生殖器皰疹臨床診療指南(一)

    中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)臨床診療指南工作委員會(huì)
    中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)臨床診療指南委員會(huì)

    一、定義

    生殖器皰疹是由單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染泌尿生殖器及肛門(mén)部位皮膚黏膜而引起的性傳播疾病。HSV可分為1型（HSV-1）和2型（HSV-2），生殖器皰疹主要由HSV-2引起，也可由HSV-1或兩型混合感染所致。

    二、流行病學(xué)

    血清流行病學(xué)調(diào)查和臨床病例報(bào)告均顯示本病的發(fā)生率顯著升高，但受調(diào)查方法、調(diào)查對(duì)象和亞臨床感染及不典型表現(xiàn)等因素的影響，尚難準(zhǔn)確評(píng)估本病在我國(guó)的流行情況。本病主要通過(guò)皮膚/黏膜的直接接觸傳染，其他方式感染的可能性極小，因此不安全性行為是本病發(fā)生的高危因素。臨床發(fā)現(xiàn)，生殖器皰疹患者人群中，合并HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，可能與前者導(dǎo)致皮膚黏膜屏障破壞或兩種病毒之間存在復(fù)雜相互作用有關(guān)。近年來(lái)，HSV-1感染引起的生殖器皰疹有所增加，可能與性行為方式的改變有關(guān)。

    三、臨床表現(xiàn)

    生殖器皰疹可分為初發(fā)性、復(fù)發(fā)性、亞臨床HSV激活等類(lèi)型，此外還存在一些特殊類(lèi)型，臨床表現(xiàn)具有各自特點(diǎn)。

    （一）初發(fā)性生殖器皰疹（first episode of genital herpes）：首次出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者，包括原發(fā)性生殖器皰疹（primary genital herpies）（HSV首次感染）和非原發(fā)性初發(fā)性生殖器皰疹（既往有HSV感染）。潛伏期一般為2～14天，患者一般病程較長(zhǎng)，可持續(xù)5～20天，病情較嚴(yán)重，可合并全身癥狀（如發(fā)熱、頭痛、全身不適和肌肉酸痛等）�；继幵缙诒憩F(xiàn)為紅斑，并迅速發(fā)展為水皰、糜爛和潰瘍，局部多有明顯疼痛，女性患者因可累及宮頸而引起陰道分泌物增多。部分患者皮損累及較廣泛，可發(fā)生于生殖器外。

    （二）復(fù)發(fā)性生殖器皰疹（recurrent genital herpes）：大多數(shù)病例可發(fā)展為復(fù)發(fā)性生殖器皰疹。全身癥狀少見(jiàn)，皮損局限，病程較短，一般持續(xù)6～10天。復(fù)發(fā)頻率個(gè)體差異較大，平均3～4次/年，發(fā)作頻繁者每年可超過(guò)10次。
  
    1.典型表現(xiàn)：多在發(fā)疹前數(shù)小時(shí)至5天有前驅(qū)癥狀，如局部瘙癢、燒灼、刺痛、隱痛、麻木和會(huì)陰墜脹等，隨后發(fā)生集簇性小水皰，很快破潰形成糜爛或淺表潰瘍，自覺(jué)癥狀較初發(fā)者輕，持續(xù)6～10天后愈合。

    2.不典型表現(xiàn)：可表現(xiàn)為非特異性局限性紅斑、點(diǎn)狀糜爛、裂隙、潰瘍、滲出、硬結(jié)（或癤腫）和毛囊炎等，需注意與其他疾病鑒別。

    （三）亞臨床HSV激活（subclinical reactivation of HSV）：HSV在體內(nèi)被激活，無(wú)臨床表現(xiàn)，但可間歇排毒。病毒激活可同時(shí)發(fā)生在多個(gè)解剖部位（如陰道、子宮頸和直腸等），本型患者可從外觀正常的受累部位分離出病毒。亞臨床HSV激活患者的最大危害是傳染性伴，研究顯示，70%的傳染發(fā)生在亞臨床HSV激活患者性接觸后，且女性更容易被傳染。

    （四）特殊類(lèi)型的生殖器皰疹：

    1.新生兒皰疹：可分為局限型、中樞神經(jīng)系統(tǒng)型和播散型，為本病嚴(yán)重類(lèi)型，幾乎均由分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)道接觸感染，可危及患兒生命。

    2.皰疹性宮頸炎：表現(xiàn)為黏液膿性宮頸炎，可出現(xiàn)宮頸充血、脆性增加、水皰、黏膜糜爛甚至壞死。

    3.皰疹性直腸炎：多見(jiàn)于男男同性性行為者，可表現(xiàn)為肛周水皰、潰瘍，自覺(jué)疼痛，還可表現(xiàn)為里急后重、便秘和直腸黏液血性分泌物，常伴發(fā)熱、全身不適、肌痛等。

    四、病原學(xué)檢查

    1.病毒培養(yǎng)：HSV細(xì)胞培養(yǎng)陽(yáng)性是病原學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性與紅斑、水皰、結(jié)痂等不同皮損形態(tài)有關(guān)，水皰的病毒培養(yǎng)成功率相對(duì)較高。由于初發(fā)性生殖器皰疹的病毒載量遠(yuǎn)高于復(fù)發(fā)性，故其病毒培養(yǎng)成功率也較高。

    2.抗原檢測(cè)：利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或免疫熒光試驗(yàn)可檢測(cè)HSV抗原，但不能區(qū)分病毒型別。疑似HSV感染但又無(wú)皮損或皮損不典型時(shí)，可借助抗原檢測(cè)鑒別亞臨床HSV激活或不典型生殖器皰疹。

    3.核酸檢測(cè)：PCR可檢測(cè)HSV-DNA，其意義與抗原檢測(cè)相似，但敏感性更高，因其在臨床的應(yīng)用受到設(shè)備、價(jià)格和假陽(yáng)性等問(wèn)題的限制，較少常規(guī)開(kāi)展。

    4.血清抗體檢測(cè)：ELISA或Western印跡試驗(yàn)可檢測(cè)血清中型特異性抗體，并可用于區(qū)分病毒型別。但因血清學(xué)檢測(cè)受感染情況、方法學(xué)等多種因素影響，抗體檢測(cè)僅作為生殖器皰疹的臨床輔助診斷證據(jù)，結(jié)合臨床綜合分析，而不能單獨(dú)作為確診或排除依據(jù)。目前抗體檢測(cè)多用于流行病學(xué)調(diào)查和回顧性臨床分析。

    五、診斷

    1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：有不安全性行為、自身或性伴感染史，同時(shí)具有典型臨床表現(xiàn)，不典型皮損需結(jié)合病原學(xué)檢查確診。病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)加上病原學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性。

    2.鑒別診斷：主要應(yīng)與能引起生殖器潰瘍的疾病進(jìn)行鑒別，如硬下疳（一期梅毒）、軟下疳和Behcet綜合征等，此外某些皮膚�。ㄈ�帶狀皰疹、接觸性皮炎、固定型藥疹、膿皮病、Reiter病、念珠菌病等）也可能引起類(lèi)似表現(xiàn)，需要臨床注意。

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