脂溢性皮炎治療指南

    脂溢性皮炎是一種反復發(fā)作的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于富含皮脂腺的區(qū)域。此病的特點是脫屑和邊界不清的紅斑，皮膚受累區(qū)域不同，皮損的程度和形態(tài)特征也有很大變化。在急性期，鱗屑覆蓋在略顯濕潤的皮膚表面。頭皮幾乎都會受累，其他常見部位(根據(jù)發(fā)生的頻率排序)有面部、胸部和皮膚對磨區(qū)。瞼結(jié)膜炎有可能孤立存在，也可伴有皮膚病損。偶爾男性外生殖器上可出現(xiàn)有邊界的病損。該病有中度瘙癢，通常局限于頭皮和外耳道。該病有可能令患者在社交活動中感到尷尬，尤其是因為頭皮脫屑，后者讓人聯(lián)想到不清潔，這導致患者特別局促不安。　

    盡管缺乏經(jīng)過驗證的診斷標準或?qū)�嚴重程度的分級標準，使得患病率的估計值受限，但脂溢性皮炎被認為是最常見的皮膚病之一。嬰兒型脂溢性皮炎尤為常見，它通常累及患兒頭皮(乳痂)、面部和尿布區(qū)。多達70%的新生兒在生后前3個月有脂溢性皮炎，但通常在1歲前消失。1971-1974年全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查，涉及1個1～74歲美國人群的代表性樣本，它顯示，根據(jù)皮膚科醫(yī)師的評估，脂溢性皮炎的總體患病率為11.6%，檢查者認為在病例人群中有臨床意義(即認為應到醫(yī)師處就診)的患病率為2.8% (男性2.6%，女性3.0%)。在該樣本中，有臨床意義的脂溢性皮炎患病率在<12歲的人群中最低(<1%) ，在35～44歲的 人群中最高(4.1%)。　

    脂溢性皮炎在人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者中較未感染者中更常見，也更嚴重，尤其在CD4+細胞計數(shù)低于400/mm的人群中，高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療有可能減輕該病。非裔黑人很少患這種皮膚病，如果發(fā)生該病，應考慮HIV感染的問題。有人報告，脂溢性皮炎與幾種疾病有關，包括精神安定劑引發(fā)的帕金森綜合征、家族性淀粉樣變伴多神經(jīng)病和21-三體，但這些相關性還未被充分證實。　

    有人報告精神緊張可誘發(fā)脂溢性皮炎，但是現(xiàn)在還沒有對照資料。脂溢性皮炎患者經(jīng)常報告在暴露于日光后癥狀有所改善。然而有人報告，在長期職業(yè)性高水平暴露于太陽紫外線照射的登山導游中，脂溢性皮炎的患病率增加。接受補骨脂素加紫外線A治療的銀屑病患者，也有可能出現(xiàn)面部脂溢性皮炎，采取在照射期間戴面罩的方法可預防這種皮炎。　

　　脂溢性皮炎的病因還未完全被認識。雖然該病的名稱是脂溢性皮炎，但該病并非總是伴有皮脂過度分泌(即“皮脂溢出”)，皮脂腺也并非總是主要受累器官。然而，有功能的皮脂腺有可能是一種先決條件，因為脂溢性皮炎最常發(fā)生在皮脂產(chǎn)生的活躍期(如新生兒期)以及產(chǎn)生皮脂的皮膚區(qū)。沒有明確的遺傳易感性。

    策略及證據(jù)　

    診斷　

    脂溢性皮炎的診斷主要依據(jù)病史和臨床檢查。鑒別診斷取決于患者的年齡、受累部位和患者的種族或民族。　

    經(jīng)常與脂溢性皮炎相混淆的情況包括銀屑病、特應性皮炎和兒童中的頭癬。鑒別嚴重脂溢性皮炎和早期面部銀屑病可能特別困難。對氫氧化鉀處理過的表皮刮片標本進行直接顯微鏡檢查，可能有助于排除頭癬。很少需要皮膚活檢進行診斷，但偶爾可用于除外其他診斷例如皮膚型紅斑狼瘡。　

    治療　

    大多數(shù)脂溢性皮炎病例采用局部藥物治療。

    局部抗真菌藥
　
    局部抗真菌藥是脂溢性皮炎治療的主要藥物。接受過良好研究的藥物包括酮康唑、聯(lián)苯芐唑和環(huán)吡酮胺(也稱為環(huán)吡酮)，它們有不同的劑型，例如霜劑、凝膠劑、泡沫劑和香波。酮康唑至少有10項隨機臨床試驗，其中一些只限于頭皮治療，另一些則闡述身體多部位的治療間斷使用酮康唑可維持緩解狀態(tài)。在1項研究中，312例有頭皮皮損的患者每周使用兩次含2%酮康唑的香波，最初皮損被清除，隨后他們加入1項為期6個月的安慰劑對照預防性臨床試驗。復發(fā)率在使用安慰劑的患者中為47%，在隔周使用1次酮康唑香波的患者中為31%，在每周使用1次活性治療的患者中為19%。　

    研究顯示，聯(lián)苯芐唑治療脂溢性皮炎也有效。1項隨機臨床試驗納入100例患者，根據(jù)整體改善量表的數(shù)據(jù)，4周時，43%每日使用1次1%聯(lián)苯芐唑霜劑患者的皮損幾乎被清除，與之相比，使用安慰劑的患者為23%。研究還顯示，每周使用3次聯(lián)苯芐唑香波時的頭皮病損改善程度顯著大于安慰劑。　

    1項隨機臨床試驗在949例有頭皮病損的患者中，對每周使用1次或2次環(huán)吡酮胺香波與安慰劑的效果進行比較，在治療4周期間，每周1次和每周2次活性治療的病損清除率分別為45%和58%，與之相比，使用安慰劑時為32%(兩種治療分別與安慰劑比較，P<0.001)。428例治療有效的患者隨后被隨機分組，分別接受環(huán)吡酮胺預防治療每周1次、環(huán)吡酮胺預防治療每2周1次或安慰劑，共4個月，復發(fā)率分別為15%、22%和35%。
　
    比較不同抗真菌藥物的資料有限。
　
    局部用皮質(zhì)類固醇　

    幾項隨機臨床試驗直接比較了短期外用皮質(zhì)類固醇——根據(jù)強度遞增的大致順序，包括氫化可的松、二丙酸倍他米松、氯倍他索17-丁酸鹽和二丙酸氯倍他索——和外用抗真菌藥的效果。這些臨床試驗的結(jié)果顯示，這些藥物或者沒有顯著差異，或者存在有利于抗真菌藥的小差異，但這些研究的效力不夠，最大的一項試驗僅納入72人。1項隨機安慰劑對照臨床試驗顯示，在81例患有與特應性皮炎或脂溢性皮炎相關的面部病損的患者中，0.05%地奈德洗液優(yōu)于安慰劑，但沒有單獨報告在脂溢性皮炎患者中的有效率。有一種共識意見是外用皮質(zhì)類固醇主要在短期控制紅斑和瘙癢時有用。目前還沒有數(shù)據(jù)可以解答下列問題：聯(lián)合使用外用皮質(zhì)類固醇和外用抗真菌藥，是否比單藥治療的益處更大。皮膚萎縮和多毛癥是長期使用皮質(zhì)類固醇的一個顧慮。
　
    二硫化硒制品　

    1項納入246例有中到重度頭皮屑患者的隨機臨床試驗，對2.5%二硫化硒香波、2%酮康唑香波和安慰劑進行比較。所有香波均每周使用2次。4周時，頭皮屑評分降幅在二硫化硒組為67%，酮康唑組為73%，安慰劑組為44%。兩種藥用香波組的評分降幅均顯著大于安慰劑組。使用硫化物香波者的瘙癢和燒灼感比使用酮康唑者常見。缺乏在頭皮以外部位使用二硫化硒的試驗資料。
　
    局部用鋰鹽　

    局部用琥珀酸鋰和葡萄糖酸鋰，是治療頭皮以外部位脂溢性皮炎的有效備選藥物。它們的作用機制還不十分清楚。

    局部用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑　

    鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑通過下調(diào)1型和2型T輔助細胞來預防T細胞活化。1項納入96例有中到重度面部脂溢性皮炎患者的隨機臨床試驗顯示，在按方案治療分析中，從基線到治療4周時的靶區(qū)總分平均變化，在每日使用兩次1%吡美莫司組顯著大于安慰劑組，但意向分析沒有得出此結(jié)果。兩項小規(guī)模的隨機試驗未顯示吡美莫司和外用皮質(zhì)類固醇有顯著差異，但這些試驗的統(tǒng)計學把握度有限。
　
    其他局部治療　

    支持局部使用吡硫鋅的資料有限。
　
    光療　

    紫外線B光療有時被當作廣泛或難治性脂溢性皮炎的一種治療選擇，但其尚未在隨機試驗中獲得研究。　

    患者有可能出現(xiàn)燒灼感和瘙癢，長期治療對皮膚的致癌作用是一個應考慮的問題。　

    全身性抗真菌治療　

    全身性抗真菌藥治療對脂溢性皮炎有效性的資料有限。1項納入63例輕到中度脂溢性皮炎患者的隨機試驗結(jié)果顯示，2周后，每周使用1次300 mg氟康唑并不比安慰劑更有效。1項納入174例患者的隨機、安慰劑對照試驗顯示，在病變主要累及皮膚暴露部位（如面部）的患者中，口服特比萘芬(每日250 mg，治療4周)不比安慰劑更有效，而在病變主要累及非暴露部位皮膚（如頭皮、胸骨和肩胛間區(qū)）的患者中觀察到有療效差異。然而，根據(jù)亞組分析作出的結(jié)論是有問題的。在為慢性病如脂溢性皮炎患者作治療計劃時，我們必須慎重考慮全身性抗真菌藥的安全性。　

    不確定領域　

    為了提高證據(jù)的質(zhì)量以指導脂溢性皮炎的治療，需要經(jīng)過驗證的診斷和嚴重度判斷標準，以及經(jīng)過驗證的臨床相關性轉(zhuǎn)歸指標。大多數(shù)關于治療的臨床試驗是短期的，使用的是介質(zhì)對照（在使用外用藥的試驗中）或安慰劑對照。還需要進行比較不同治療策略的長期臨床研究，包括非藥物治療，例如光療和單純?nèi)コ�皮屑的干預措施，例如使用角質(zhì)層軟化劑類藥物治療。指導治療該病嬰兒的資料很少。同樣，有關治療HIV相關性脂溢性皮炎患者38以及對常規(guī)局部治療無應答患者的資料很有限。　

    指 南　

　　芬蘭醫(yī)學會制定了循證指南并于2007年4月修改，現(xiàn)在可通過國家指南技術(shù)情報交換所(www.guideline.gov)獲取。在英國國家衛(wèi)生系統(tǒng)的臨床知識概要(cks.library.nhs.uk)中也有循證指南。本文中的建議通常與這些指南一致。

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