皮膚癬菌感染

　(癬)

　　皮膚癬菌引起的感染---真菌僅侵入已死亡的皮膚組織或其附屬器(角質層,甲,毛發).

　　毛癬菌屬,表皮癬菌屬和小孢子菌屬是最常見的致病菌,但從臨床上鑒別皮膚癬菌是困難的.通常經過人與人或動物至人傳染,污染物一般不引起傳染.

　　有些皮膚癬菌僅產生輕度的或不產生炎癥和免疫反應,在這種病例中,病原菌可持續不明,導致逐漸蔓延的皮損周期性的緩解和加劇,皮損有脫屑及輕度隆起的邊緣.在另一些病例,感染可為急性,典型的引起足部突發水泡和大泡或頭皮炎性沼澤狀損害(膿癬),此系對真菌強烈的免疫反應所致,隨后感染通常緩解或痊愈.

診斷

　　診斷從臨床上是根據感染的部位,而進一步證實是通過將鱗屑溶解于氫氧化鉀溶液后直接鏡檢或通過培養,證明損害部位刮取的鱗屑內有病原真菌存在治療

　　大多數皮膚感染用外用的抗真菌劑效果很好,如咪唑類(咪康唑,克霉唑,益康唑,酮康唑),環吡酮胺(ciclopirox),萘替芬或特比萘芬.耐藥或廣泛受累的病例需要全身性治療.

　　較新的系統性藥物包括伊曲康唑和氟康唑,口服的三唑類以及特比萘芬---種第二代的丙烯胺類藥物.這些藥顯然比酮康唑更安全和更有效.酮康唑是一種廣譜口服咪唑類衍生物,對皮膚癬菌感染有效,盡管偶可產生肝毒性(可嚴重甚或致死)使其應用受限.伊曲康唑與許多常用的處方藥會產生相互作用.特比萘芬使胃排空延遲,有3%~5%的病人出現胃腸道副作用.味覺障礙較少發生,血液系統和肝的副作用罕見.但在用藥前及用藥后仍需定期查肝功能.除了頭癬外,新的抗真菌藥治療所有皮膚癬菌病都比灰黃霉素更有效.

　　直到最近,灰黃霉素仍是系統性抗真菌藥物中應用最廣泛的,但隨著新藥的應用,灰黃霉素作為治療皮膚真菌感染的第一代藥物的使用率正在下降.成人的劑量是微粒灰黃霉素250mg口服,每日3~4次,最好同時予以高脂餐,超微粒灰黃霉素更有利于吸收,對體癬,頭癬或股癬應單次或分次給藥,總劑量250~330mg口服；對足癬,總劑量則為500~660mg口服.頭痛是最常見的副作用,偶可引起胃腸疼痛,光敏感,皮疹或白細胞減少.血管性水腫也有過報道.也可發生眩暈及較少的紅斑狼瘡的加重或短暫的聽力減退.局部用咪唑類同時口服灰黃霉素可提高治愈率.

體癬

　　通常由毛癬菌屬引起.特征性的損害為粉紅色丘疹鱗屑性環狀斑塊,有隆起的邊緣,向周圍擴展,中央趨向消退.鑒別診斷包括玫瑰糠疹,藥疹,錢幣狀皮炎,多形紅斑,花斑癬,紅癬,銀屑病和二期梅毒.一種變異的類型表現為錢幣狀鱗屑性斑片,綴以小丘疹或膿皰.

　　對于輕至中度損害,應用咪唑類,環吡酮胺,萘替芬或特比萘芬霜,洗劑或凝膠外擦,每日2次,至少用至損害消退后7~10天.炎癥型的體癬對特效的局部抗真菌藥通常很有效.泛發,耐藥的損害見于紅色毛癬菌感染的病人和引起衰弱的全身性疾病者,對泛發性和耐藥性體癬,最有效的治療是口服伊曲康唑或特比萘芬.

足癬

(運動員足)

　　足癬很常見.典型的須發毛癬菌感染起始于第3和第4趾間,然后累及足跖面.趾間的損害常為浸漬,邊緣脫屑,也可形成水泡.伴很多水泡和大泡的急性發作在炎熱季節是很常見的.被感染的趾甲增厚,變形.紅色毛癬使足底產生鱗屑并增厚,常擴展超過足跖面,呈"軟拖鞋狀"分布.可有輕重不等的瘙癢,疼痛,炎癥或水泡形成.足癬可伴有繼發的細菌感染,蜂窩織炎或淋巴管炎,可能復發.足癬可能與浸漬(源于多汗癥及封閉的鞋襪),接觸性皮炎(由于對鞋內各種物質過敏,特別是粘膠劑),濕疹或銀屑病相混淆.

　　對經過真菌學證實的足癬,伊曲康唑和特比萘芬是最有效的治療,但對急性炎癥性感染---系由細胞介導的免疫反應,很少立即起效.兩種中任何一種都可用來治療慢性感染,并可阻止急性感染加重.趾間的感染用外用制劑治療即有效.被感染的甲(甲真菌病)采用全身治療可能需要數月.尤其是當累及趾甲時,治療很困難.因為這些新藥有嗜角質的特性.所以可用伊曲康唑200mg/d1個月或用沖擊療法：200mg每日2次,每月1周,用1~2個月,對無并發癥的足癬常能治愈.同時外用抗真菌藥可減少復發.

　　注意足部衛生很必要.洗澡后趾間必須保持干燥,輕輕擦干浸軟的皮膚.外用溫和的抗真菌撲粉(如咪康唑).要穿輕便透氣的鞋,尤其是在炎熱的季節,很多病人甚至赤腳也很有好處.在急性水泡發作時,可在大泡的邊緣引流,但不能去除角質的泡頂.使其干燥的方法包括穿刺放液或用稀釋的Burow溶液(每日2次浸泡).

　　局部治療很難治愈,但可通過長期治療取得控制.治療停止后常有復發.

甲癬

　　這種類型的甲真菌病通常由毛癬菌屬引起.指甲的感染比趾甲少見,甲增厚,失去光澤,在游離緣下有碎屑聚集.甲板變厚分離,甲可被破壞.毛癬菌感染與銀屑病的鑒別非常重要,因為甲癬的藥物治療是特異性的,并需要長期治療.

　　當用灰黃霉素治療甲真菌病時,獲長期治愈的病例不到20%,因此全身性治療可能要選用口服伊曲康唑或特比萘芬.伊曲康唑200mg口服,每日2次,每月1周,用4個月或用特比萘芬250mg/d,治療指,趾甲感染能達到很高的治愈率.對指甲的甲真菌病,特比萘芬的治療時間為6周,而趾甲需12周.不必治療至所有的病甲都消除,因為當停止服藥后,這些藥物還會存留于甲板,并繼續起效.甲感染的局部治療很少有效,除了淺表白色型以外,其感染僅發生于甲的表面.

頭癬

(發癬)

　　頭癬主要影響兒童.它通過接觸傳染,并可造成流行.在美國,斷發毛癬菌是常見的病原菌；在其他地方,毛癬菌屬的其他種(如紫色毛癬菌)是常見的病原菌.頭皮的斷發毛癬菌感染在起病時很輕微.炎癥常為輕度而持久的,損害既不是環形的,也沒有明顯的邊界,所以很像脂溢性皮炎.頭皮上特征性的黑點是由于頭發折斷所致.可能發生炎性感染.在成人,毛癬菌屬可持續存在.

　　在美國,奧杜安小孢子菌和犬小孢子菌一度為頭癬的主要致病菌,現已較少引起.奧杜安小孢子菌的損害為鱗屑性,半禿發的淡灰色小斑片,伴折斷的,無光澤的毛發.感染可局限于小范圍或擴展,融合至整個頭皮被累及,有時環狀斑片擴展超過頭皮邊緣.犬小孢子菌和石膏樣小孢子菌通常引起炎癥性反應,被感染的毛發脫落.也可發生隆起的,炎性,沼澤樣肉芽腫(膿癬),可能被誤診為膿腫或膿皮病,一般可短期內痊愈.

　　毛癬菌是一種發內癬菌,可通過顯微鏡檢查在發內見到分節孢子鏈,在Wood燈下沒有熒光.通過在Wood燈下檢查頭皮有助于小孢子菌感染的診斷,被感染的毛發可有亮綠色熒光.小孢子菌也是一種發外癬菌,其孢子圍繞毛發形成菌鞘,菌鞘可通過鏡檢見到.真菌培養對確診也很重要.

　　毛癬菌感染的兒童應該用微粒灰黃霉素混懸液10~20mg/(kg.d),或用超微粒灰黃霉素5~10mg/(kg.d),用藥同時進餐或喝牛奶,至少用藥4周,或至感染引起的所有體征消失.應在頭皮部外用咪唑類或環吡酮胺霜直至頭癬治愈,以防播散,尤其是傳染給其他兒童.而且每日用2.5%硫化硒洗發劑.

股癬

(Jock癢)

　　股癬在男性較常見,可由各種皮膚癬菌或酵母菌(念珠菌)引起.典型的,皮膚損害從股的皺褶處擴展至鄰近的股的上內側,兩側均可受累,抓痕皮炎和苔蘚樣變常見.損害可伴發浸漬,痱子,繼發的細菌或念珠菌感染和對治療的反應.復發是常見的,因為真菌可重復感染易感者.經常在夏天突然發作.緊身衣或肥胖均有利于真菌生長.

　　本病可能與接觸性皮炎,銀屑病,紅癬或念珠菌病混淆.當皮膚癬菌感染時,通常沒有或僅有輕度的陰囊受累,而在念珠菌性擦爛或慢性單純性苔蘚,陰囊常為炎癥性的.

　　如同體癬一樣,用霜劑或洗劑局部治療常很有效.在某些病例,需要用伊曲康唑200mg/d或特比萘芬250mg/d口服,用藥3~6周.

須癬

　　胡須部位的真菌感染較少見.該部位的感染以細菌性感染常見,但也可能為真菌性的,尤其是在農藝工人中.病原體通過微生物學檢查確定.

　　口服特比萘芬是最好的治療.如損害有嚴重的炎癥,須加用短期強的松治療(以減輕癥狀并可減少瘢痕的機會),開始用40mg/d口服(成人),2周后逐漸減少劑量.

皮膚癬菌疹或發疹型皮疹

　　這些無真菌的皮損是在急性水泡性或炎癥性的皮膚癬菌感染時,在身體的其他部位出現的各種形態的損害.它們是由于對真菌的超敏反應所致.

　　雖然手部的水泡性皮炎有時是由皮膚癬菌感染或發疹型皮疹反應引起,但最常見的還是由其他一些原因引起.發疹型皮疹的治療包括診斷和治療原來的皮膚癬菌感染.外用皮質類固醇激素霜劑或洗劑及口服抗組胺藥(如鹽酸羥嗪25mg每日4次)可減輕癥狀.

 

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