功能性便秘與直腸瓣相關研究

　　目前，慢性頑固性便秘的治療仍然還是一個世界性難題。其主要原因是便秘真正的發病機制尚不清楚。國內專家總結近年功能性便秘研究現狀，簡述于下。

　　1 功能性便秘的定義和診斷標準

　　1. 1 定義羅馬( Rome) Ⅲ的定義: “功能性便秘是以持續排便困難，排便次數減少或排便不盡感的腸道功能性疾病。

　　與腸易激綜合征的診斷標準不一致”。

　　客觀和主觀的便秘定義包括: ( 1) 排便努掙，干硬糞塊，有便意但不能排便，便次減少或排便不盡; ( 2) 每周排便少于3 次，排便量少于35 g /d，或排便努掙時間大于排便時間的25%; ( 3) 全消化道或結腸運輸時間延長，排便次數與結腸運輸無關，但可以通過Bristol 排便量表來評估腸道運輸功能。

　　通常患者沒有明顯的生理異常。

　　1. 2 診斷標準

　　( 1) 應包括以下兩個或以上癥狀: ①至少25%的排便有努掙; ②至少25% 的排便為硬糞快; ③至少25%的排便有不完全排空感; ④至少25% 的排便有肛門阻塞感; ⑤至少25% 的排便需手助排便( 如: 手指排便，支托盆底) ; ⑥每周排便少于3 次。( 2) 不用瀉藥軟糞便少見。( 3)不符合IBS 的診斷標準。診斷前至少6 個月中最近3 個月有癥狀發作［1］。

　　“由于胃腸功能性改變所致便秘分為結腸慢性傳輸型便秘、出口梗阻型便秘以及混合型便秘”［2］。最近出版的羅馬Ⅲ便秘診療標準將出口梗阻型便秘命名為排便困難型便秘［1］。

　　羅馬Ⅲ功能性便秘的定義和診斷標準在科研臨床中被廣泛應用。但是，目前國內外功能性便秘臨床治療效果都不能令人滿意。便秘是“癥”還是“病”，尚有爭議。肛腸學界普遍認為便秘是一種必須外科干預的“病”。

　　近年來國內有學者對羅馬標準提出質詢。劉建新等［3］認為，羅馬標準強調了便秘包括腸易激綜合征是一類“功能性胃腸病”，它的前提是在排除炎癥、感染、腫瘤及“其他結構異常”等器質性病變后，根據癥狀而做出的診斷。

　　從系統論“結構決定功能，功能只是反映結構的狀態”觀點分析，便秘既然是“功能性胃腸病”，所反映的必然是胃腸結構的狀態問題。所以，尋找便秘的病因，應該從胃腸結構方面入手。劉建新［4 ～ 9］在便秘診治程序與方法比較研究中，通過直腸鏡檢查、鋇灌腸排糞造影聯合檢查發現，便秘患者存在著結腸冗長、盤曲、骶直分離、直腸黏膜脫垂、直腸瓣增寬等解剖變異，有結腸袋消失、形態改變、功能減退的表現。因而劉建新等［3］ 認為: “頑固性便秘不是功能性的而是有明顯器質性改變的結、直腸病變，是由于先天結、直腸解剖結構的變異造成繼發的功能障礙的一類獨立的外科疾病。”

　　2 功能性便秘肛門直腸動力學和影像學研究

　　張軍［10］介紹功能性便秘肛門直腸動力學研究: ( 1) 直腸指診; ( 2) 肛門直腸測壓; ( 3) X 線排糞造影; ( 4) 動態核磁共振排糞造影; ( 5) CT 排糞造影; ( 6) 直腸閃爍顯像; ( 7) 球囊逼出試驗; ( 8) 腔內超聲; ( 9) 盆底肌電圖。認為“目前肛門直腸動力學研究方法很多，但沒有一個檢查方法能獨立說明功能性便秘機制所在”。

　　胡金香［11］認為: 盆腔多重同步造影的信息全面地反映了盆腔泌尿、女性生殖器官及腹膜的位置形態變化及其對排便的影響，是一種全面、形象、客觀、可靠的診斷方法，避免了單一專科診斷的片面性，為臨床醫師提供了全方位的診斷信息。

　　劉向東等［12］認為: 盆腔多種造影對慢性傳輸型便秘合并出口梗阻的患者診斷準確客觀，有利于決定是否手術及類型，提供了客觀依據和評價手段，使治療更趨合理有效。

　　3 功能性便秘治療的專家見解

　　劉寶華［13］認為，結腸慢性傳輸型便秘手術指征包括以下幾個方面，( 1) 符合羅馬Ⅲ便秘診療標準。( 2) 結腸傳輸試驗明顯延長( 一般大于72 h) 。( 3) 內科治療無效，病程在3 ～ 5年以上。( 4) 排糞造影或盆腔四重造影，能夠明確有無合并出口梗阻型便秘。( 5) 鋇灌腸或電子腸鏡檢查排除直腸器質性疾病。( 6) 肛腸直腸測壓肛腸和肌電圖測定，能夠明確有無恥骨直腸肌痙攣和先天性巨結腸。( 7) 嚴重影響日常生活和工作，患者強烈要求手術。( 8) 無精神障礙因素。

　　楊向東等［14］認為，“慢性頑固性便秘必須外科干預”。

　　提出要正確認識便秘的概念，正確認識便秘的危害，重視便秘“引發并加重精神心理疾病”。指出“瀉劑長期使用會不斷加重便秘病情，甚至成為導致便秘的一個重要原因”。腸道促動力劑效果有限，“易產生耐藥性，易引起心血管不良反應”。還指出生物反饋是新興生物行為療法，缺乏遠期療效隨訪，“治療作用十分有限”。

　　在對腸神經系統研究的基礎上，楊向東等于2002 年提出“結腸癱瘓癥”的概念。“結腸癱瘓癥是指腸神經系統密切相關的，包括慢傳型便秘、先天性巨結腸、Qgilve 綜合征( 巨結腸癥) 等所在的，所有由于各種原因引起的結腸運輸能力嚴重下降的重度慢性頑固性便秘”。強調慢性頑固性便秘一旦確診，經正規中醫、西醫保守治療無效，應盡快實施外科干預。同時強調，中醫輔助治療必不可少。

　　最近，楊向東等［15］又提出: 便秘分度。主張根據便秘的程度不同進行分度論治，以期規范醫療行為，規避醫療糾紛，保障醫患權益。

　　楊新慶［16］總結便秘外科診治爭議與共識: 認為“便秘的病因和發病機制尚不十分清楚”。一般認為，慢性便秘是多因素身心性疾病。結腸傳輸障礙型便秘的病理生理學改變主要是結腸推進性運動減弱，病理學發現結腸肌間神經叢存在明顯變化，但關于神經遞質方面的研究零散，沒有形成共識。直腸肛門功能異常造成的出口梗阻型便秘的機制未能完全闡明。已知心理障礙、暫時的解剖學梗阻與便秘發生關系密切。近年來很多研究證實，“腦－ 腸軸神經－ 調節功能失調”受到重視。

　　“由于導致便秘的病因繁雜，發病機制尚不十分清楚，臨床癥狀的個體差異很大且患者無明顯的客觀體征，長期以來對便秘原因的診斷一直困擾著醫生”，楊新慶認為，“便秘的外科治療是起步較晚的一個領域，其治療便秘的地位有待于長期實踐結果確定”，“值得注意的是，一些學者對便秘的外科治療提出質疑，特別是經外科治療的患者有部分癥狀緩解不明顯甚至無效，個別患者術后癥狀反而加重，亦使很多外科醫生產生了困惑。”

　　張燕生［17］建議便秘治療要重視科普宣傳，加強對正確生活方式的誘導; 重視保守治療的作用，合理選擇治療便秘的藥物; 采用正確的檢查方法，準確地選擇手術治療的方式。

　　田振國［18］總結多年臨床經驗，根據中醫臟腑、經絡、氣血辨證理論，揭示臟腑不和、三焦氣亂、動力缺乏、氣機不暢是形成便秘的基本原因。建立“調肝理脾、補肺強腎、通腑導滯”治療原則，提出“以補為通、以補治秘”。并在此立論的基礎上研創養榮潤腸舒合劑治療功能性便秘，用療效證明了“以補治秘法”立論的科學性。

　　丁義江［19］提出“慢性便秘標準化研究策略”，強調以“整合理念、整體治療、多學科診治、團隊協作、信息化系統，關鍵技術，更符合臨床實踐，符合中國文化背景”。以建立盆底中心、生物反饋治療為特色。

　　楊關根等［20］介紹從盆底研究便秘，提倡以患者為中心，多學科結合，有利于患者，有利于提高醫教研的效率，優化臨床治療路徑。“從盆底研究便秘，不僅有利于多學科的協作，有利于更全面深入的認識便秘，有助于認識便秘的本質，從多學科角度，為便秘的合理治療提供依據，從而提高便秘的診療水平”。

　　王曉萍［21］討論“心理因素，精神障礙與功能便秘”。關于“腦－ 腸軸”的研究，已知心理障礙可能通過抑制外周自主神經對結腸的支配，還可以通過大腦皮層而影響下丘腦和植物神經系統，尤其是副交感神經而引起便秘。

　　功能性便秘研究現狀專家共識，認為開展便秘手術還要加強基礎方面的研究。

　　治療便秘，首要解決的問題就是弄清便秘真正的發病原因。針對便秘病因研究國內從肛門直腸動力學、影像學、心理因素、精神障礙、中醫藥等方面開展較多，但至今尚無突破。許多專家都認識到，功能性便秘導致便秘的病因繁雜，發病機制尚不十分清楚，以往單一檢查方法，單一治療方法不能提供全方位的診斷治療信息。從盆底研究便秘，多學科的協作，關于“腦－ 腸軸”的研究，說明功能性便秘研究已經發生從局部到系統的轉變。

　　4 直腸瓣相關的研究

　　目前，關于直腸瓣形態和功能研究的報道較少。張東銘［22］描述“直腸瓣是直腸壺腹內呈半月形的黏膜橫皺襞，又稱Houston 瓣”。“直腸瓣的功能尚未肯定，可能是支持直腸內糞塊，并使糞便回旋下行以減慢其運行至肛門的時間”。

　　劉建新［4 ～ 9］采用直腸鏡檢查，鋇灌腸排糞造影聯合檢查的方法觀察到，將X 線排糞造影與鋇灌腸結合，一次性就能全面了解結、直腸的解剖結構，在動態觀察的基礎上對攝片流程進行了一些改革，具體操作: 第一張攝片: 在灌入鋇劑30 ml左右在直腸無張力狀態下攝一張平臥直腸片，可清晰地看到直腸瓣的個數、間距、寬度，可了解大便能否形成軸流，或是偏流，直腸的狹窄程度，這些X 線影像與在造影前作的直腸鏡檢查結果完全一致。并可以對直腸狹窄定量。第二張攝片: 繼續灌注鋇劑，通過監視屏動態觀察鋇劑在腸道運行情況，了解有無乙狀結腸冗長、盤曲及通過困難如脾曲呈零角度、橫結腸下垂的程度，一直到將鋇劑灌到升結腸，攝立位全腹片。這樣，不僅了解了結、直腸的大體結構，同時對橫結腸下垂部位到脾曲的落差也一目了然。第三張攝片: 是坐在排糞造影桶上攝靜息態直腸側位片。第四張攝片: 是模擬排便的力排像。第五張攝片: 是直腸黏膜像。第六張攝片:

　　正位全腹片，可了解排空情況。

　　劉建新在臨床中觀察到直腸瓣增寬、個數較多、間距過密甚至直腸環瓣，造成直腸有效內徑的狹窄，認為“直腸有效內徑的狹窄是形成直腸出口梗阻便秘的主要原因，而有效內徑的狹窄是由于直腸瓣膜先天發育的變異造成的，這是直腸型便秘主要的初始原因”。“由于直腸內徑的狹窄可形成較大的排出通道阻力及對側方腸黏膜的磨擦力，則可繼發直腸黏膜脫垂、直腸前突、直腸囊袋形成、直腸折曲、直腸套迭、骶直分離，甚至直腸全層脫垂”。

　　功能性便秘患者便秘的發生與結腸、直腸結構和功能狀態相關，這些觀點逐漸為肛腸學界接受。劉建新根據中醫掛線原理，設計“直腸瓣掛線療法”治療直腸型便秘，臨床取得顯著療效。經四川省科技情報所項目查新報告( A9900069) 鑒定為國際首創。國內有多家醫院學習并在臨床上采用了“直腸瓣掛線療法”。李繼紅等［23］報道“直腸瓣膜掛線消痔靈注射治療頑固性便秘”。楊紀紅等［24］報道“直腸狹窄掛線擴張術治療出口梗阻型便秘”。蘇衛平［25 ～ 28］報道“直腸瓣懸掛結扎注射治療直腸型便秘”、“直腸瓣懸掛結扎注射治療腸易激綜合征”、“直腸瓣懸掛結扎注射治療復發性肛裂”、“直腸瓣懸掛結扎注射治療急性嵌頓痔”。

　　眾多的臨床報道，用療效證明了功能性便秘患者便秘的發生與結腸、直腸結構和功能狀態相關，探討直腸瓣變異是否是“直腸型便秘發生的初始原因”，對揭示功能性便秘的病因有積極意義。

　　5 結語

　　隨著“生物－ 心理－ 社會”醫學模式的轉變，功能性便秘的心理精神因素越來越被人們所重視，從盆底研究便秘，多學科的協作，關于“腦腸軸”的研究，提示整體研究的重要性。

　　中醫學對便秘治療有豐富的經驗，如果加以整理和發掘，一定能夠早日揭示功能性便秘的病因，形成有中國特色的治療方案。（數據來源：功能性便秘與直腸瓣相關研究，蘇衛平，中國醫學創新2012 年2 月第9 卷第5期）

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