剝脫性皮炎的臨床觀察與護理

　　剝脫性皮炎為嚴重型藥物性皮炎，起病急，常伴有寒戰、高熱，患者全身皮膚脫屑呈鱗片狀或落葉狀，手足部則呈手套或襪套狀剝脫，炎性顯著，重癥患者可因全身衰竭或繼發感染而死亡［1］。我科于2003年1月～2008年12月共收治21例患者，現將護理配合介紹如下。

　　目的：探索并積累治療剝脫性皮炎的護理經驗。方法：對21例剝脫性皮炎的患者，實施嚴格的保護性隔離，預防感染，正確的心理疏導，加強皮膚、黏膜的護理及合理飲食指導和健康宣教。結果：21例患者治療后，6例痊愈出院，占28.57%；11例病情得到控制好轉出院，占52.38%；1例轉院治療，占4.76%；3例因其原發病自動放棄治療出院占14.29%。 結論：對剝脫性皮炎患者實行嚴格的保護性隔離，加強皮膚、黏膜的護理，正確的心理疏導及合理飲食指導，是促進患者早日康復的重要保證。

　　1 臨床資料

　　21例患者中，男13例，女8例，年齡20～87歲，平均53.6歲，住院時間3～19天，平均13.8天。本組5例患者過敏源明確，16例繼發于藥物過敏（具體藥物不詳）。本組患者入院時20例表現為不同程度全身廣泛性皮膚潮紅、腫脹、水皰、糜爛，尤以頸部、胸腹部為重。另外１例因皰疹外敷中草藥致皮膚過敏，表現為頸部、雙上肢、上半身軀干的皮膚潮紅、腫脹、水皰、糜爛、大片皮膚剝脫、糜爛面有黃色分泌物。其中12例患者不同程度口腔黏膜糜爛，眼瞼水腫，結膜充血、水腫。21例患者均有不規則發熱，體溫37.5～38.9℃。其中4例有原發病糖尿病，1例新發現糖尿病，4例有原發病慢性腎功能衰竭，3例有原發病痛風性腎病，2例有原發病銀屑病，2例有原發病肝功能損害，1例伴有心功能不全等，5例合并有3種以上原發病。所有患者均及時去除病因及停用一切可疑藥物。積極治療原發疾病并抗過敏治療，皮質類固醇激素治療，合理使用抗生素，及時補充營養成分，精心的皮膚護理及合理飲食指導。21例患者治療后痊愈6例，占28.57%，好轉11例，占52.38%，轉院治療1例，占4.76%，因其原發病復雜而自動放棄治療3例，占14.29%。

　　2 護理

　　2.1 密切觀察患者生命體征及臨床癥狀 因患者不規則發熱，需及時監測生命體征，高熱時予物理降溫或遵醫囑予藥物降溫。密切觀察患者皮膚顏色，有無新發皮損、皮膚紅腫，皮膚剝脫有無減輕，滲液有無減少，口腔黏膜糜爛表面有無好轉，眼結膜充血、水腫有無消退，分泌物有無減少。了解原發病史，觀察原發病的癥狀有無好轉或加重，并詳細做好病情記錄，為治療效果提供依據。本組有11例患者入院第7天眼瞼水腫、結膜充血、皮膚腫脹開始消退，糜爛表面日漸收斂縮小。密切觀察患者用藥后的反應，長時間、大量使用糖皮質激素患者，要注意觀察副反應，是否有腹痛或黑便等。

　　2.2 心理護理 剝脫性皮炎病人起病急，病情較重，經常反復，病程較長，且皮膚瘙癢癥狀明顯，影響患者的情緒、睡眠和日常生活。況且由于患者對本病知識了解不多，一旦住院容易產生緊張、焦慮、恐懼心理。本組5例患者因治療時間長，一活動皮膚剝脫疼痛，不敢活動，再加上治療費用大，因此對生活、治療都失去信心，表現為情緒低落，拒絕治療。針對這些心理狀態，我們耐心、反復與病人溝通，同時做好家屬的工作，鼓勵病人傾訴內心的感受，減輕病人心理負擔，安定病人情緒，操作時動作宜輕柔、準確，生活護理更應細心周到，尊重病人，盡量滿足其合理要求。并介紹本科以往的治療經驗及成功病例，向患者說明疾病的過程，使其提高對疾病的認識水平，端正對待疾病的態度。逐漸取得患者的信任， 從而消除患者顧慮，配合治療和護理。

　　2.3 建立良好靜脈通道 建立靜脈通路，保證患者用藥。由于病人都有大面積表皮脫落，靜脈穿刺及固定都非常困難，為了避免反復穿刺加重皮損及增加病人痛苦，采用淺靜脈留置針的方法，靜脈輸液時盡量不使用止血帶，不用膠布固定或膠布固定應避開皮損，用繃帶作環形固定。

　　2.4 預防及控制感染 感染是剝脫性皮炎患者的嚴重并發癥，一旦出現，患者很可能出現敗血癥，全身衰竭而死亡。

　　2.4.1 嚴格執行保護性隔離 因患者全身廣泛皮疹、水皰、皮膚脫落、滲出較多，人體的天然保護屏障已被破壞，這時加強消毒隔離、防止繼發感染是最關鍵。因此最重要的是做好保護性隔離：病人盡可能安置在單間，保持病室空氣新鮮，每天定時開窗通風換氣，溫濕度適宜（溫度22～24℃，濕度50%～60%）。適中的溫濕度有利于皮膚干燥，減少滲出。限制探視人數，限制有任何感染的人探視。病室空氣消毒，每天2次，每次30min，每日用500 mg/L的含氯消毒液擦拭桌面，1000 mg/L含氯消毒液拖地2次，每周做空氣監測。進行各項護理操作時要嚴格無菌。專人護理，固定醫療用品，減少進出病房次數，既能保證病人充足的休息，又有利于防止交叉感染。被褥和棉墊、衣服均應高壓滅菌，并為純棉制品，質地柔軟，及時更換滲濕的床單和紗布墊。勤修剪指甲并修平，防抓傷皮膚。

　　2.4.2 皮膚護理

　　2.4.2.1 皮損的護理 剝脫性皮炎的皮損護理是至關重要的治療手段，能有效地保證治愈和預防感染的發生［2］。病人采用暴露療法，由于全身大部分皮膚脫落，表皮顯露對冷空氣較敏感，在進行護理換藥操作時，注意保暖，避免受涼。壞死上皮及時清除，無菌剪刀剪去翹起上皮，糜爛面用0.05%洗必泰液清洗創面，然后用生理鹽水清洗，再外涂聚維酮碘軟膏，每天2次。糜爛面感染用3%雙氧水液清洗創面，再用生理鹽水清洗創面，然后用生理鹽水加慶大霉素濕敷或3%硼酸溶液濕敷。及時清理脫落的痂皮及脫屑，保持床單干燥、整潔柔軟，每天更換2次，污染時隨時更換。定時翻身，避免局部皮膚長期受壓發生褥瘡，在身體受壓部位墊消毒棉墊或海綿墊。本組中有5例患者因為疼痛不敢活動，致臀部及尾骶部經常受壓，大部分皮膚剝脫潰破，有大量滲液滲血，每1～2h協助患者變換體位1次，潰破處滲液逐漸減少，使臀部及尾骶部皮膚保持干燥，控制皮損發展，促進皮膚恢復。

　　2.4.2.2 保持皮膚清潔干燥 每天用溫涼開水清洗皮膚1次，皮疹無潰破可交替涂爐甘石洗劑及皮炎平軟膏，病人如有明顯皮膚發癢，應避免搔抓皮膚，予采取有效止癢措施。適當服用抗組織胺藥物，鎮靜脫敏，外擦無刺激的止癢劑，如爐甘石洗劑等，以免影響飲食及睡眠。潮濕的皺裂部位予撲5%硼酸粉保持干燥。清理創面時盡量保護水皰，勿使其破裂，大皰未破者，在無菌操作下抽皰液。用已消毒的支被架支起被子，以減少被褥與皮膚創面的摩擦，進行全身暴露干燥療法，四肢置于適當伸張位，利于通風。

　　2.5 黏膜護理

　　2.5.1 眼部護理 本組患者有12例眼結膜充血、水腫、分泌物較多，每日用生理鹽水輕輕擦拭洗凈，教育患者不要用手揉眼睛，并用地塞米松磷酸眼藥水及泰利必妥眼藥水交替滴眼，每日2次，睡前涂四環素眼膏。

　　2.5.2 口腔護理 12例口腔黏膜糜爛，進食較困難，用生理鹽水棉球清潔口腔及創面，每天2次，再用朵貝氏液漱口，每日3～4次，口唇予涂碘甘油，操作時動作輕柔，避免損傷黏膜出血或加重疼痛。

　　2.5.3 外陰部護理 本組2例因外陰部皮膚大塊糜爛、剝脫，為減少尿液的刺激，防止感染，我們采用了留置尿管，每日用0.02%呋喃西林500ml沖洗膀胱，并用3%的硼酸溶液清洗濕敷外陰，再在外陰部涂擦紅霉素眼膏，每天2次。保持患處清潔，臥床休息，減少活動。

　　2.6 飲食護理 急性期的病人，口腔黏膜糜爛較重，加上大面積皮膚剝脫，滲出，散發大量熱量及丟失大量蛋白質，造成低蛋白血癥。飲食主要以高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪的流食為主，宜少食多餐，忌辛辣刺激熱燙的食物，根據病情選擇易吞咽、清淡易消化的食物，開始予純牛奶、豆漿、蔬菜汁、果汁、無渣雞湯，根據病情逐漸過渡到半流質飲食、軟食，鼓勵多飲水，以促進毒物排泄，防止因較多滲出而引起的失水現象。通過飲食護理提高患者的抗病能力，必要時給予靜脈滴注氨基酸、人血白蛋白或輸血漿，加速治愈。

　　2.7 健康指導 對治療好轉出院病人，指導其定時定量服藥，并在家做好皮膚護理，預防皮膚感染，鞏固治療，不適隨診。在痊愈初期，要避免使用肥皂和熱水擦洗，也要防止直接暴露于陽光下，保持皮膚清潔，宜用溫水洗浴，勤換內衣褲。避免用力摩擦皮膚和黏膜，以防損傷皮膚。要堅持服藥，防止自行停用激素類藥物引起反彈，注意觀察用藥后的反應，如用藥后出現皮膚瘙癢、紅斑等應及時到醫院就診。指導患者出院后切記不可再接觸過敏藥物，在門診病歷寫下致敏藥物名稱，交與患者或家屬保管。囑患者在今后就醫時應帶病歷并告知醫生，不要再使用導致本次重癥藥疹的致敏藥物，對結構類似或同一類藥物也要慎重。

　　3 討論

　　剝脫性皮炎是某種藥物進入人體后，引起全身皮膚和黏膜發生彌漫性潮紅、腫脹、發熱、脫屑等一種最嚴重的藥物皮炎。重者可伴發支氣管肺炎、肝腎功能不正常、皮膚感染，甚至敗血癥。本組患者經過有計劃制定治療方案和護理措施［3］，并在常規清洗創面基礎上加用聚維酮碘軟膏、聚維酮碘屬碘伏類消毒劑，其中的1-乙烯基-2-吡咯烷酮均聚物為表面活性劑，有助于溶液對物體的潤濕和穿透，從而加強碘的殺菌作用，能有效減少滲液，促進創面修復，促進肉芽組織生長［4］，有利于藥疹創面愈合，縮短了療程，減少并發癥發生，降低病死率。本組患者在院時未發現敗血癥、肺部感染等并發癥，但3例因其原發病復雜而自動放棄治療，1例轉院治療。對該病的預防宣教、及時發現及時治療十分重要，直接影響其療效及預后，如本組1例患者因服用多種藥物出現皮膚瘙癢、紅斑仍繼續用藥3天，致重度剝脫性皮炎，另外1例患者曾服用甲硝唑過敏，仍再次使用，致剝脫性皮炎。嚴格執行保護性隔離，預防感染是護理剝脫性皮炎的關鍵，而恰如其分的飲食指導和正確的心理護理，是促進患者早日康復的重要保證。

　　參考來源：《右江民族醫學院學報》2009年4月31卷2期；《21例剝脫性皮炎的臨床觀察與護理》；陳妙妝

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