易瑞沙(吉非替尼)-《中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目

　　易瑞沙 ™ (吉非替尼)是世界上第一個表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑，易瑞沙的上市將改變傳統治療手段，易瑞沙作為一種突破性藥物，通過創新改善生命質量，為醫生和非小細胞肺癌患者提供了一種重要的新型治療方法。易瑞沙在超過半數的患者中可顯著縮小腫瘤或使腫瘤穩定，可改善與肺癌相關的癥狀和體征。為東方人群肺癌患者帶來了福音。

　　1、本表一式三份，包含兩頁簽字聯即“患者申明”(分為“患者保留”即“中華慈善總會保留”。

　　2、請務必在認真閱讀《中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目申請患者告知書》之后按要求簽字并填寫日期。“患者保留”頁以及患者告知書請申請人自己保留，“中華慈善總會保留”頁必須隨其它申請材料提交給項目辦公室。注意：請不要把“患者保留”頁和患者告知書郵寄回項目辦公室。

　　《中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目患者經濟評估申請表》的填寫：

　　1、在填寫本表之前請仔細閱讀并理解本表的填表說明。

　　2、請在本表封面填寫患者即申請人姓名和填表日期。

　　3、請認真填寫“申請人申請理由個人陳述”，“ 申請人簽字”處必須由申請人本人簽字;證明人為申請人所在單位人員，“證明人簽字”處必須證明人本人簽字，“證明單位公章” 由申請人所在單位加蓋公章。如果申請人離退休、無業、單位倒閉或單位在外地，可以由現居住地社區工作人員作為其證明人，加蓋該社區的公章。

　　4、“申請人個人履歷”后面的“ 申請人簽字”、“證明人簽字” 、“證明單位公章”與上一條相同。

　　5、“申請聲明”必須由申請人本人簽名并填寫日期。

　　《中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目申請人經濟收入狀況調查表》的填寫：

　　1、本表中所有內容除“當地省慈善總會意見”和“中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目管理辦公室意見”欄之外，其它均必須如實填寫。有任何空格項目辦公室將不予受理。

　　2、本人照片的壓縫章請申請人所在地街道民政科、鄉鎮民政辦公室或縣區市民政局該公章均可。

　　3、“聯系電話”為申請者本人電話，這非常重要，座機和手機都必須填寫(除非確實沒有)。

　　4、如果申請人家庭不是低保戶，“低保證號碼”、“與持證人關系”包括“家庭經濟狀況”中的“家庭是否享受地保”、“何年何月享受地保”、“批準低保單位“欄均請填“無”。

　　5、為了確保聯絡，請務必填寫聯系人姓名和電話(最好為手機)。

　　6、審核完畢后，我們將把審核的結果及原始材料快遞至申請人所填寫的“家庭住址”處，因此必須準確填寫以確保項目辦公室與申請人之間郵件送達及時無誤。

　　7、申請人單位和電話必須填寫，如果無業或單位倒閉則分別如實填寫。

　　8、“當地民政局(區、縣)核準是否城市地保戶或農村地保戶”、“街道辦事處或鄉、鎮政府核準是否患者已喪失繼續治療的經濟能力”請請有關人員本人填寫，并請在“經辦人簽字處”簽字，填寫日期并加蓋相應單位的公章。

　　《患者直系家屬經濟情況登記表》的填寫：

　　1、在填寫本表之前請仔細閱讀本表最下方的備注。

　　2、本表所有內容必須按要求如實填寫，如有任何空白，項目辦公室不予受理。

　　3、本表所謂患者直系家屬范圍為申請人配偶、父母、子女。

　　4、申請人務農、無業或單位倒閉，請如實寫明。在工作單位的名稱、地址和電話處均填“無”。

　　即使沒有任何工作，只要申請人有經濟收入請務必如實填寫上年度和近5年總收入;沒有收入必須在上年度和近5年總收入處填“無”。

　　5、申請人有工作單位，證明人為該單位有關人員，并請填寫其聯系電話，請本人簽名，加蓋單位公章。申請人無工作單位，工作部門、職務、時間均填“無”，請所在村委會、居委會或鄉鎮、街道有關人員作為證明人，填寫其聯系電話并請本人簽名，加蓋相應單位公章。

　　6、如果申請人子女為大中專院校在校學生或研究生，請在“工作單位名稱”注明請就讀的學校和專業，在地址、電話處填寫學校地址和學生本人電話，工作部門、職務、時間和收入均填“無”，請學生所在學校有關老師作為證明人，請證明人簽字并加蓋所在院系公章。

　　7、如果申請人子女是未成年人，請在““工作單位名稱”注明情況(如上小學等)，其它欄目均添無即可。不用加蓋任何公章。

　　《中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目申請人醫學條件確認表》由本項目注冊醫師填寫，聯系地址和電話務必與其他表格中申請人的地址和電話相同。本表不允許有任何空白，請申請人拿到表后仔細檢查，以免醫師工作繁忙漏填表格內容，延誤申請時間。