【摘　要】目的　探討胸腺肽α1(Tα1)和拉米夫定(LAM)聯合治療慢性乙型肝炎的長期療效和安全性。方法　按隨機對照原則選80例HBV DNA、HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者,按1∶1隨機分配進入單一接受拉米夫定治療組(LAM組)和拉米夫定聯合治療組(LAM+Tα1組)。結果　治療52周時,LAM+Tα1組HBeAg血清轉換率(51.4%,18/35)明顯高于LAM組(5.4%,2/37),�玃<0.01。停藥1年后,持續的HBeAg血清轉換率分別為42.9%(15/35)和8.1%(3/37),�玃<0.01。治療過程中,兩組HBV DNA定量明顯下降,聯合治療組下降更顯著,治療后,兩組的丙氨酸轉氨酶(ALT)復常率基本一致,達77.1%(27/35)和67.6%(25/37),但停藥后LAM組僅有18.9%持續正常,明顯低于聯合治療組。治療52周,聯合治療組完全應答率(42.9%)明顯高于LAM組(8.1%),停藥后1年,持續應答率分別為60.0%(21/35)和18.9%(7/37), P<0.01。治療過程中LAM+Tα1組未發現HBV前Ｃ區變異株。LAM組有10例(27.0%)發生YMDD變異株,聯合組僅有1例。治療后肝組織炎癥壞死程度明顯地改善,肝纖維化程度降低,HBsAg、HBcAg的表達明顯減少,治療過程無明顯的不良反應。結論　Tα1與LAM聯合治療慢性乙型肝炎,不良反應少,療效優于單一用藥組。�お�

    【關鍵詞】　病毒性肝炎,乙型;胸腺肽α1;　

    研究表明,拉米夫定(LAM)可抑制HBVDNA復制,但HBeAg轉陰率低,易出現YMDD變異,停藥后易反跳,治療時間長會出現耐藥。α-干擾素治療慢性乙型肝炎(乙肝),33%患者HBeAg轉陰,但有與劑量相關的不良反應。胸腺肽α1(Tα1)有類似α-干擾素抗病毒的作用,但有細胞免疫的滯后作用,不良反應極少,起效時間慢。以上3種藥物單一抗病毒療效不盡人意,初步研究顯示,Tα1聯合LAM抗乙肝病毒的短期療效好,但其長期療效有待進一步的研究。現探討兩者聯合治療慢性乙肝的長期療效和安全性。��

    材料和方法��

    一、研究對象��

    80例HBV DNA與HBeAg陽性的慢性乙肝患者,均為1999年1月至2000年3月在我科診治的患者,符合1995年全國傳染病寄生蟲病學術會議修訂的病毒性肝炎防治方案診斷標準。篩選前乙肝病史半年以上。��

    二、分組和方法��

    按病例對照原則,通過計算機隨機抽樣程序抽取40例進入聯合治療組(LAM+Tα1組),40例進入單用拉米夫定組(LAM組)。LAM組每天100 mg頓服,至少用52周。LAM+Tα1組按LAM組給藥,同時給予Tα1,開始前4 d,每天1.6 mg,皮下注射,之后每周兩次,每次1.6 mg,總療程26周。LAM停藥標準是:1.治療1年,丙氨酸轉氨酶(ALT)或總膽紅素(TB)不正常者;2.發生HBV YMDD變異者;3.血清轉換半年者。停藥后開始3個月每月復查肝功能,之后每3個月復查肝功能和病毒表達情況,追蹤1年。��

    三、觀察項目及檢測方法��

    1　肝功能��

    用日立全自動生化儀檢測ALT、AST和TB。��

    2　血清HBV標記物檢測�ァ�

    (1)HBeAg/抗-HBe,HBsAg、抗-HBc采用Ａbbott酶免疫試劑行酶免疫測定法(EIA)檢測。

    (2)HBV DNA定性：采用斑點雜交法,試劑由復旦大學預防醫學研究所提供。

    (3)HBV DNA含量：熒光定量PCR技術測定,PCR熒光試劑盒由深圳達爾安生物工程有限公司提供。��

    (4)血清乙型肝炎病毒HBV前C區、HBV YMDD變異株：采用PCR方法檢測,引物由本科設計,上海生物研究所合成。

    3 肝組織學評價��

    根據1995年全國傳染病寄生蟲病學術會議修訂的病毒性肝炎防治方案關于病理分型,病毒蛋白表達采用半定量方法表示,低倍視野下,陽性細胞超過50%為(+ +),26%～50%(+ + +),5%～25%(+ + + +),1%～5%(+)。��

    4　療效判斷��

    完全應答:ALT復常,HBeAg血清轉換;部分應答:ALT復常,HBV DNA轉陰,未出現HBeAg血清轉換;無應答:未達上述標準;持續應答:停藥1年完全應答和部分應答。��

    四、統計學方法��

    應用SPSS10.0分析軟件包,計量資料用均數±標準差(X±ｓ)描述;配對資料采用ｔ檢驗;對多組資料比較使用一元方差分析;率的比較用PearsonChi-squareX2檢驗或Fisher精確概率檢驗, P<0.05表示有統計學意義。

    結　　果��

    一、患者治療前基本情況��

    治療前LAM+Tα1組、LAM組年齡均數分別為(29.9±8.7)歲、(27.0±5.8)歲,ALT分別為(133.5±78.6)Ｕ/Ｌ、(102.9±43.4)Ｕ/Ｌ;HBV DNA定量的對數值分別為8.26±0.94、8.42±0.55,以上兩組基線指標比較,均P>0.05,具有可比性。��

    二、血清HBe Ag/抗-HBe、HBsAg和HBV DNA的改變��

    72例(8例脫落)患者治療52周,停藥后1年血清HBeAg/抗-HBe和HBV DNA的變化情況見表1,表2。聯合治療組有2例HBsAg陰轉,1例出現在治療的3個月,但停藥后3個月出現肝炎的活動,且出現HBsAg和HBeAg;1例在治療第4個月出現HBsAg陰轉,至今一直穩定。應用配對t檢驗,比較每組HBV DNA治療52周時的定量與開始治療時及停藥后1年的HBV DNA量比較,聯合治療組分別為ｔ=18.375,P=0.000;ｔ=5.669,P=0.000;LAM組分別為ｔ=13.283,P=0.000;ｔ=7.321,P=0.000。�オ�

    三、ALT變化情況��

    治療52周以及停藥后1年ALT的復常率和ALT值見表3。聯合治療組和LAM組治療52周后ALT均有明顯的下降,與基線相比,ｔ值分別為7.370和8.213,�玃=0.000;而停藥后ALT有不同程度的反跳,ｔ值分別為1.886和4.565,P=0.069和0.000。　�オ�

    四、綜合療效評價��

    治療52周及停藥后1年患者的綜合療效見表4,治療52周和停藥1年聯合治療組的完全應答率明顯高于單一拉米夫定組(x2=11.583,�玃=0.001),持續應答率(60.0%,21/35)也明顯高于單一拉米夫定組(18.9%,7/37), x2=12.772,�玃=0.000。�オ�

    五、治療過程中病毒的變異問題��

    72例患者治療結束,4例單純使用LAM的患者出現HBVYMDD變異,其中最早出現于46周,隨著治療時間的延長,LAM組共有10例(27.0%)出現YMDD變異,停藥半年后尚可檢測出2例YMDD變異。聯合治療組僅有1例(2.86%)出現于治療結束后2個月,兩組比較, x2=7.840,P=0.006。所有病例均未發現HBV前C區變異。

    六、治療前后病理變化��

    本研究中,治療前進行肝組織活檢的有31例,其中LAM聯合Tα1組18例,LAM組13例。治療1年后有7例進行了第2次活檢,其中聯合治療組5例,LAM組2例,其病理變化程度,見表5。��

    七、失訪情況��

    共失訪8例,其中聯合治療組5例,4例由于經濟問題終止治療,1例由于聯合使用山豆根而被剔除。LAM組3例中有1例出現黃疸而停用,2例合用山豆根制劑而不做統計。��

    八、不良反應��

    治療過程,聯合治療組有2例出現低熱,可自行緩解,1例治療后出現失眠,2周后改善,1例治療9個月時少量脫發,1例治療結束后半年發現脾內淋巴肉瘤,手術和化療后好轉。治療過程無血細胞明顯變化,腎功能無改變。��

    討　　論��

    LAM具有抑制病毒的逆轉錄酶和ＤＮＡ聚合酶的作用,能快速降低血清HBV DNA水平,但是,LAM需要長期用藥,對HBeAg的血清轉換效果不理想,且容易出現病毒的變異,停藥后容易出現反跳。Tα1是�；�化的含28個氨基酸多肽激素,具有抗病毒的活性,減低病毒的復制,提高主要組織相容性抗原(ＭＨＣ)的表達。

    本研究提示單一使用LAM1年HBeAg轉陰率與國內外報道接近。兩者聯合使用,HBeAg轉陰率明顯提高,發生HBeAg的血清轉換率明顯高于單純使用LAM,有極顯著的統計學意義,可見Tα1能明顯地促進LAM的抑制乙肝病毒蛋白表達的作用。本研究也提示聯合治療組和LAM組均能顯著降低HBV DNA水平,治療結束時HBV DNA轉陰率與單一使用LAM相仿。但是,兩組停藥后,均出現HBV DNA水平的反彈,但聯合治療組HBV DNA水平較低,而且仍然保持較高的HBe Ag轉陰率和轉換率,這可能是Tα1可以調節機體的細胞免疫,促進淋巴細胞的成熟,增強輔助性Ｔ淋巴細胞、ＮＫ細胞的活性,誘導毒性Ｔ淋巴細胞的活性,清除感染的肝細胞,直接導致cccDNA的減少,從而使得病毒蛋白的表達減少。綜合療效分析,聯合治療組完全應答率及持續應答率均明顯高于單一治療組,說明Tα1聯合LAM更有效地改善肝功能和更持久地抑制乙肝病毒的復制�？共《局委煏r,可能會出現HBV前Ｃ區變異,但本研究中,均無檢出HBV前Ｃ區變異株,說明HBeAg轉陰并非因為病毒的變異,而是病毒蛋白合成受到抑制所致。單一使用LAM組,治療52周時,有10例發生YMDD變異,與國內外報道一致,但聯合治療僅有1例,明顯低于LAM組,Tα1是否能阻止YMDD變異的出現,需要進一步的研究。��

    本研究治療前后的肝組織活檢,治療后肝組織炎癥壞死程度明顯地改善,肝纖維化程度降低,HBsAg以及HBcAg的表達明顯減少。值得注意的是,聯合治療組當中,有3例治療前肝組織的纖維化分期為S4,但治療后都低于S4,提示聯合治療組有明顯的抗纖維化的作用。至于能否逆轉早期肝硬化,尚需進一步的研究。

    在治療過程,聯合治療組未發現嚴重的不良反應,無一例出現病情加重。

    LAM聯合Tα1可以提高HBeAg的轉陰率和轉換率,可快速降低HBV DNA的水平，抑制YMDD變異株的發生,減少停藥后的反彈,是一種安全、有效的治療慢性乙肝方法。