銀屑病病情嚴重程度評判指標的研究現狀

張長宋 趙天恩 陳樹民

（國外醫學皮膚性病學分冊2002年第28卷第2期：82-84）

【摘要】銀屑病嚴重程度指標評分法作為銀屑病病情嚴重程度評估指標在臨床上得到了廣泛應用和認可。對銀屑病嚴重程度指標評分法的概念、缺陷、改良以及其它方面包括實驗室研究作一綜述。

【關鍵詞】銀屑病；嚴重程度指標；銀屑病；評估

 

準確地檢測銀屑病病情嚴重程度是判定臨床病情、制定治療原則并評價其療效的重要手段。如何評價，制定什么樣的標準才能可靠有效地評估銀屑病病情嚴重程度是臨床上一個棘手的問題。自銀屑病嚴重程度指標（PASI）問世以來， 此方法在世界范圍內得到了廣泛應用。但PASI評分方法本身存在著費時、各指標敏感性差、缺乏可靠性、有效性等諸多問題。通過多年探索，人們不斷提出新觀點、新方法來彌補其缺陷，進而求得一種能真實全面地反映銀屑病病情的“金”標準。現就這方面的研究進展作一綜述。

 

一、PASI評分法的概念

PASI評分法是評價銀屑病最常用方法之一。自從1978 年問世以來，該法在世界范圍內得到廣泛應用，不僅用于測量它的受損面積，而且評估皮損特點來決定它的PASI分數。計算PASI 分數，首先計算體表面積。它把人體分為頭（h）、軀干（t）、上肢（u）、下肢（l ）4部分，分別占總體表面積的10%、20%、30%和40%。各受累面積（Ah、At、Au、Al）根據其所占百分比分為0~6級：0級無皮損，1級＜10%；2級10% ~ 30%；3級30%~ 50%；4 級50% ~70%，5級70% ~ 90%；6級90%~100% 。

 

根據其紅斑（E）、浸潤（I）、脫屑（D）在上述各部的嚴重程度不同分別記分，有5個級別：0級無皮損；1級輕度；2級中度；3級重度；4級極重度。其計算公式如下：

PASI= 011Ah（Eh+ Ih+ Dh）+ 012Au（Eu+ Iu+Du）+ 013At（Et+ It+ Dt） + 014Al（El+ Il+ Dl）。

 

PASI評分以0.1累積量從0.0~72.0不等，積分越高表示病情越嚴重。

 

二、PASI 法的缺陷

銀屑病嚴重性評價方法多涉及面積的計算，由于缺乏有效客觀評估，使得這一指標可靠性受到質疑。不同觀察者間用PASI方法測量面積得到的評價指數存在著顯著性差異。特別需要指出的是，對于一些局限性銀屑病更是難于估測；另一方面，80%以上的患者受累面積不超過10%，因而PASI的受累面積指標實際上失去了作用。據此情況，Stern用一個手掌占體表面積1%方法來計算銀屑病患者的皮膚受累范圍。事實上用這一技術方法來估計面積往往大于實際值，手掌面積真實值應占體表面積的0.70~ 0.76。PASI 4分法過于籠統，不正確，來源于對燒傷面積估計的9分法。9分法規定：在整個體表面積中，頭部占9%，前上、下軀干各占9%，后上、下軀干部各占9%，一只腿前、后各占9%，生殖器占1%。Ramsay等在對銀屑病受累面積測量研究中，要求4個觀察者用9分法對10例銀屑病患者平均受累面積的百分比進行估計，得到的結果分別為20%、14%、23% 和30%，其差異有顯著性（P＜0.001）。

 

Faust等在計算體表面積上有過人之處，以9分法為基礎，他認為顏面占體表面積的5%，對點滴狀銀屑病型的面積估計，不要孤立地一個個測量，而把它們想象成一塊正處在活動期的面積來評價。以上方法受測量者的主觀影響，使得其結果波動很大。應用儀器測量得到結果客觀可靠。如斑片掃描法、激光多普勒掃描速度法提高了準確性。Savolainen等對26例銀屑病患者全身攝影后制成幻燈片，然后用計算機影象分析方法來計算受累面積，得到的結果與皮膚科專業醫務工作者觀察到的結果相比較，全身各個部位相關系數接近于1（r = 0.95~0.97）。盡管各種儀器的應用提高了準確性，但設備昂貴、技術要求高、費時以及醫療費用高等特點，使之只能適用于小范圍的人群研究。

 

受累面積指標除了難以準確測定外，其本身也不是一個敏感指標。盡管顯示疾病活動性的因素都已消失，淡紅色的斑片、大面積的色素增多仍清晰可見，如果將受累面積作為評估銀屑病嚴重程度的指標，那么那些紅斑也應包括在評分標準之內。

 

PASI最大的缺陷是敏感性差， 紅斑、脫屑、浸潤對于身體各個部分的評分同等重要。因此無論哪一種皮損的減少，同時另外一種皮損同等增加，最終可能導致PASI的評分不變。同樣，1例表現為中度紅斑、輕度脫屑和浸潤的紅皮病型銀屑病患者的PASI評分可能與1例受累面積只占總體表面積的20% ~ 30%，表現為顯著紅斑、浸潤、脫屑的慢性斑塊型患者的評分相同，然而前者的病情比后者嚴重、難治。銀屑病中的紅斑是可變因素，可能每天、有時甚至數小時都有變化。更嚴重的是，盡管銀屑病病情穩定且大部分處于消退期，紅斑仍有持續不退的傾向。許多因素影響紅斑，但并不是所有這些因素都與銀屑病嚴重度相關。一些有效的抗銀屑病藥物，如地蒽酚能誘發明顯的紅斑。因此，Snellman等在銀屑病嚴重程度指標中干脆把紅斑排除在外，評分建立在脫屑、浸潤以及斑片的擴展等3個指標上。脫屑也是不可靠的指標，在涂抹潤膚劑30分鐘內脫屑的評分可能從4級變為2級；另外，脫屑還受外界溫度、濕度的影響，一些氣候療法不到幾天PASI評分就明顯變小，其原因大多是脫屑減輕，不能以此來說明療效顯著，涉及到上述各因素時，應把脫屑排除在外。許多文章報道浸潤在三者中是最穩定的可靠指標，認為浸潤這一指標不宜與紅斑、脫屑視為同等重要。據此Harari等在銀屑病嚴重程度評估記分法（PASS）中僅把這一指標分為四個級別，加重這一指標的份量。

 

三、PASI法的改良

PASI評分法雖得到廣泛應用，但其耗時、敏感性差，整個評價過程過于繁瑣。近年來，在PASI的基礎上，出現許多改良方法。如Feldman等報道的自身概念性PASI（SAPASI），患者能自身檢測，使大群體評估銀屑病成為可能。Harari等報道的一種銀屑病嚴重程度評估記分法（PASS），它把整個記分方法分為2個步驟，首先根據9分法原則估計人體的受累面積（A），然后分別計算紅斑、浸潤、脫屑。評估紅斑時分為3個等級，Eo無累及，Es輕度，Ei重度，且三者所占比例的累加值為100%。這樣紅斑E的評估得分E= Es×0.2+ Ei×0.4。同樣方法，脫屑的評估得分為D= Ds×0.2+ Di ×0.4；浸潤分為Io無累及，Is輕度，Ii重度，Iv極重度等4種，計算公式I=Is×0.2+ Ii ×0.4+ Iv×0.6。最后的PASS=（ E+I+ D）× A%。與PASI相比較，PASS無需把人體分為4個部分來估計，無需在每個步驟中涉及面積計算，紅斑、脫屑兩指標為3個等級，只有浸潤為4個等級，加快了評估進程；而依據得到的結果評分，不妨礙對銀屑病嚴重程度評估的準確性和可靠性。最引人注目的是在圖表顯示前、后療效時PASS更能顯示其敏感性。

 

近來Kirby等提出的SPI 更是令人耳目一新，SPI分別代表癥狀、心理障礙、干預。三者比分既相互獨立，又同時全面反映銀屑病的嚴重狀況，癥狀的評分即把原來的PASI評分結果以0~10的記分表示出來，心理障礙用可視模擬記分法來實現，干預卻涉及了有無進行系統治療，紅皮病發生的次數，有無往院治療等等。難能可貴的是SPI還涉及療效，早在1993年Vardy等針對人們只注重記錄檢查時的臨床情況，而忽視皮損的持續時間，緩解時間的長短作為評價銀屑病的指標，提出了Rt記分法，Rt=誘導消退所需的強化治療周數/治療后患者消退維持的月數。此方法的簡便性很有吸引力，它在比較療效方面比在提供有意義的絕對療效評價方面更有用。

 

先進的儀器為準確、客觀地測量紅斑、脫屑、皮損厚度成為可能。如激光多普勒血流測定、紫外線誘導紅斑法作定量測定。采用照相負片等進行密度掃描分析來判斷脫屑情況， Gonzalez等報道用共焦激光掃描顯微鏡可在體內顯示皮損的組織學改變，尤其對增殖程度測量有明顯效果。

 

四、其它方法的探索

銀屑病對人體造成的危害不僅限于軀體方面，還涉及心理和社會等諸多方面的不良結果， 對于軀體表面面積和皮損評估的PASI評分遠遠不能達到全面評價的作用。Ashcroft等的銀屑病生活質量評估（QoL），Mckenna等報道的皮膚科生活質量指標（DLQI）以及Morgan等的皮膚生活質量自身測量法（DQOLS）都涉及了心理、社會內容。Marks的銀屑病傷殘指標， Faust等報道的皮膚科疾病嚴重指標（DIDS）還把傷殘列入范圍，如后者強調了軀體功能受限程度，如有手、足、面部及口腔粘膜等受累者，即使面積不到20%，也列為重度。

 

組織病理學檢查需要不同部位多處取材， 組織切片檢查缺乏有效評價嚴重程度的參數，且不能及時作出判斷，限制了它在臨床評價銀屑病嚴重程度作用中的應用。生化免疫方面進展緩慢，Orem等檢測39 例銀屑病患者，包括16例控制期患者的血漿多形核白細胞彈性酶和一些急性期反應物，如A-1抗胰蛋白酶、A-2原球蛋白、纖維蛋白原、紅細胞沉降率和轉鐵蛋白。與40例健康對照組相比較，前者明顯高于后者。有意義的是，銀屑病患者組的血漿彈性酶的水平是控制期患者的6倍，控制期患者高于正常組的2倍，不管是疾病的活動期還是非活動期，彈性酶與白細胞計數和A-1胰蛋白酶明顯相關，在活動期與轉鐵蛋白和PASI 相關。因此，Orem得出彈性酶水平有望成為臨床上提供銀屑病診斷和嚴重程度的良好指標。

 

銀屑病患者外周血和銀屑病皮損活化的T細胞存在，以及多種細胞因子參與皮膚炎癥進程，足以說明免疫在銀屑病中的作用。在此基礎上，對銀屑病的急性期及僅用局部療法治療的消退期患者，檢測其外周血單核細胞表面活化標記，如CD25、CD54，與健康對照組相比較， 急性銀屑病患者CD25⁺淋巴細胞表達的百分比或絕對值均升高，缺點是消退期無明顯改變；而CD54⁺淋巴細胞表達在急性期數目增多，消退期降低，兩期銀屑病CD50⁺淋巴細胞都高于正常組。但CD50⁺淋巴細胞表達是否能作為一個良好的銀屑病評價指標尚待進一步探索。

 

綜上所述，盡管PASI 評分方法存在著諸多缺陷，直至目前，評估銀屑病嚴重程度和治療效果方面，該法仍是世界上被廣泛采用的方法之一。許多新方法都借助于PASI的基本方法，或與其相比較，來驗證其有效性。多年的探索雖在這一方面取得了一定的進展，但跟人們所期待的目標相差甚遠。為此，有必要對浸潤這一可靠性指標和實驗室方面進行深入研究，以獲得準確、快捷的高效指標。

 

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