骨髓移植（BMT）的研究及臨床應(yīng)用已有50多年的歷史。20世紀(jì)70年代以來，由于組織相容性抗原（HLA）配型技術(shù)的進(jìn)展，免疫抑制劑的合理應(yīng)用，使骨髓移植成功的病例逐年增加。目前骨髓移植已成為治療某些血液病的先進(jìn)手段。如骨髓移植是白血病獲得根治的重要手段之一�，F(xiàn)主張急性髓系白血病在第一次緩解，急性淋巴細(xì)胞白血病第二次緩解作為骨髓移植對象；高危急淋可在第一次緩解后立即進(jìn)行骨髓移植；慢性髓系白血病在慢性期進(jìn)行骨髓移植成功機(jī)會大于加速期，而在急變期進(jìn)行骨髓移植的效果極差。

（一）骨髓移植的類型
按骨髓來源不同，分為以下3種類型：①自體骨髓移植：多用于治療腫瘤及白血病，抽取緩解患者的骨髓細(xì)胞超低溫保存，待放化療結(jié)束后再回輸所保留的骨髓液；②同基因骨髓轉(zhuǎn)移：指同卵雙胎間骨髓移植。供受間基因型完全一致，移植后合并癥少，成功率高，移植效果好；③同種異體骨髓移植，或稱同種異基因骨髓移植，指在基因型不相同的同種個體之間進(jìn)行骨髓移植，而給組織配型相合。目前多為HLA相配合的同胞間移植。由于受、供體間基因存在一定的差異，常可出現(xiàn)移植排斥和移植物抗宿主病。以上3種骨髓移植類型，最常用的是同種異體骨髓移植。

（二）骨髓移植的條件及方法
如為自體或同基因骨髓移植，移植前勿需特殊準(zhǔn)備。如為同種異體骨髓移植，移植需進(jìn)行組織相容性配型與配合有關(guān)試驗(yàn)，以選擇供者。

接受骨髓移植的患者應(yīng)隔離在層流空氣凈化室內(nèi)�？诜�不吸收抗生素，如慶大霉素、新霉素等進(jìn)行胃腸道滅菌；用制霉菌素、酮康唑等預(yù)防霉菌感染。同時(shí)注意皮膚、口腔及肛周消毒。飲食要經(jīng)高壓滅菌，要補(bǔ)充足夠的熱量，蛋白質(zhì)和維生素。

移植前預(yù)處理是骨髓移植成功的關(guān)鍵，目的是抑制受體免疫系統(tǒng)，減少移植反應(yīng)。同時(shí)，為防止復(fù)發(fā)，必須利用處理方案消滅白血病細(xì)胞。白血病患者骨髓移植前的預(yù)處理方案一般為移植前5天以CTX60mg/kg·d，連續(xù)4天靜滴，移植前1天60Co全身照射10Gy。

骨髓的采集一般在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。硬膜外麻醉后，在前、后髂嵴抽吸骨髓液，兒童可加用脛骨上端。抽吸時(shí)邊抽邊旋轉(zhuǎn)穿刺針，并轉(zhuǎn)移方向，一般采集200~400ml,注入保養(yǎng)液瓶內(nèi)，并作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)。要求骨髓有核細(xì)胞數(shù)同基因間移植為3×107/kg~5×107/kg，異基因間移植為2×108/kg~6×108/kg，自體移植為0.5×109/kg~5×109/kg。新鮮骨髓液由靜脈輸給受體，輸入時(shí)經(jīng)過0.2mm之篩孔過濾，以防脂肪栓塞。經(jīng)低溫冷凍后應(yīng)立即應(yīng)用。自體骨髓移植采集的骨髓液還需要經(jīng)物理、化學(xué)或免疫方法凈化后再回輸給患者。骨髓移植后而注意感染及移植反應(yīng)的防治。

（三）骨髓移植的并發(fā)癥及其處理
骨髓移植的并發(fā)癥主要有排斥反應(yīng)、移植物抗宿主�。℅VHD）、感染及間質(zhì)性肺炎等。
排斥反應(yīng)的主要表現(xiàn)為移植后得到改善的血象、骨髓象又恢復(fù)到移植前的狀態(tài)，移植成功的證據(jù)消失。除了與移植的干細(xì)胞數(shù)量不足，HLA配型不符和存在次要組織相容抗原有關(guān)外，還與反復(fù)輸血有關(guān)。因此患者在移植前應(yīng)盡量避免輸血，對已輸過血者可用甲基芐肼、抗胸遙細(xì)胞球蛋白和X線照射以減少移植排斥發(fā)生率。

GVHD是由移植的骨髓對宿主組織的免疫反應(yīng)，為同種異基因骨髓移植的主要并發(fā)癥。分急、慢性兩種。前者發(fā)生在移植后20~100天，持久植入者約30%~50%可出現(xiàn)中度到重度急性GVHD，病死率達(dá)30%~60%；后者常在6~12個月發(fā)生。GVHD主要累及皮膚、胃腸道、肝臟和淋巴組織，臨床表現(xiàn)為紅斑性丘疹、腹瀉、肝功能損害及咽痛、眼淚與唾液缺乏、口腔粘膜糜爛等。對于急性GVHD，目前一般用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素、抗胸腺細(xì)胞球蛋白和環(huán)孢素治療。但不論哪種藥物，均不能降低GVHD發(fā)生率，僅能減輕GVHD的嚴(yán)重程度。

感染是骨髓移植失敗的一個重要因素。早期常因出現(xiàn)嚴(yán)重粒細(xì)胞減少和免疫缺陷，極易受各種細(xì)菌、病毒或真菌感染。常見的致病菌有肺炎球菌、表皮葡萄球菌、腸道桿菌和綠膿桿菌等。病毒感染主要為單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、水痘帶狀皰疹病毒和EB病毒。真菌感染以念珠菌感染和曲霉菌感染常見。骨髓移植后感染可以是外源性，亦可以是內(nèi)源性的。為降低感染率，最好在移植前12天起至移植后60~80天安置在層流無菌病室。另外，預(yù)防性輸注粒細(xì)胞以及口服腸道不吸收抗生素或抗真菌藥亦為主要防治措施。出現(xiàn)感染者應(yīng)積極選用有效藥物控制感染。

間質(zhì)性肺炎多發(fā)生在移植后3~6個月，死亡率高達(dá)50%~70%。其中半數(shù)以上與巨細(xì)胞病毒（MCV）感染有關(guān)，特發(fā)性可能與預(yù)處理中藥物和放療有關(guān)，少數(shù)由卡氏肺囊蟲、腺病毒、呼吸道合胞病毒等感染引起。本病尚缺乏有效治療措施，即使用干擾素、無環(huán)鳥苷等抗病毒類藥物，效果也差。因此采取有效預(yù)防措施比治療更為重要。防治方法可采取各種改良照射方案，如分次照射或肺部屏蔽；避免輸注MCV陽性血液。對血清學(xué)檢查MCV抗體陰性者，可在骨髓移植前及移植后10~17周內(nèi)預(yù)防注射MCV抗體作被動免疫；復(fù)方新諾明能有效地防治卡氏肺囊蟲病。

（四）骨髓移植成功的證據(jù)
骨髓移植成功的證據(jù)可分為直接證據(jù)和間接證據(jù)兩類。
1.直接證據(jù) ①受者骨髓及血細(xì)胞中出現(xiàn)供者染色體，并占一定比例，形成染色體嵌合體；②受者骨髓及血細(xì)胞中出現(xiàn)供者HLA抗體、紅細(xì)胞、粒細(xì)胞及血小板抗原；③受者血清中出現(xiàn)供者的同種異型免疫球蛋白。
2.間接證據(jù) ①受者發(fā)生排斥反應(yīng)；②受者發(fā)生移植物抗宿主病。

另外，能證明骨髓移植成功的還有一些參考證據(jù)：①受者外周血象開始升高或恢復(fù)；②骨髓象恢復(fù)；③免疫功能恢復(fù)，淋巴細(xì)胞增多。

（五）骨髓移植的效果
1.自體骨髓移植效果 嚴(yán)偉文報(bào)道行自體骨髓移植患者30例。移植時(shí)中位年齡為28歲，初次緩解23例，第二次緩解4例，復(fù)發(fā)早期3例。預(yù)處理方案為環(huán)磷酰胺加全身照射或馬利蘭。移植后全部患者造血功能獲得重建。移植死亡1例。中位隨訪26個月，全組患者5年無病生存率和復(fù)發(fā)率分別為30.03%和49.2%，第一次緩解組分別是57.8%和36.0%。

2.異基因骨髓移植效果 據(jù)國際骨髓移植登記組（IBMR）1990年通報(bào)的資料，急淋（ALL）患者在接受異基因骨髓移植（ALLO-BMT）時(shí)病情與復(fù)發(fā)率有極顯著的關(guān)系。第一次完全緩解514例接受移植后的5年復(fù)發(fā)率為28%±6%，而復(fù)發(fā)期移植者318例復(fù)發(fā)率為68%±7%，第二次完全緩解病例762的復(fù)發(fā)率為50%±6%，以上三組病例的長期存活率亦有顯著差別。因此，應(yīng)爭取在第一次完全緩解時(shí)做ALLO-BMT。高危險(xiǎn)型ALL在第一次完全緩解后接受ALLO-BMT的無病長期存活率（5年）在年齡小于10歲者為62%±19%。1 259例急性髓系白血�。ˋML）首次完全緩解時(shí)做ALLO-BMT的5年復(fù)發(fā)率均為20%，但在復(fù)發(fā)時(shí)移植的病例（458例）復(fù)發(fā)率高達(dá)63%±7%，第二次完全緩解移植的301例的復(fù)發(fā)率為45%±10%。此3組的長期存活率也有明顯差別。年齡小于29歲者無病長期存活率明顯優(yōu)于大于29歲者。 

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