣短，夜寐不安加白術(shù)當(dāng)歸各10g及茯神15g以健脾安神。

           

3.晚期

           

       證候：舌體腫大滿口或潰瘍明顯，易于出血，舌伸縮不能，開口、飲食困難，口氣臭穢，項(xiàng)及頜下腫塊累累，或透舌穿腮，湯水流出，形體消瘦，氣短乏力，精神委頓，舌淡苔膩，脈弦細(xì)而數(shù)。

           

       治法：補(bǔ)血益氣，解毒散結(jié)。

           

       方藥：四君子湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯化裁。白術(shù)、知母、生甘草各10g，當(dāng)歸12g,山豆根、黨參、茯芩、玄參各15g,生地20g,黃芪、仙鶴草、半枝蓮各30g。

           

       若出血較甚，加白及15g、地榆10g以止血；頸及頜下腫痛甚者，加夏枯草30g、海藻15g以加強(qiáng)散結(jié)之力；若證見陰虛不足，虛火內(nèi)生，則加沙參、天冬、石斛各10g，或知柏地黃丸為主方化裁。

           

       以上分期，為舌癌演變之概況，三期之間并無嚴(yán)格界線，總以清熱解毒、散結(jié)攻實(shí)為主，尤其是邪盛正不衰之初、中期。然本病的發(fā)生與正虛有關(guān)，苦寒之品易傷脾，病程日久易損正，因此，要注意顧護(hù)正氣，祛邪而不傷正。

 

           

（二）驗(yàn)方與中成藥

           

      1.青吹口散、錫類散吹之，一日數(shù)次。

           

      2.六神丸或梅花點(diǎn)舌丹 取適量置病變部位,或含化后開水或黃酒送服,用量根據(jù)常規(guī)使用。

           

      3.白花蛇舌草30g,連翹、夏枯草24g，茯苓、赤芍各15g，蒼術(shù)、陳皮、半夏、莪術(shù)、香附子各9g，焦山楂12g，水煎服，日1劑。可根據(jù)病情加減：感受風(fēng)邪加防風(fēng)、蔓荊子、藁本等；頭痛加地龍、丹參；納呆加神曲、麥芽、炒萊菔子；火盛加龍膽草、黃芩、黃連；便干加大黃、枳實(shí)等。同時(shí)以冰硼散外敷患處。

           

      4.龍蛇點(diǎn)舌湯 白花蛇舌草30g，野菊花、蒲公英、海藻、象貝母、車前子、生大黃各，生牡蠣12g，龍葵15g，水煎服，日1劑。梅花點(diǎn)舌丹每次1粒，每日2次，隨湯藥吞服。         

 

           

(三)針炙療法

           

        1.體針：取合谷、承漿、地倉、內(nèi)庭、天突、翳風(fēng)、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖、心俞、脾俞、頰車、下關(guān)等穴。每次3-4次個(gè)穴，補(bǔ)瀉兼施，每日1次，每次留針20-30分鐘。

           

        2.耳穴：取心、脾、腎、內(nèi)分泌、舌、腎上腺、面頰等，每次取2-4個(gè)穴，日針1次每次留針30分鐘，行較強(qiáng)刺激。或每次埋針3-5天，2-3天后再行第二次埋針。亦可用王不留行籽，膠布固定于穴位上，并反復(fù)按壓。

           

（四）穴位激光治療

           

       選取足三里、腎俞、脾俞、心俞、痞塊、癌根、再生穴等，應(yīng)用氮分子激光聚焦照射穴位治療，頻率10-25次/秒，每次照射3-5個(gè)穴，每穴照射4-5分鐘，隔日一次或隔三日照射一次，最多可照射6個(gè)月。

           

（五）飲食調(diào)養(yǎng)

          

        1．藏青果、鮮石榴、鮮烏梅，每日各式各樣1枚，分別口含噙化，連續(xù)服用。

           

        2．放療時(shí)可食用甘蔗、蘋果、香蕉、菠蘿等。

           

        3．化療時(shí)可常食用扁豆、蓮子、山藥、龍須菜、薯蕷雞子黃粥等。

           

        4．米粥 粳米120g ，雞蛋1個(gè)，精鹽3g ，清水1650g 。有補(bǔ)腎填精，利尿通淋之功，可作為本病的輔助治療。

           

        5.苡米粥 薏苡仁50g白糖適量。具有健脾除濕之功，可用于術(shù)后調(diào)養(yǎng)。

           

三、手術(shù)治療

           

（一）手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

           

       T1、N1無重要臟器功能障礙，全身情況能耐受手術(shù)者，為手術(shù)適應(yīng)癥。凡局部病變超越中線，口底固定，轉(zhuǎn)移淋巴固定（N3）或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）者一般不作為手術(shù)適應(yīng)證。

           

（二）手術(shù)治療原則

           

       首次手術(shù)是治療成敗的關(guān)鍵。治療失敗的主要原因是術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，所以首次手術(shù)必須達(dá)到無瘤根治的目的，為此應(yīng)應(yīng)遵循以下原則。

           

       1.原發(fā)癌手術(shù)治療原則

           

        腫瘤切除的廣度必須在腫瘤邊界以外至少1cm以上的正常組織中進(jìn)行，要求至少以同樣的廣度切除腫瘤深層（肌層）；手術(shù)時(shí)應(yīng)做到輕巧而敏捷的銳行切除，切忌在術(shù)中猶豫不決，反復(fù)擦拭瘤組織，或過度擠壓瘤組織，這樣有可能增加癌組織創(chuàng)面種植的機(jī)會(huì)，從而造成術(shù)后復(fù)發(fā)。為了克服此缺點(diǎn)，對一些較晚期病例宜休用術(shù)前60Co放療40Gy4-5周，或動(dòng)脈化療（用5-FU每日100mg，總量8-10g，停藥3-4周反應(yīng)消失后進(jìn)行手術(shù)），使腫瘤縮小后再考慮手術(shù)；較小的（2cm以內(nèi)）原發(fā)癌，經(jīng)術(shù)前放療或化療后腫瘤已明顯縮小或臨床癥狀消失亦可考慮作局部廣泛切除合并頸淋巴結(jié)清除術(shù)的非連續(xù)性切除術(shù)；對于晚期癌，需作包括原發(fā)灶與頸淋巴結(jié)及有關(guān)組織整塊切除的聯(lián)根治術(shù)。

           

       2.繼發(fā)癌手術(shù)治療原則

            

       臨床檢查已發(fā)現(xiàn)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),應(yīng)常規(guī)行頸廓清術(shù)；對臨床上未出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者是否作選擇（預(yù)防性）頸廓清術(shù)，目前尚有意見分歧。一般認(rèn)為行頸廓清術(shù)的指征是：頸部有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或可疑轉(zhuǎn)移而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；對于轉(zhuǎn)移率高的舌癌直徑大于2cm，應(yīng)采用預(yù)防頸廓清術(shù)。有人認(rèn)為原發(fā)灶小于2cm者也有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，所以目前對舌癌的治療，學(xué)者們積極主張做預(yù)防性頸廓清術(shù)。

           

（三）手術(shù)方法

           

        臨床上應(yīng)根據(jù)病變范圍選擇手術(shù)方式：T1病例可作距病灶外1cm以上的楔形切除直接縫合；T2病例，根據(jù)局部情況可行患側(cè)舌大部或半舌切除直至全舌切除；對于原發(fā)灶T1，頸部轉(zhuǎn)移為N1或可疑舌癌波及同側(cè)口底及下頜骨者，應(yīng)施行一側(cè)舌、下頜骨及頸淋巴結(jié)聯(lián)合清除術(shù)，如對側(cè)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移灶應(yīng)做雙側(cè)頸廓清術(shù)。

           

四、放射治療

           

       放射治療分為外照射和組織間照射，一般先采用外照射使瘤體縮小并控制感染后，再行組織間照射。放療前應(yīng)做好口腔衛(wèi)生，預(yù)防牙感染及頜骨放射性骨髓炎的發(fā)生。

           

     1.外照射

           

           

       2.組織間照射

           

       適用于舌背、舌側(cè)緣或舌腹直徑2cm以內(nèi)的病變。瘤體愈小，效果愈佳。一般使用鐳針、60鈷針、137銫針。每針含量為1.2-2mg,將針作柵狀均勻排列，根據(jù)腫瘤厚度作一個(gè)或兩個(gè)平面插入，各針之間及兩個(gè)平面之間一般間隔1cm。放射劑量為80～90Gу，6～8天內(nèi)完成。此法的優(yōu)點(diǎn)是療程短，腫瘤局部有足夠的放射劑量，全身反應(yīng)較輕，局部瘢痕少，可保存舌的功能。

           

五、化學(xué)治療

           

（一）適應(yīng)癥

           

       可作為手術(shù)前后輔助性治療。術(shù)前化療可使腫瘤縮小，利于手術(shù)切除，而術(shù)后化療主要用于懷疑切除不徹底或有遠(yuǎn)處移的患者。

            

（二）單藥化療

           

       目前治療頭頸部惡性腫瘤最有效和最新的藥物，其為廣譜抗癌藥，與其他藥聯(lián)合使用，可較大幅度提高療效。用法：15～20mg/m2，每日靜脈注入，共5次（注間水化利尿），4周后重復(fù)；40mg/m2。W加滲鹽水，靜脈注入，共用5次，4周后重復(fù)（注意水化利尿）；50mg/m2，靜脈注入，第1、8天，每4周重復(fù)一次（注意水化利尿）；10～30mg/m2，靜脈注入，第1天，每周一次。

           

        MTX是最早及最普遍使用的藥物之一，可以口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射，亦可采用大劑最與亞葉酸鈣解救，一般認(rèn)為采用40～50mg/m2，每周一次，或15～20mg/m2每周兩次，靜脈給藥較其他方法療效好，可使用1/2～1/3病人部分緩解。

           

       BLM是一種臨床上應(yīng)用廣泛的抗腫瘤藥物，可使晚期的腫瘤縮小，合適的劑量0.25～0.5U/kg,肌內(nèi)注射或靜脈注射，每周1次或2次。國內(nèi)產(chǎn)品為平陽霉素，主要成分BLMA5，一般使用劑最8～12mg，肌內(nèi)注射或靜脈注射，每周2～3次。BLM衍生物培普利歐霉素，肺毒性較少，對口腔癌的療效較好。

           

       第二次鉑類抗癌藥卡鉑由于其非血液學(xué)毒性如腎毒性、消化道反應(yīng)、耳毒性及周圍神經(jīng)毒性較低，可以代替DDP。一般可采用200～400mg/m2靜脈輸入1次，或60～82mg/m2，靜脈注入，每日1次，連用5天，3～4周后重復(fù)的方案。

           

      吡喃阿霉素（THP-ADM）是化學(xué)結(jié)構(gòu)與ADM相近的新蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素，其非血液學(xué)毒性較ADM輕，單一用藥緩解率在20%～70%，主要毒性為骨髓抑制。劑量一般為35～45mg/m2，靜脈注入，每3～4周一次。

           

（三）聯(lián)合化療

            

      聯(lián)合化療方案主要是含DDP和不含DDP的兩大類。含DDP的聯(lián)合化療方案療效優(yōu)于單一用藥，亦優(yōu)于許多不含DDP的聯(lián)合化療方案。

           

      以DDP為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案在晚期癌的治療中目前認(rèn)為是最為有效的。

            1.MVP方案

            DDP 30mg/m2,靜脈滴注，第1～3天；

            VLB 5mg/m2 ，靜脈注入，第1、8天；

            MTX 20mg/m2 ，靜脈注入，第1、8天。

            每3周重復(fù)。

            2.PMDY方案

            DDP 80mg/m2，靜脈滴注，第1天，水化利尿；

            PYM 5mg/m2，肌內(nèi)注射，每周2次；

            MTX 20mg/m2，靜脈注入，第1、8天。

            每3周重復(fù)。

            3.DDP+5-FU

            DDP 30mg/m2，靜脈滴注，靜脈注入，第4天；

            PYM 5mg/m2，肌內(nèi)注射，第3、10、17、24天；

            MTX 40mg/m2，靜脈注射，第1、15天；

            5-FU 600mg/m2，靜脈滴注，第1、15天。

            第4周一次，共3次。

           

六、綜合治療

           

      術(shù)前放療+手術(shù)根治+術(shù)后放可化療：術(shù)前放療適用于體積較大的舌癌或舌根部未分化癌，術(shù)前放療的目的是為了縮小腫瘤以提高手術(shù)切除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率；術(shù)后放療和化療的目的是消滅肉眼不可見的殘余癌灶，術(shù)后化療一般在術(shù)后4～6周過進(jìn)行。

            

      術(shù)前化療+根治性手術(shù)+術(shù)后化療可放療：術(shù)前化療作用在于降低腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)，殺滅微小病灶，并使原發(fā)灶縮小，便于切除。

           

      其他綜合治療的方案還有微波加溫治療+化療，化療+冷凍+化療，微波加溫治療+放療，及高壓氧艙治療+放療，及光敏療法（注射增敏劑血卟啉后+放療）等。

           

      上述方法對于年老體弱或晚期舌癌均有臨床近期療效。如能和中醫(yī)藥配合治療，以符合腫瘤病機(jī)的溫陽益氣之治療原則，則療效更加明顯。