【固杰適應(yīng)癥】
托法替布緩釋片適用于一種或多種TNF阻滯劑療效不足或?qū)ζ錈o(wú)法耐受的中度至重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）成人患者。?
使用限制：不建議將托法替布緩釋片與生物DMARD類藥物或強(qiáng)效免疫抑制劑（如硫唑嘌呤和環(huán)孢霉素）聯(lián)用。?
【固杰用法用量】
重要用藥說(shuō)明
●?請(qǐng)勿在淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低于500細(xì)胞/mm3、中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）低于1000細(xì)胞/mm3或血紅蛋白水平低于9g/dL的患者中開始托法替布緩釋片用藥。
●?出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少癥、中性粒細(xì)胞減少癥和貧血癥時(shí)，建議中斷給藥(見注意事項(xiàng)，不良反應(yīng))。
●?如果患者發(fā)生嚴(yán)重感染，在感染得到控制之前應(yīng)該中斷托法替布緩釋片給藥?(見注意事項(xiàng))。
●?托法替布緩釋片與食物同服或不同服均可。
●?托法替布緩釋片應(yīng)整粒吞服。請(qǐng)勿壓碎、掰開或咀嚼。
針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的推薦劑量
表1列出了托法替布緩釋片的成人推薦日劑量和針對(duì)接受CYP2C19和/或CYP3A4抑制劑治療的；中度或重度腎功能損傷（包括但不限于正在接受血液透析的重度腎功能不全患者）或中度肝功能損傷；以及伴隨有淋巴細(xì)胞減少癥、中性粒細(xì)胞減少癥或貧血癥患者的劑量調(diào)整。
表1：針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者1的托法替布緩釋片推薦劑量

1.成人患者：托法替布緩釋片llmg每天一次
2.接受以下用藥的患者:
強(qiáng)效CYP3A4抑制劑（如酮康唑)，或者一種中等CYP3A4抑制劑和一種強(qiáng)效cYP2C19抑制劑（如氟康唑)(見藥物相互作用)減量至托法替布片5mg每天一次

3.下列患者:
中度或重度腎功能損害(見注意事項(xiàng))中度肝功能損害（見注意事項(xiàng)）*
減量至托法替布片5mg每天一次
對(duì)于正在接受血液透析的患者,應(yīng)在透析日進(jìn)行透析后給藥。如果在透析操作前給藥，不建
議在患者透析后補(bǔ)充給藥。
經(jīng)重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于500細(xì)胞/mm3的患者：停藥

ANC介于500至1000細(xì)胞/mm3之間的患者：中斷給藥，當(dāng)ANC高于1000時(shí),重新給藥1lmg每天一次
ANC低于500細(xì)胞/mm3的患者：停藥
血紅蛋白水平低于8g/dL或降低超過(guò)2g/dL的患者：中斷給藥，直至血紅蛋白數(shù)值恢復(fù)正常。
托法替布緩釋片在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可與甲氨蝶呤或其他非生物改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)聯(lián)合使用。
不建議重度肝功能損害患者使用托法替布緩釋片。

從托法替布片轉(zhuǎn)用托法替布緩釋片
接受托法替布片5mg每天兩次治療的患者可在最后一次服用托法替布片5mg的下一劑轉(zhuǎn)用托法替布緩釋片11mg每天一次治療。
【固杰注意事項(xiàng)】
嚴(yán)重感染
在接受托法替布治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中曾報(bào)道過(guò)細(xì)菌、分枝桿菌、侵襲性真菌、病毒或其他機(jī)會(huì)致病菌引起的嚴(yán)重感染，偶有致死性感染。隨托法替布報(bào)告的最常見嚴(yán)重感染包括肺炎、蜂窩組織炎、帶狀皰疹、泌尿道感染、憩室炎和闌尾炎。在機(jī)會(huì)性感染中，隨托法替布報(bào)告的有結(jié)核和其他分枝桿菌感染、隱球菌病、組織胞漿菌病、食道念珠菌感染、肺囊蟲病、多發(fā)性皮膚帶狀皰疹、巨細(xì)胞病毒感染、BK?病毒感染以及李氏桿菌病。有些患者表現(xiàn)為播散性感染，而非局部性疾病，并且往往同時(shí)服用了免疫抑制劑，如甲氨蝶呤或皮質(zhì)類固醇。
也可能發(fā)生臨床研究中沒有報(bào)道的其他嚴(yán)重感染（例如，球孢子菌病）。
避免在嚴(yán)重活動(dòng)性感染患者，包括局部感染患者中開始托法替布緩釋片用藥。在以下患者中開始托法替布緩釋片用藥之前應(yīng)該考慮治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益：
·患有慢性或復(fù)發(fā)性感染
·曾有結(jié)核病接觸史
·具有嚴(yán)重或機(jī)會(huì)性感染史
·曾在結(jié)核病或分枝桿菌流行地區(qū)居住或旅游
·患有可能使其易于受感染的基礎(chǔ)病癥
使用托法替布緩釋片治療期間和之后應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)所有患者是否出現(xiàn)發(fā)生感染的癥狀和體征。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染、機(jī)會(huì)性感染或膿毒癥，應(yīng)該中斷托法替布緩釋片給藥。使用托法替布緩釋片治療期間發(fā)生新發(fā)感染的患者應(yīng)該進(jìn)行適用于免疫功能低下患者的及時(shí)和完整的診斷性檢測(cè)；應(yīng)該開始適當(dāng)?shù)目咕�治療，并且�?duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。
也建議有慢性肺部疾病史或患有間質(zhì)性肺疾病的患者慎用，因?yàn)檫@些患者更容易發(fā)生感染。
感染風(fēng)險(xiǎn)可能隨著淋巴細(xì)胞減少程度的增加而增加，在評(píng)估個(gè)體患者感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)考慮淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。針對(duì)淋巴細(xì)胞減少癥，建議根據(jù)用法用量項(xiàng)下淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)停藥和進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
結(jié)核病
開始托法替布緩釋片給藥之前以及給藥期間，應(yīng)該根據(jù)適用的指南，對(duì)患者進(jìn)行潛伏性或活動(dòng)性感染的評(píng)價(jià)和檢測(cè)。
在具有潛伏性或活動(dòng)性結(jié)核病既往病史的患者中開始進(jìn)行托法替布緩釋片給藥之前，還應(yīng)該考慮進(jìn)行抗結(jié)核治療，在這些患者中，不能確認(rèn)一個(gè)充分療程，并且雖然患者的潛伏性結(jié)核病檢測(cè)結(jié)果呈陰性，但仍存在結(jié)核病感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議咨詢結(jié)核病治療專科醫(yī)生，以便幫助決定針對(duì)某一患者個(gè)體開始抗結(jié)核治療是否適當(dāng)。
應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)結(jié)核病的癥狀和體征，包括開始治療前潛伏性結(jié)核感染檢測(cè)結(jié)果呈陰性的患者。
在托法替布緩釋片給藥之前，應(yīng)該使用標(biāo)準(zhǔn)的抗分枝桿菌療法對(duì)潛伏性結(jié)核病患者進(jìn)行治療。
病毒再激活
在托法替布的臨床研究中觀察到了病毒再激活現(xiàn)象，包括皰疹病毒再激活病例（如帶狀皰疹）。在接受托法替布治療的患者中已報(bào)告乙型肝炎再激活的上市后病例。尚未明確托法替布緩釋片對(duì)慢性病毒性肝炎再激活的影響。臨床試驗(yàn)中排除了乙型或丙型肝炎篩查結(jié)果呈陽(yáng)性的患者。在開始托法替布緩釋片治療之前，應(yīng)根據(jù)臨床指導(dǎo)原則進(jìn)行病毒性肝炎篩查。在接受托法替布緩釋片治療的患者中，帶狀皰疹風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高，且在接受托法替布治療的日本和韓國(guó)患者中風(fēng)險(xiǎn)似乎更高。
死亡?
在一項(xiàng)大型、隨機(jī)、上市后安全性研究（RA安全性研究1）中，觀察到接受托法替布5mg每天兩次或托法替布10mg每天兩次治療的50歲及以上的具有至少一個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的全因死亡率（包括心源性猝死）高于接受TNF阻滯劑治療的患者。在托法替布5mg每天兩次、托法替布10mg每天兩次和TNF阻滯劑治療組中，每100患者年的全因死亡發(fā)生率分別為0.88、1.23和0.69（見臨床試驗(yàn)）。在開始或繼續(xù)使用托法替布治療前，應(yīng)考慮個(gè)體患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。?
托法替布緩釋片22mg每天一次不應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
惡性腫瘤及淋巴增生性疾病
在托法替布的臨床研究中觀察到了惡性腫瘤，包括淋巴瘤和實(shí)體瘤（見不良反應(yīng)）。?
在RA安全性研究1中，觀察到托法替布5mg每天兩次或托法替布10mg每天兩次治療組患者的惡性腫瘤（不包括NMSC）發(fā)生率高于TNF阻滯劑組。在托法替布5mg每天兩次、托法替布10mg每天兩次和TNF阻滯劑治療組中，每100患者年的惡性腫瘤（不包括NMSC）發(fā)生率分別為1.13、1.13和0.77。吸煙患者或既往有吸煙經(jīng)歷的患者面臨更高風(fēng)險(xiǎn)（見臨床試驗(yàn)）。?
在托法替布5mg每天兩次和托法替布10mg每天兩次治療組患者中，觀察到淋巴瘤和肺癌（RA安全性研究1中所有惡性腫瘤事件的子集）發(fā)生率高于TNF阻滯劑治療組。每100患者年的淋巴瘤發(fā)生率分別為0.07（托法替布5mg每天兩次）、0.11（托法替布10mg每天兩次）和0.02（TNF阻滯劑）。吸煙患者或既往有吸煙經(jīng)歷的患者中，每100患者年的肺癌發(fā)生率分別為0.48（托法替布5mg每天兩次）、0.59（托法替布10mg每天兩次）和0.27（TNF阻滯劑）(見臨床試驗(yàn))。
?在開始或繼續(xù)使用托法替布治療前，應(yīng)考慮個(gè)體患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，特別是在已知具有惡性腫瘤（不包括已成功治愈的NMSC）、在治療期間發(fā)生惡性腫瘤以及吸煙患者或既往有吸煙經(jīng)歷的患者中。托法替布緩釋片22mg每天一次不應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
?在兩項(xiàng)AS的安慰劑對(duì)照臨床研究中，420例接受托法替布聯(lián)用或不聯(lián)用非生物制劑DMARD治療長(zhǎng)達(dá)48周的患者中有0例患惡性腫瘤（不包括NMSC），187例接受安慰劑聯(lián)用或不聯(lián)用非生物制劑DMARD治療長(zhǎng)達(dá)16周的患者中有0例患惡性腫瘤。
2期B階段，在首次進(jìn)行腎移植的患者中展開了對(duì)照型劑量范圍研究，所有患者都接受了巴利昔單抗誘導(dǎo)治療、高劑量皮質(zhì)激素以及霉酚酸類藥品，在218例使用托法替布治療的患者中觀察到5例（2.3％）EB病毒相關(guān)性移植后淋巴增生性疾病，而111例環(huán)孢霉素治療組患者中為0例。
在臨床研究和上市后中觀察到其他惡性腫瘤，包括但不限于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、前列腺癌和胰腺癌。
非黑色素瘤皮膚癌
在接受托法替布治療的患者中已有非黑色素瘤皮膚癌（NMSC）的報(bào)告。建議對(duì)皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)增高的患者進(jìn)行定期的皮膚檢查。
重大心血管不良事件?
在RA安全性研究1中，50歲及以上的具有至少一項(xiàng)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在接受托法替布5mg每天兩次或托法替布10mg每天兩次治療后，重大心血管不良事件（MACE），(定義為心源性死亡、非致命性心肌梗死[MI]和非致命性卒中）的發(fā)生率高于TNF阻滯劑治療組。每100患者年的MACE發(fā)生率分別為0.91（托法替布5mg每天兩次）、1.11（托法替布10mg每天兩次）和0.79（TNF阻滯劑）。每100患者年的致命性或非致命性心肌梗死發(fā)生率分別為0.36（托法替布5mg每天兩次）、0.39（托法替布10mg每天兩次）和0.20（TNF阻滯劑）(見臨床試驗(yàn))。吸煙患者或既往有吸煙經(jīng)歷的患者面臨更高風(fēng)險(xiǎn)。?
在開始或繼續(xù)使用托法替布治療前，應(yīng)考慮個(gè)體患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，特別是在吸煙患者或既往有吸煙經(jīng)歷的患者中，以及具有其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素患者中。應(yīng)告知患者嚴(yán)重心血管事件的癥狀及其應(yīng)對(duì)措施。如果患者發(fā)生心肌梗死或卒中，應(yīng)停用托法替布。托法替布緩釋片22mg每天一次不應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
血栓形成
在接受托法替布和其他Janus激酶（JAK）抑制劑（用于治療炎癥狀態(tài)）治療的患者中，發(fā)生了血栓形成（包括肺栓塞（PE）、深靜脈血栓形成（DVT）和動(dòng)脈血栓形成）。大多數(shù)這些事件癥狀嚴(yán)重，部分導(dǎo)致死亡（見注意事項(xiàng)）。
在RA安全性研究1中，50歲及以上的具有至少一個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中接受托法替布5mg每天兩次或托法替布10mg每天兩次治療，觀察到這些事件的發(fā)生率高于接受TNF阻滯劑治療的患者。每100患者年的DVT發(fā)生率分別為0.22（托法替布5mg每天兩次）、0.28（托法替布10mg每天兩次）和0.16（TNF阻滯劑）。每100患者年的PE發(fā)生率分別為0.18（托法替布5mg每天兩次）、0.49（托法替布10mg每天兩次）和0.05（TNF阻滯劑）(見臨床試驗(yàn))。
托法替布緩釋片22mg每天一次不應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
立即評(píng)估有血栓形成癥狀的患者，并在出現(xiàn)血栓形成癥狀的患者中停用托法替布緩釋片。
應(yīng)避免將托法替布緩釋片用于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)可能增加的患者。
胃腸道穿孔
托法替布的臨床研究中已報(bào)道了胃腸道穿孔事件，但JAK抑制作用在這些事件中所起的作用不明。在這些研究中，許多類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者正在接受非甾體類抗炎藥物（NSAID）背景治療。
胃腸道穿孔風(fēng)險(xiǎn)可能增加的患者（例如，具有憩室炎病史或正在接受NSAID的患者）應(yīng)該慎用托法替布緩釋片。應(yīng)該對(duì)新發(fā)腹部癥狀的患者及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以便及早識(shí)別胃腸道穿孔（見不良反應(yīng)）。
超敏反應(yīng)
在接受托法替布緩釋片治療的患者中已觀察到可能反映藥物性超敏反應(yīng)的血管性水腫和蕁麻疹等反應(yīng)。部分為嚴(yán)重事件。如果發(fā)生嚴(yán)重超敏反應(yīng)，應(yīng)立即停用托法替布，同時(shí)評(píng)估可能的誘因或引起反應(yīng)的原因（見不良反應(yīng)）
實(shí)驗(yàn)室檢查異常
淋巴細(xì)胞異常
在12個(gè)月的治療期間，在藥物暴露一個(gè)月時(shí)，出現(xiàn)托法替布治療相關(guān)性初始淋巴細(xì)胞增多，隨后逐漸下降，平均絕對(duì)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大約比基線低10％。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于500細(xì)胞/mm3時(shí)引起嚴(yán)重感染的發(fā)生率增加。
避免在淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低（即低于500細(xì)胞/mm3）的患者中開始托法替布緩釋片治療。在發(fā)生確定性淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低于500細(xì)胞/mm3的患者中，不建議使用托法替布緩釋片治療。
在基線時(shí)以及之后每3個(gè)月對(duì)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)一次。基于淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)建議的劑量調(diào)整參見用法用量。?
中性粒細(xì)胞減少癥
與安慰劑相比，托法替布治療與中性粒細(xì)胞減少癥（低于2000細(xì)胞/mm3）的發(fā)生率增加有關(guān)。
避免在中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低（即ANC低于1000細(xì)胞/mm3）的患者中開始托法替布緩釋片治療。對(duì)于出現(xiàn)ANC持續(xù)處于500-1000細(xì)胞/mm3的患者，中斷托法替布緩釋片給藥直至ANC大于或等于1000細(xì)胞/mm3。在出現(xiàn)ANC小于500細(xì)胞/mm3的患者中，不推薦使用托法替布緩釋片治療。
在基線時(shí)以及治療4-8周后監(jiān)測(cè)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，此后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。基于ANC結(jié)果建議的劑量調(diào)整參見用法用量。
貧血
避免在血紅蛋白水平低（即低于9g/dL）的患者中開始托法替布緩釋片治療。在治療時(shí)出現(xiàn)血紅蛋白水平低于8g/dL或血紅蛋白水平降幅大于2g/dL的患者中，應(yīng)該中斷托法替布緩釋片治療。
在基線時(shí)以及治療4-8周后監(jiān)測(cè)血紅蛋白，此后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。基于血紅蛋白結(jié)果建議的劑量調(diào)整參見用法用量。
肝酶升高
與安慰劑組相比，托法替布治療與肝酶升高的發(fā)生率上升有關(guān)。這些異常大多數(shù)出現(xiàn)于使用DMARD（主要是甲氨蝶呤）為背景治療的研究項(xiàng)目中。
建議對(duì)肝功能檢查項(xiàng)目進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，迅速調(diào)查肝酶升高的原因，以識(shí)別潛在的藥物性肝損傷病例。如果懷疑出現(xiàn)藥物性肝損傷，則應(yīng)中斷托法替布緩釋片給藥直至排除此診斷結(jié)果。
血脂升高
托法替布治療與血脂參數(shù)的升高呈劑量依賴性，包括總膽固醇、低密度脂蛋白（LDL）膽固醇和高密度脂蛋白（HDL）膽固醇。一般在6周內(nèi)觀察到最大影響。LDL/HDL膽固醇比值無(wú)臨床相關(guān)變化。這些血脂參數(shù)升高對(duì)心血管疾病發(fā)病率和死亡率的影響尚未確定。
應(yīng)該在開始托法替布緩釋片治療約4-8周后進(jìn)行血脂參數(shù)的評(píng)估。
根據(jù)臨床指導(dǎo)原則對(duì)患者進(jìn)行高脂血癥管理。
疫苗接種
避免活疫苗接種與托法替布緩釋片給藥同時(shí)進(jìn)行。活疫苗接種和托法替布治療開始之間的間隔應(yīng)符合目前關(guān)于免疫抑制藥物的疫苗接種指南。
一例患者在接種減毒活疫苗（Zostavax）16天后，開始托法替布（5mg，每天兩次）治療2天后發(fā)生了水痘帶狀皰疹病毒疫苗株感染。該患者未接觸過(guò)水痘病毒，因?yàn)樵摶颊咴诨�線檢查時(shí)沒有既往水痘感染史和沒有抗水痘抗體。患者在停用托法替布并使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗病毒藥物治療后恢復(fù)。
在開始托法替布緩釋片治療之前，要依照現(xiàn)行的免疫指導(dǎo)原則進(jìn)行免疫接種。
使用諸如托法替布緩釋片的不變形緩釋制劑的胃腸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)
與任何其他不變形物質(zhì)一樣，已患有嚴(yán)重胃腸狹窄的患者（病理性或醫(yī)源性）應(yīng)慎用托法替布緩釋片。在使用其他不變形緩釋劑型藥物的已知胃腸狹窄患者中，罕見梗阻癥狀的報(bào)告。
糖尿病患者用藥
由于糖尿病患者人群中的感染發(fā)生率通常較高，因此治療糖尿病患者時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。
腎功能損傷
中度和重度損傷
與接受托法替布治療的腎功能正常患者相比，接受托法替布治療的中度和重度腎功能損傷患者的托法替布血藥濃度更高。因此在中度或重度腎功能損傷患者（包括但不限于正在接受血液透析的重度腎功能不全患者）中，建議調(diào)整托法替布緩釋片劑量（見用法用量）。
輕度損傷
輕度腎功能損傷患者不需要調(diào)整劑量。
肝功能損傷
重度損傷
尚未在重度肝功能損傷患者中研究托法替布緩釋片；因此，不建議重度肝功能損傷患者使用托法替布緩釋片。
中度損傷
與接受托法替布治療的肝功能正常患者相比，接受托法替布治療的中度肝功能損傷患者的托法替布血藥濃度更高（見藥代動(dòng)力學(xué)）。升高的血藥濃度可能會(huì)增加某些不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在中度肝功能損傷患者中，建議調(diào)整托法替布緩釋片劑量（見用法用量）。
輕度損傷
輕度肝功能損傷患者不需要調(diào)整托法替布緩釋片的劑量。
乙型或丙型肝炎血清學(xué)
尚未在乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒血清學(xué)檢查結(jié)果呈陽(yáng)性的患者中研究托法替布緩釋片的安全性和有效性。
【固杰禁忌】
無(wú)。
【固杰性狀】
固杰為粉色橢圓形薄膜衣片，一側(cè)打孔。除去包衣后顯白色或類白色。

【固杰有效期】
24個(gè)月
【固杰批準(zhǔn)文號(hào)】
國(guó)藥準(zhǔn)字H20223760
【固杰生產(chǎn)企業(yè)】
石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司