一、基本治療方案

           

      前列腺癌的治療方法可分為手術(shù)治療、內(nèi)分泌治療、放射治療、化學治療及中醫(yī)藥治療等。具體選用何種方案，應根據(jù)病人的年齡、全身癥狀、癌腫的分期、免疫力狀態(tài)等綜合考慮。一般早期采用根治手術(shù)治療，5年生存率75%，10年生存率55%，15年生存率33%。對年老體弱或因并發(fā)癥或已有盆腔轉(zhuǎn)移的病人，應行放射治療，5年生存率為60%，10年生存率39%。晚期則使用內(nèi)分泌、化學治療及中醫(yī)藥治療。

           

      目前，根據(jù)前列腺癌的分期，采用的治療方案如下：

           

      A1期治前列腺增生時偶然發(fā)現(xiàn)的癌癥，病變局限，多數(shù)分化良好，大部分病人病情穩(wěn)定，發(fā)展緩慢，僅有1%左右可能死于癌癥。由于預后良好，一般不主張立即行前列腺根治手術(shù)或放射、內(nèi)分泌治療。可定期隨訪，行直腸指檢和B超檢查，測定血酸性磷酸酶。可配合中醫(yī)藥治療以控制其發(fā)展。

           

        A1期不作治療者可能有35%的患者腫瘤出現(xiàn)進展，因此應該考慮行前列腺根治切除術(shù)或放射治療。

           

        B1期腫瘤多數(shù)分化較好，但在手術(shù)時發(fā)現(xiàn)有5%-20%的患者已出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，故應行前列腺癌根治切除術(shù)，根治術(shù)后15年無癌生存率達50%-70%。

           

        B2期約有50%的患者腫瘤已侵犯精囊，同時有25%-35%的病例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故應行前腺癌根治手術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、睪丸切除術(shù)、內(nèi)分泌治療、放射治療及組織內(nèi)放療等。B2期根治手術(shù)后15年無癌生存率為25%。

           

       C期治療尚無統(tǒng)一意見，因此時治療比較困難，多數(shù)盆腔淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移。一般采用下列幾種方法治療：①對年老體弱、全身情況較差的患者，適合用擴大范圍的體外放療。②內(nèi)分泌治療（包括雙睪丸切除術(shù)），經(jīng)降級處理后，進行擴大范圍體外放療以及前列腺癌根治手術(shù)聯(lián)合應用。③組織內(nèi)放療及體外放療，適用于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，且全身情況較好者。

 

        D期以內(nèi)分泌、化療及免疫治療為主，對D0、D1期可爭取施行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，早期應用內(nèi)分泌治療可延長有腫瘤存活時間，5年生存率30%左右。

           

        中醫(yī)藥治療應貫穿治療的始終，根據(jù)具體情況辨證用藥。

           

二、中醫(yī)治療

           

（一）辨證分型治療

           

      1.腎虛型

           

       證候：腰痛乏力，頭昏目眩，排尿余漓不盡，尿線變細，尿頻，身體消瘦，水腫，舌淡紅，苔白，脈沉細尺部脈弱。腎陽虛者伴見畏寒怕冷、便溏、陽痿等癥，腎陰虛者伴見口干、心煩失眠，盜汗等癥。

           

       治法：腎陽虛者宜補腎陽，腎陰虛者宜滋養(yǎng)腎陰。

           

       方藥：腎陽虛者用右歸飲加味。制附子9g，肉桂6g，熟地9g，枸杞子、杜仲、山藥各12g，菟絲子15g，炙甘草5g。

           

      腎陰虛者用六味地黃丸加味，藥用：黃精6g，云苓、澤瀉、車前子各10g，生地9g，山藥12g，炙甘草5g。

            

       2.濕熱型

           

       證候：尿急尿頻，時有尿痛，或伴見尿血，納差，舌苔白膩，脈滑數(shù)。

           

       治法：清熱利濕，解毒通淋。

           

       方藥：八正散加味。萹蓄、瞿麥、白茅根、龍葵、半枝蓮、白英各30g，海金沙、澤瀉、車前子各15g，黃柏、木通、白術(shù)各10g，炙甘草5g。

           

       3.瘀毒型

           

      證候：腰部疼痛或及背痛，小腹墜脹疼痛，排尿困難或血尿，舌質(zhì)紫有瘀斑，脈沉弦。

           

     治法：清熱解毒，活血化瘀。

            

     方藥：五味消毒飲加味。白茅根、龍葵、半枝蓮、白英、蛇莓各30g，連翹、蒲公英、苦參、野菊花各15g，黃柏、冬葵子各10g，甘草5g。

           

     （二）專方驗方

           

       1.復方龍蛇羊泉湯蜀羊泉、龍葵、蛇莓、土茯苓各30g，海金沙15g，燈心草5g，每日1劑，水煎內(nèi)服。

           

       2.蟾酥丸

           

       蟾酥20g，輕粉5g，寒水石、銅綠、乳香、沒藥、膽礬各10g，雄黃20g，蝸牛3個，朱砂30g。以上各藥除蟾酥與蝸牛外各為細面，將蝸牛搗爛，用蟾酥合研調(diào)粘，放入其他各藥，共搗爛為丸，如綠豆大小。每服3粒，每日2次。

           

       3.抗癌止痛散三七、重樓、元胡、山慈菇。蘆根、黃藥子、川烏各30g，冰片5g。共研細末，每日3次，每次3g。

           

      4.三棱、莪術(shù)注射液三棱、莪術(shù)各等量，制成5%、10%、20%濃度的注射液，供肌內(nèi)注射。每次2ml，每時2次。

           

       5.抗癌粉

           

        紅粉、輕粉各30g，全蝎、血竭、肉桂、三七粉、玳瑁各60g，蜈蚣、川烏、草烏、乳香、沒藥、當歸、元胡、胎盤粉各90g，蟾蜍皮20個。共研細面，裝入膠囊。每服2粒，每日2次，開水送下。

           

三、手術(shù)治療

           

（一）手術(shù)適應證

            1.高度惡性的前列腺癌。

            2.直腸指檢前列腺中腫塊局限于前列腺內(nèi)，腫瘤與直腸粘膜并無浸潤而能推動者。

            3.無轉(zhuǎn)移癥狀者。

            4.病人一般情況良好能勝任手術(shù)者。

           

（二）手術(shù)選擇

           

      1.根治性前列腺切除術(shù)

           

        前列腺癌根治手術(shù)的范圍包括前列腺體及前列腺包膜，以達到消滅體內(nèi)所有腫瘤組織的目的。手術(shù)途徑采用會陰部或恥骨后切口，現(xiàn)多采用恥骨后切口。術(shù)中可同時探查膀胱底部的后方和精囊附近的腫瘤浸潤程度以及盆腔區(qū)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一般適合根治性前列腺切除手術(shù)的患者，僅占全部病例的5%-10%。

           

       對B2期前列腺癌是否進行前列腺癌根治手術(shù)尚有不同觀點，有學者認為B2期病人并不是根治術(shù)的最佳選擇，因為這期病人的精囊侵犯率高達56%。因此B2期是否行根治術(shù)，取決于腫瘤的病理分級及盆腔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。目前有學者主張對C期甚至D0期前列腺癌可作睪丸去勢術(shù)或雄性激素全阻斷，加服內(nèi)分泌藥物治療，在局部病變縮小后（降級治療）再行前列腺根治手術(shù)。

           

       2.擴大根治性前列腺切除術(shù)

           

       應用高頻電刀，原位將局部腫瘤廣泛切除，尤其要注意切除膀胱基底部、精囊和輸精管切除后的殘余部分、膀胱后方的筋膜及圍繞膜部尿道周圍的尿生殖膈。主要適用于C期前列腺癌，應與間質(zhì)放射治療聯(lián)合應用，但如此廣泛擴大手術(shù)，并沒有取得令人滿意的效果。

           

       3.經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）

           

       適用于年老體弱已發(fā)生排尿梗阻等并發(fā)癥者，對局部病變已達C期者，TURP僅能使癥狀緩解，無治療痊愈的可能。TURP可預防尿毒癥發(fā)生，改善病人生活質(zhì)量，不少病人可反復多次的經(jīng)尿道切除術(shù)治療，以減輕膀胱口梗阻。如能輔以非手術(shù)治療方法，則能提高手術(shù)治療價值，與一般的TURP手術(shù)不同，由于癌癥腫塊的侵犯，界標（如精阜）已經(jīng)不很清楚，手術(shù)時更要注意勿損傷外括約肌。

           

        4.雙側(cè)睪丸切除術(shù)

           

        男子的雄性激素95%來源于睪丸。切除睪丸去除了睪丸酮的產(chǎn)生來源，使雄激素依賴性前列癌生長緩慢或消退。該手術(shù)簡單、安全、副作用小。手術(shù)切除后在12小時內(nèi)可達到去勢水平（血清睪丸酮濃度小于1.75mmol/L。但睪丸切除后可引起繼發(fā)性的腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶增殖，使腎上腺的雄激素分泌亢進。故此手術(shù)常與其他療法聯(lián)合進行，才可取得較好的療效。睪丸切除治療前列腺癌仍是有效的治療方法。

            

       5.盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 前列腺癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，因此在術(shù)中應充分檢查盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。如發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移，應同時作盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

           

四、內(nèi)分泌治療

           

      由于大多數(shù)前列腺癌生長依賴于雄性激素，因此通過下述任何一種途徑均可減低體內(nèi)雄激素的作用取得對前列腺癌的治療效果。

           

      1.促性腺釋放激素類似物（LHRH-A）

           

      抑制垂體的促性激素釋放，抑制睪丸酮的產(chǎn)生，達到"去勢"的目的。此類藥物使用方便、安全、副作用小。常用：抑那通（enatone），3.75mg，皮下注射，每4周1次。

           

      2.雌激素類藥物

           

       雌激素可抑制腦垂體前葉釋放促黃體激素，從而消除睪丸產(chǎn)生雄激素對前列腺的刺激，雌激素還可能直接抑制睪丸酮產(chǎn)生。常用藥物有：（1）已烯雌酚。是通過反饋抑制垂體促性激素分泌，從而抑制睪丸產(chǎn)生睪丸酮，使游離睪丸酮濃度降低。用法：每天口服3-5mg以上，維持量為1-3mg/日。有惡心、嘔吐、水腫、陽痿、乳房脹痛、血栓性靜脈炎等不良反應。（2）聚磷酸雌二醇。此藥為長效制劑，每月肌內(nèi)注射1次，每次80-160mg，不良反應較己烯雌酚為少。（3）炔雌醇（乙炔雌二醇）。每次用量為0.05-0.5mg，每日3-6次口服，不良反應有頭昏、惡心、嘔吐等。（4）三對甲氧苯氯乙烯。口服，每次12mg，隔日服1次。（5）雌激素加睪丸切除治療骨痛和遠處轉(zhuǎn)移效果較好，初治病人療效達80%，且可見到骨轉(zhuǎn)移灶，腫大的前列腺和腫瘤結(jié)節(jié)縮小或消失。

           

        3.抗雄激素類

           

       （1）類固醇抗雄激素。主要是孕激素類：①醋酸環(huán)丙氯地孕酮。具有孕激素作用，可阻止雙氫睪丸酮在細胞核內(nèi)與受體結(jié)合成復合物并能抑制垂體促黃體激素的釋放。劑量為每次100mg,每日2次口服。不良反應有男子乳房發(fā)育癥。②醋酸氯羥基甲烯孕酮。有明顯的孕激素和抗雄激素作用，通過抑制間質(zhì)細胞分泌睪酮。用量為每天口服250mg，對大多數(shù)前列腺癌患者有效。不良反應有心血管和消化道反應，約10%出現(xiàn)男子乳房肥大.③醋酸甲地孕酮.其作用與天然孕激素相同,劑量為每次口服4mg,每月2次。④安宮黃體酮（甲孕酮）。具有中樞和外周抗雄激素作用。用量為每次口服100mg，每天3次。⑤醋酸氯地孕酮。可使前列腺葉萎縮，用法為每天口服100mg，3個月后服維持量，每日50mg。不良反應有消化道及心血管反應和性欲減退等。

 

           

       （2）非類固醇類抗雄激素。①氟他米特。用量為每天750mg，分3次飯后服用，不良反應較小，有腹瀉、面部發(fā)熱、男了乳房發(fā)育。②酮康唑。是一種抗真菌藥物，大劑量可阻止睪丸和腎上腺內(nèi)睪酮的合成，用量為200-400mg，每8小時口服一次。用藥后可能出現(xiàn)可逆性的肝臟損害、惡心、乏力、皮膚粘膜干燥等不良反應。適用于需要快速抑制睪酮到去勢水平的情況，如前列腺癌轉(zhuǎn)移至脊柱而又壓迫脊髓、下肢癱瘓即將發(fā)生時。

           

五、放射冶療

           

      適用于前列腺局部不易切除，而未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的病例，也可作為TURP手術(shù)的輔助冶療。已成為A2期、B期和C期前列腺癌肯定有效的方法。

           

     1.體外放療  主要用直線加速器或60Co。照射劑量的6-8周內(nèi)達65-70Gy。外照射80-90%A期及B期前列腺癌可得到控制，失敗常因為轉(zhuǎn)移。治療后的5年生存率B期前列腺癌可得到控制，失敗常因為轉(zhuǎn)移。治療后的5年生存率B期為75%，C期為55%。10年生存率接近40%。但有病人發(fā)生嚴重的放射性腸炎或直腸炎需要手術(shù)治療。

           

      2.組織內(nèi)放療  應用放射性核素125I、198AU或222Ra等通過由恥骨后、會陰或直腸等途徑，以手術(shù)方式直接置于腫瘤部位照射治療。近年可通過B超引導下插入接近直腸的腫瘤部位，療效較好，但目前開展甚少。。

 

            3.放射線核素治療骨轉(zhuǎn)移

            應用放射性核素32P、89Sr全身放療在一定程度上可緩解骨轉(zhuǎn)移的局部疼痛和減緩病變的發(fā)展。對C期病例施行全身照射，也是有效的放射冶療。

            六、化學治療程

            （一）化療適應證

            化學藥物單獨應用治療前列腺癌不可能性取得滿意的療效，而且多有毒性反應，一般作為手術(shù)后的輔助治療，以延長病人的生存期.一般適用于腫瘤已波及前列腺包膜外和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，當內(nèi)分泌治療及放療失敗后也可采用化療。

            （二）單藥化療

            常用藥物有甲氨蝶呤（MTX）、環(huán)磷酰胺（CTX）、氟尿嘧啶（5-FU）、阿霉素（ADM）、順鉑（DDP）、磷酸雌二醇氮芥（EMP）、絲裂霉素（MMC）等。但各種報道的藥物療效差異很大。總地看來療效較好的為絲裂霉素（MMC）、阿霉素（AMD）、順鉑（DDP）、長春堿（VLB）等。各藥用法如下：

            MMC 10mg/m2，靜注，每3周重復。有效率38%。

            VLB 1.5mg/m2，靜注，連用5天，每4周重復。有效率35%。

            ADM 20～30mg/m2，靜注，連用3天，每3周重復。有效率13%～37%。

            DDP 40mg/m2，靜注，連用5天，每3周重復。有效率15%～40%。

            （三）聯(lián)合化療

            聯(lián)合化療是否較單藥療效更高。目前也未肯定，下列方案可供參考。

            1.方案1

            VLB 1.5mg/m2，靜注，第1～5天；

            ADM 50mg/m2，靜注，第1天。

            有效率29%.

            2.方案2

            ADM 50mg/m2，靜注，第1天；

            MMC 5mg/m2,靜注，第1、2天；

            5-FU 750mg/m2,靜注，第1、2天。

            有效率41%。

            3.方案3

            ADM 50mg/m2，靜注，第1天；

            MMC 10mg/m2,靜注，第1天；

            VLB 1.5mg/m2，靜注，第1～5天。

            有效率41%。

            4.方案4

            ADM 20mg/m2，靜注，第1～3天；

            DDP 40mg/m2，靜注，第1～5天。

            七、冷凍治療

            適用于前列腺癌體積較大、手術(shù)無法切除、全身情況較差的患者。治療方法為通過會陰切口，顯露前列腺、膀胱底部及精囊后部，用冷凍探頭接觸腫瘤及精囊后面，使局部降溫，導致腫瘤細胞組織發(fā)生壞死。此外也可經(jīng)過尿道進行冷凍，使手術(shù)創(chuàng)傷較小出血不多。冷凍治療還可促進患者的免疫力，使腎臟、肺等轉(zhuǎn)移病灶發(fā)生退化。據(jù)某些報道經(jīng)會陰冷凍術(shù)后，病人生存率與相應分期的前列腺病人行前列腺全切除，術(shù)后生存率相同。

            八、免疫治療

            前列腺癌患者經(jīng)過手術(shù)、放療或化療等方法使腫瘤組織減少到極微量時，再加用免疫療法，可以清除體內(nèi)殘留的少量腫瘤組織，可取得更好的療效。免疫治療可用卡介苗、短棒菌苗、腫瘤疫苗、干擾素、免疫血清、化學免疫制劑等。