【家庭藥師適應(yīng)癥】
1.用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者，以預防靜脈血栓形成(VTE)。
2.用于治療成人深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)；在完成至少6個月初始治療后DVT和/或PE復發(fā)風險持續(xù)存在的患者中，用于降低DVT和/或PE復發(fā)的風險。(血流動力學不穩(wěn)定PE患者參見[注意事項])
3.用于具有一種或多種危險因素(例如：充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史)的非瓣膜性房顫成年患者，以降低卒中和體循環(huán)栓塞的風險。
在使用華法林治療控制良好的條件下，與華法林相比，利伐沙班在降低卒中及體循環(huán)栓塞風險方面相對有效性的數(shù)據(jù)有限。
【家庭藥師用法用量】
利伐沙班給藥方式：
口服。
利伐沙班10mg可與食物同服，也可以單獨服用。
利伐沙班15mg或20mg片劑應(yīng)與食物同服。
預防擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者的靜脈血栓形成：
推薦劑量為口服利伐沙班10mg，每日1次。如傷口已止血，首次用藥時間應(yīng)在手術(shù)后6-10小時之間。
對于接受髖關(guān)節(jié)大手術(shù)的患者，推薦治療療程為35天。
對于接受膝關(guān)節(jié)大手術(shù)的患者，推薦治療療程為12天。
如果發(fā)生漏服，患者應(yīng)立即服用利伐沙班，并于次日繼續(xù)每日服藥一次。
治療DVT和PE，降低DVT和PE復發(fā)的風險
急性DVT或PE的初始治療推薦劑量是前三周15mg每日兩次；在初始治療期后，后續(xù)治療的推薦劑量為20mg每日一次口服，大約在每天的相同時間給藥。由重大的一過性危險因素(如：近期大手術(shù)或創(chuàng)傷)引起DVT或PE的患者，應(yīng)考慮短期治療(至少3個月)。由重大的一過性危險因素之外的其他原因引起DVT或PE的患者、無誘因的DVT或PE患者、或有復發(fā)性DVT或PE史的患者，應(yīng)考慮給予較長時間的治療。
對于完成至少6個月標準抗凝治療后持續(xù)存在DVT和/或PE風險的患者，為降低DVT和/或PE復發(fā)風險，推薦利伐沙班10mg每日一次口服。對于DVT或PE復發(fā)風險高的患者(例如有復雜并發(fā)癥的患者，或接受利伐沙班10mg每日一次但出現(xiàn)DVT或PE復發(fā)的患者)，應(yīng)考慮利伐沙班20mg每日一次。
在謹慎評估治療獲益與出血風險之后，應(yīng)根據(jù)個體情況確定治療持續(xù)時間和選擇劑量(參見[注意事項])。如表1所示。
表1.利伐沙班片用于DVT和PE的給藥方案
如果在15mg每日兩次治療期間(第1-21天)發(fā)生漏服，患者應(yīng)立即服用利伐沙班，以確保每日服用30mg利伐沙班。這種情況下可能需一次服用兩片15mg片劑。之后，應(yīng)依照用藥建議繼續(xù)接受常規(guī)的15mg每日兩次給藥。
如果在20mg每日一次治療期間發(fā)生漏服，患者應(yīng)立即服用利伐沙班，并于次日依照推薦劑量繼續(xù)接受每日一次給藥。避免為了彌補漏服的劑量而在一日之內(nèi)將劑量加倍。
用于非瓣膜性房顫成年患者，降低卒中和體循環(huán)栓塞的風險
推薦劑量是20mg每日一次，該劑量同時也是最大推薦劑量，對于低體重和高齡(＞75歲)的患者，醫(yī)師可根據(jù)患者的情況，酌情使用15mg每日一次。
在利伐沙班預防卒中和體循環(huán)栓塞的獲益大于出血風險的情況下，應(yīng)接受長期治療(參見[注意事項])。
如果發(fā)生漏服，患者應(yīng)立即服用利伐沙班，并于次日繼續(xù)接受每日一次給藥。不應(yīng)為了彌補漏服的劑量而在一日之內(nèi)將劑量加倍。
因手術(shù)及其他干預治療而停藥
如果為了降低手術(shù)或其他干預過程的出血風險而必須停止抗凝治療，則必須在干預前的至少24小時停止使用利伐沙班，以降低出血風險。在決定是否將某個干預過程延遲至利伐沙班最后一次給藥24小時后時，必須權(quán)衡出血風險的升高與干預治療的緊迫性。考慮到利伐沙班起效快，在手術(shù)或其他干預過程之后，一旦確定已充分止血，應(yīng)該立即重新使用利伐沙班。如果在手術(shù)干預期間或之后無法服用口服藥物，考慮給予非口服抗凝劑。
給藥選擇
對于不能整片吞服的患者，可在服藥前將10mg、15mg或20mg利伐沙班片壓碎，與蘋果醬混合后立即口服。在給予壓碎的利伐沙班15mg或20mg片劑后，應(yīng)當立即進食。
通過鼻胃管(NG)或胃飼管給藥：當確定胃管在胃內(nèi)的位置后，也可將10mg、15mg或20mg利伐沙班片壓碎，與50mL水混合成混懸液，通過鼻胃管或胃飼管給藥。由于利伐沙班的吸收依賴于藥物釋放的部位，應(yīng)避免在胃遠端給藥，因為在胃遠端給藥可能會使藥物吸收下降，從而降低藥物的暴露量。在給予壓碎的利伐沙班15mg或20mg片劑后，應(yīng)當立即通過腸內(nèi)營養(yǎng)方式給予食物。
壓碎的10mg、15mg或20mg利伐沙班片在水或蘋果醬中可穩(wěn)定長達4小時。體外相容性研究表明，利伐沙班沒有從混懸液中吸附至PVC或硅膠鼻胃管。
從維生素K拮抗劑(VKA)轉(zhuǎn)換為利伐沙班
對降低卒中和體循環(huán)栓塞風險的患者，應(yīng)停用VKA，在國際標準化比值(INR)≤3.0時，開始利伐沙班治療。
對治療DVT和PE，降低DVT和PE復發(fā)風險的患者，應(yīng)停用VKA，在國際標準化比值(INR)≤2.5時，開始利伐沙班治療。
將患者接受的治療從VKA轉(zhuǎn)換為利伐沙班時，INR值會出現(xiàn)假性升高，但并不是衡量利伐沙班抗凝活性的有效指標，因此，不建議使用INR來評價利伐沙班的抗凝活性。
從利伐沙班轉(zhuǎn)換為維生素K拮抗劑(VKA)
利伐沙班轉(zhuǎn)換為VKA期間可能出現(xiàn)抗凝不充分的情況。轉(zhuǎn)換為任何其他抗凝劑的過程中都應(yīng)確保持續(xù)充分抗凝作用。應(yīng)注意利伐沙班可促進INR升高。
對于從利伐沙班轉(zhuǎn)換為VKA的患者，應(yīng)聯(lián)用VKA和利伐沙班，直至INR≥2.0。在轉(zhuǎn)換期的前兩天，應(yīng)使用VKA的標準起始劑量，隨后根據(jù)INR檢查結(jié)果調(diào)整VKA的給藥劑量。患者聯(lián)用利伐沙班與VKA時，檢測INR應(yīng)在利伐沙班給藥24小時后，下一次利伐沙班給藥之前進行。停用利伐沙班后，至少在末次給藥24小時后，可檢測到可靠的INR值。
從非口服抗凝劑轉(zhuǎn)換為利伐沙班
對正在接受非口服抗凝劑的患者，非持續(xù)給藥的(例如皮下注射低分子肝素)，應(yīng)在下一次預定給藥時停用非口服抗凝劑，并于0～2小時前開始服用利伐沙班，持續(xù)給藥的(例如普通肝素靜脈給藥)，應(yīng)在停藥時開始服用利伐沙班。
從利伐沙班轉(zhuǎn)換為非口服抗凝劑
停用利伐沙班，并在利伐沙班下一次預定給藥時間時給予首劑非口服抗凝劑。
特殊人群
腎功能損害的患者
輕度腎功能損害(肌酐清除率CrCl：50-80mL/min)的患者，無需調(diào)整利伐沙班劑量。
中度(肌酐清除率30-49mL/min)或重度腎功能損害(肌酐清除率15-29mL/min)患者，推薦如下使用：
-對于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成年患者以預防靜脈血栓形成時，中度腎功能損害(肌酐清除率30-49mL/min)者無需調(diào)整劑量。避免在CrCl＜30mL/min的患者中使用利伐沙班。
-用于治療DVT和PE，降低DVT和PE復發(fā)的風險時：對于中度腎功能損害(肌酐清除率30-49mL/min)患者，前三周，患者應(yīng)接受15mg每日兩次。此后，當推薦劑量為20mg每日一次時，如果評估得出患者的出血風險超過DVT及PE復發(fā)的風險，必須考慮將劑量從20mg每日一次，降為15mg每日一次。使用15mg的建議基于PK模型，尚無臨床研究。當推薦劑量為10mg每日一次時，不需要調(diào)整推薦劑量。在CrCl＜30mL/min的患者中應(yīng)避免使用利伐沙班。
-用于非瓣膜性房顫成年患者以降低卒中和體循環(huán)栓塞風險時，推薦劑量為15mg每日一次。肌酐清除率＜15mL/min的患者避免使用利伐沙班。
肝功能損害的患者
有凝血異常和臨床相關(guān)出血風險的肝病患者，包括達到ChildPughB級和C級的肝硬化患者，禁用利伐沙班。
性別
無需調(diào)整劑量。
接受心臟復律的非瓣膜性房顫成年患者
需要心臟復律的患者可以開始或繼續(xù)服用利伐沙班。
對于既往未使用過抗凝劑治療且接受經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)引導下的心臟復律治療的患者，應(yīng)至少在心臟復律前4小時開始服用利伐沙班，以保證充分抗凝。對于所有患者，在進行心臟復律之前應(yīng)確認患者已經(jīng)預先服用利伐沙班。對接受心臟復律的患者，在決定何時啟動抗凝治療及抗凝治療的持續(xù)時間時，應(yīng)考慮已有的指南推薦。
【家庭藥師注意事項】
推薦在整個抗凝治療過程中密切觀察。
提前停用利伐沙班將使血栓栓塞事件風險升高
在無充分的替代抗凝治療的情況下，提前停用任何口服抗凝劑包括利伐沙班，將使血栓栓塞事件風險升高。臨床試驗中，在非瓣膜性房顫患者中從利伐沙班轉(zhuǎn)換為華法林期間，觀察到卒中發(fā)生率的升高。如果因病理性出血或已完成治療之外的原因而必須提前停用利伐沙班，則考慮給予另一種抗凝劑。
出血風險
利伐沙班將使出血的風險升高，且可能引起嚴重或致死性的出血。在決定是否為具有較高出血風險的患者應(yīng)用利伐沙班時，必須權(quán)衡血栓栓塞事件的風險與出血的風險。
與其他抗凝劑一樣，密切觀察服用利伐沙班的患者，以發(fā)現(xiàn)出血體征。建議在出血風險較高的情況下謹慎使用。如果發(fā)生嚴重出血，必須停用利伐沙班。
臨床研究中，與VKA治療相比，接受利伐沙班長期治療的患者中出現(xiàn)更多粘膜出血(即鼻衄、牙齦出血、胃腸道出血、泌尿生殖道出血[包括異常陰道出血或月經(jīng)量增多])和貧血。因此，除進行充分的臨床觀察之外，對血紅蛋白/紅細胞壓積的實驗室檢查結(jié)果做出恰當判斷，可有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性出血，以及量化顯性出血并判斷臨床相關(guān)性。
對于一些出血風險較高的患者，治療開始后，要對這些患者實施密切監(jiān)測，觀察是否有出血并發(fā)癥和貧血體征與癥狀。而對于術(shù)后人群，可以通過定期對患者進行體格檢查，對手術(shù)傷口引流液進行密切觀察以及定期測定血紅蛋白來及時發(fā)現(xiàn)出血情況。
對于任何不明原因的血紅蛋白或血壓降低都應(yīng)尋找出血部位。
應(yīng)及時評估失血的體征及癥狀并考慮血液替代治療的必要性。在有活動性病理性出血的患者中停用利伐沙班。在年齡20至45歲的健康受試者中利伐沙班的終末消除半衰期為5至9小時。
合并使用影響止血的其他藥物將使出血風險升高。這些藥物包括阿司匹林、P2Y12血小板抑制劑、其他抗血栓劑、纖溶藥，以及非甾體類抗炎藥(NSAIDs)。
合并使用聯(lián)合P-gp及強效CYP3A4抑制劑(例如，酮康唑及利托那韋)，將使利伐沙班暴露量增加并可能使出血風險升高。
盡管并不需要對利伐沙班治療進行日常暴露量監(jiān)測，在某些特定情況下，例如藥物過量及急診手術(shù)，利伐沙班的水平可使用抗Ⅹa因子標準試劑盒分析測得，了解利伐沙班暴露量有助于臨床決策。
抗凝作用的逆轉(zhuǎn)
尚無針對利伐沙班的特異性的拮抗劑。由于與血漿蛋白的高度結(jié)合，利伐沙班預期無法被透析。硫酸魚精蛋白及維生素K預期不會影響利伐沙班的抗凝活性。在健康受試者中給予凝血酶原復合物濃縮劑(PCC)之后，觀察到凝血酶原時間延長有部分逆轉(zhuǎn)。使用其他促凝血逆轉(zhuǎn)劑，例如活化凝血酶原復合物濃縮劑(APCC)或重組Ⅶa因子(rFⅦa)，尚未經(jīng)過試驗評估。參見[藥物過量]。
脊椎/硬膜外麻醉或穿刺
在采用軸索麻醉(脊椎/硬膜外麻醉)或脊椎/硬膜外穿刺時，接受抗血栓藥預防血栓形成并發(fā)癥的患者有發(fā)生硬膜外或脊柱血腫的風險，這可能導致長期或永久性癱瘓。
術(shù)后使用硬膜外留置導管或伴隨使用影響止血作用的藥物可能提高發(fā)生上述事件的風險。創(chuàng)傷或重復硬膜外或脊椎穿刺也可能提高上述風險。應(yīng)對患者實施經(jīng)常性觀察，觀察是否有神經(jīng)功能損傷的癥狀和體征(例如腿部麻木或無力、腸或膀胱功能障礙)。如果觀察到神經(jīng)功能損傷，必須立即進行診斷和治療。對于接受抗凝治療的患者和為了預防血栓計劃接受抗凝治療的患者，在實施軸索相關(guān)操作之前醫(yī)師應(yīng)衡量潛在的獲益和風險。尚無利伐沙班15mg和20mg在這些情況下的臨床使用經(jīng)驗。
為了減少合并使用利伐沙班與硬膜外麻醉或脊髓麻醉/鎮(zhèn)痛或脊椎穿刺時相關(guān)的潛在出血風險，應(yīng)注意利伐沙班的藥代動力學特征。利伐沙班抗凝效應(yīng)較低時是放置或移除硬膜外導管或進行腰椎穿刺的最佳時機；但具體到每名患者達到足夠低抗凝效應(yīng)的確切時機尚不清楚。對于硬膜外導管的取出，基于一般藥代動力學特性，至少2倍半衰期，即年輕患者利伐沙班末次給藥至少18小時后，老年患者至少26小時后才能取出。取出導管至少6小時后才能服用利伐沙班。如果進行了創(chuàng)傷性穿刺，利伐沙班給藥需延遲24小時。
腎功能損害
預防擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者的靜脈血栓形成
避免在CrCl＜30mL/min的患者中使用利伐沙班，因為在這一患者人群中預期將引起利伐沙班暴露量的升高及藥效學作用的增強。在CrCl30-50mL/min的患者中密切觀察并及時評估任何失血的體征及癥狀。服用利伐沙班期間發(fā)生急性腎功能衰竭的患者必須停止治療。
治療DVT和PE，降低DVT和PE復發(fā)的風險
避免在CrCl＜30mL/min的患者中使用利伐沙班，因為在這一患者人群中預期將引起利伐沙班暴露量的升高及藥效學作用的增強。
用于非瓣膜性房顫成年患者，降低卒中和體循環(huán)栓塞的風險
在CrCl＜15mL/min的患者中，因為藥物暴露量升高，應(yīng)避免使用利伐沙班。根據(jù)臨床指征定期評估腎功能(即，在腎功能可能減弱的情況下更頻繁地評估)并對治療進行相應(yīng)調(diào)整。在使用利伐沙班期間，如發(fā)生急性腎功能衰竭，考慮進行劑量調(diào)整或停用利伐沙班。
與其它藥物的相互作用
對于應(yīng)用吡咯類抗真菌藥(例如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑)或HIV蛋白酶抑制劑(例如利托那韋)等全身用藥的患者，不推薦同時使用利伐沙班。因為以上藥物是CYP3A4和P-gp的強效抑制劑，因此，同用可能會引起有臨床意義的利伐沙班血藥濃度升高(平均2.6倍)，增加出血風險。
在合并使用影響止血作用的藥物(例如NSAIDs、乙酰水楊酸(ASA)、血小板聚集抑制劑或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)和5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI))的患者中，需小心用藥。對于存在潰瘍性胃腸疾病發(fā)生風險的患者，應(yīng)考慮采取適當?shù)念A防性治療。
其它出血風險
與其它抗栓藥物一樣，不推薦以下出血風險較高的患者使用利伐沙班：先天性或獲得性出血性疾病；未控制的嚴重高血壓；其他不伴活動期潰瘍但可導致出血并發(fā)癥的胃腸道疾病(如，炎癥性腸病，食管炎，胃炎和胃食管反流病)；血管源性視網(wǎng)膜病；支氣管擴張癥或肺出血史。
髖部骨折手術(shù)的靜脈血栓預防
尚無利伐沙班用于髖部骨折手術(shù)患者的干預性臨床研究，以評價利伐沙班的療效和安全性。
使用人工心臟瓣膜患者
尚未在使用人工心臟瓣膜的患者中研究利伐沙班的安全性和療效；因此，沒有任何數(shù)據(jù)支持利伐沙班可為這一患者人群提供充分抗凝作用。不推薦將利伐沙班應(yīng)用于此類患者。
血流動力學不穩(wěn)定的PE患者或需要溶栓或肺動脈取栓術(shù)的患者
對于血流動力學不穩(wěn)定、或可能需要溶栓、或肺動脈栓子切除術(shù)的PE患者，不推薦將利伐沙班作為普通肝素的替代治療，因為尚未在這些臨床情況下研究利伐沙班的安全性和療效。
有創(chuàng)性操作和手術(shù)治療(擇期髖或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)除外)之前及之后的劑量建議
如果需要接受有創(chuàng)性操作或手術(shù)治療，在情況允許并基于醫(yī)生的臨床判斷下，應(yīng)在利伐沙班停藥至少24小時之后再實施干預。
如不能將這一操作推遲，應(yīng)權(quán)衡出血風險升高與干預的緊急性。
有創(chuàng)性操作或手術(shù)完成之后，如臨床狀況允許且已達到充分止血，應(yīng)盡早重新開始利伐沙班治療。
輔料信息
利伐沙班片內(nèi)含有乳糖。有罕見的遺傳性乳糖或半乳糖不耐受、Lapp乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不能服用該藥物。
對駕駛及操作機器能力的影響
利伐沙班對駕車和機械操作能力的影響很小。
曾報告過暈厥(頻率：少見)和頭暈(頻率：常見)等不良反應(yīng)。患者出現(xiàn)這些不良反應(yīng)時，不宜駕車或操作機械。
【家庭藥師禁忌】
利伐沙班禁用于下述患者：
1.對利伐沙班或片劑中任何輔料過敏的患者。
2.有臨床明顯活動性出血的患者。
3.具有大出血顯著風險的病灶或病情，例如目前或近期患有胃腸道潰瘍，存在出血風險較高的惡性腫瘤，近期發(fā)生腦部或脊椎損傷，近期接受腦部、脊椎或眼科手術(shù)，近期發(fā)生顱內(nèi)出血，已知或疑似的食管靜脈曲張，動靜脈畸形，血管動脈瘤或重大脊椎內(nèi)或腦內(nèi)血管畸形。
4.除了轉(zhuǎn)換抗凝治療，或給予維持中心靜脈或動脈導管通暢所需劑量普通肝素(UFH)的特殊情況之外，禁用任何其他抗凝劑的伴隨治療，例如UFH、低分子肝素(依諾肝素、達肝素等)、肝素衍生物(磺達肝癸鈉等)、口服抗凝劑(華法林、阿哌沙班、達比加群等)。
5.伴有凝血異常和臨床相關(guān)出血風險的肝病患者，包括達到ChildPughB和C級的肝硬化患者。
6.孕婦及哺乳期婦女。
【家庭藥師性狀】
家庭藥師為淺紅色薄膜衣片，除去包衣后顯白色或類白色。
【家庭藥師有效期】
36個月
【家庭藥師批準文號】
國藥準字H20203470
【家庭藥師生產(chǎn)企業(yè)】
江蘇嘉逸醫(yī)藥有限公司