編者按 抗抑郁藥物的起效時間一直是臨床醫(yī)師及患者非常關(guān)注的問題。近20年來,抗抑郁藥物起效滯后理論對臨床工作產(chǎn)生的影響很大。既往臨床醫(yī)師普遍接受的傳統(tǒng)觀點(diǎn)是:抗抑郁藥物起效較慢,須耐心等待,并且應(yīng)避免過早更改治療藥物。但近年的臨床研究證據(jù)表明事實(shí)并非如此。那么抗抑郁藥物早期起效有何臨床意義?如何評估抗抑郁藥物的早期起效?早期起效與長期療效是否具有一定的相關(guān)性?為此,本報記者特采訪到精神科領(lǐng)域的知名專家,從專家的角度來解析上述問題。

起效快意味著痊愈率高

中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會主任委員周東豐教授認(rèn)為,抗抑郁藥物的起效時間是目前抑郁癥治療過程中的瓶頸。現(xiàn)有新型抗抑郁藥物的起效時間一般為2~4周。

不同抗抑郁藥物的起效時間不同,所針對的癥狀也不同。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的主要癥狀給予適合的藥物,進(jìn)行個體化治療,以便快速改善癥狀,從而有利于進(jìn)一步治療。

以米氮平(瑞美隆)為例,它在改善食欲和睡眠方面起效較快。對于以睡眠障礙和胃腸道癥狀(如食欲不振、腸激惹)為主要臨床表現(xiàn)的抑郁癥患者而言,米氮平可以迅速、顯著改善上述癥狀(服藥后即可起效),使患者的治療信心大大增強(qiáng),從而提高患者的治療依從性。

評估一種抗抑郁藥物的起效時間,不僅要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的改善情況,還要由專業(yè)臨床醫(yī)師進(jìn)行定量評估問卷調(diào)查來衡量藥物起效的快慢。調(diào)查問卷通常在服藥的第1、2、4、6、8周進(jìn)行,然后與基線情況相比較。癥狀評分達(dá)到基線評分一半的時間點(diǎn)即為起效時間。

抗抑郁藥物起效快的意義主要還在于提高患者后期治療的痊愈率。已有臨床研究證實(shí),治療顯效越快的患者,痊愈率越高。1周顯效和4~6周才顯效患者的痊愈率分別為60%~70%和20%左右。

如果服用一種抗抑郁藥物4~6周仍未起效,就要采取相應(yīng)的措施:增加藥物使用劑量,換藥或聯(lián)合用藥。但考慮到安全性問題,一般較少采用兩種抗抑郁藥物的聯(lián)合治療,有時采用抗抑郁藥物聯(lián)合苯二氮卓類藥物,有時聯(lián)合非典型抗精神病藥物。

淺談抗抑郁藥物的起效時間

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院王剛教授指出,在調(diào)整治療方面存在兩種不同的觀點(diǎn)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,臨床醫(yī)師應(yīng)首先給予抑郁癥患者充分治療,即足夠的治療劑量和足夠長的治療時間,而且在治療期間不可頻繁更換藥物,需要耐心等待抗抑郁藥物起效,以達(dá)到充分治療的目的。通常這段時間至少要等待6周。

然而,近年來隨著研究的不斷深入,有學(xué)者對耐心等待藥物起效的觀點(diǎn)提出了質(zhì)疑。例如,臨床醫(yī)師是否一定要等到6周的充分治療后才能調(diào)整治療?已有臨床證據(jù)證明,抗抑郁藥物早期起效與遠(yuǎn)期療效具有一定的相關(guān)性。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,早期起效的時間標(biāo)準(zhǔn)為2周。研究表明,如果抗抑郁藥物治療2周時不能達(dá)到早期起效,則6周時患者達(dá)到癥狀完全緩解的可能性將大大降低;反之,如果2周時起效,則6周時達(dá)到癥狀完全緩解的可能性將顯著增加。因此當(dāng)藥物治療2周仍未起效時,考慮對治療方案進(jìn)行調(diào)整(增加劑量或更換藥物)。

以上是對起效時間概念完全不同的兩種理解,“2周起效”向“耐心等待6周起效”的概念發(fā)起了挑戰(zhàn)。實(shí)際上,兩種概念孰是孰非尚無定論,還需更多研究加以證實(shí)。

但抗抑郁藥物起效時間快仍然具有重要的臨床意義:更快緩解癥狀,降低自殺風(fēng)險,更快恢復(fù)患者的各種功能,包括學(xué)習(xí)、工作、人際交往、生活能力等,同時還能盡早減輕患者的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān);改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后,研究表明,起效快對減少殘留癥狀等均有益處。

根據(jù)目前的臨床研究證據(jù),很難說哪種藥物起效更快,應(yīng)該根據(jù)具體病情作具體分析。

目前對抗抑郁藥物快速起效機(jī)制的認(rèn)識

上海交通大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心黃繼忠教授認(rèn)為,抗抑郁藥物治療抑郁癥的目標(biāo)是盡快并完全緩解癥狀,同時還可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),抗抑郁藥物存在起效延遲和僅有部分療效的問題。

臨床前研究表明,只有縮短5-羥色胺1A(5-HT1A)和5-HT1B自身受體的脫敏過程,直接或間接阻斷5-HT1A和5-HT1B自身受體或加快脫敏以及阻斷突觸前膜5-HT再攝取,才能使抗抑郁藥物起效更快。

臨床研究結(jié)果顯示,米氮平、文拉法辛、艾司西酞普蘭等多靶點(diǎn)抗抑郁藥物即可阻斷5-HT1A和5-HT1B自身受體,明顯加快自身受體的脫敏過程,迅速解除5-HT釋放的抑制效應(yīng),使5-HT的可利用度增加,這可部分解釋這類抗抑郁藥物起效快的原因。但須強(qiáng)調(diào)的是,加快后的起效時間仍需1周左右,除了“脫敏”過程需要時間外,抑郁時可利用的單胺存在“耗竭”或絕對量減少的情況,需要一定時間才能達(dá)到滿足維持情緒穩(wěn)定所需的單胺數(shù)量。

起效時間長是最大缺陷

上海中山醫(yī)院季建林教授指出,抑郁癥是一種發(fā)病率高、自殺率高的精神疾病。但在治療方面,傳統(tǒng)的抗抑郁藥物往往存在起效滯后的問題。眾多的抗抑郁藥物中,目前被公認(rèn)為“起效快”的抗抑郁藥物還為數(shù)不多。

起效時間長被認(rèn)為是當(dāng)前抗抑郁藥物的最大缺陷。絕大多數(shù)抑郁癥患者希望治療后癥狀可迅速緩解,但傳統(tǒng)抗抑郁藥物平均需2~4周才能起效,致使部分患者在治療初期未見效時擅自停藥、減藥,甚至就此放棄治療。縮短起效時間無疑是提高抑郁癥患者治療依從性的重要保障之一,而且還能縮短整個治療周期,從而減輕患者的痛苦和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,臨床迫切需要起效更快、長期療效更穩(wěn)定的抗抑郁藥物來提高患者的治療滿意度。

在研究藥物起效時間方面,設(shè)立安慰劑對照有助于區(qū)分早期起效是藥物作用還是安慰劑效應(yīng)。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和蒙哥馬利抑郁量表(MADRS)是臨床試驗(yàn)中最常用的抑郁量表。需要指出的是,對起效時間與臨床緩解的評估標(biāo)準(zhǔn)是不同的。治療前后HAMD評分下降2~4分即可判定起效;而臨床緩解是指在有效基礎(chǔ)上抑郁癥狀完全消失,HAMD評分≤7分或MADRS≤12分,并且社會功能恢復(fù)良好。

現(xiàn)有的抗抑郁藥物在起效時間上具有一定的差異。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明,文拉法辛緩釋劑、艾司西酞普蘭和米氮平可在治療1周左右起效;三環(huán)類抗抑郁藥物起效時間約為2~4周;選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)通常起效較慢,治療4~6周后才能判斷是否起效。

起效滯后是新藥研發(fā)的主要原因

上海精神衛(wèi)生中心江開達(dá)教授認(rèn)為,傳統(tǒng)抗抑郁藥物起效較慢,往往需要2~4周。2005年一項(xiàng)關(guān)于新型抗抑郁藥物研發(fā)意義的調(diào)查,在歐洲8個國家的1017位精神科醫(yī)師中展開。結(jié)果顯示,40%的醫(yī)師認(rèn)為,現(xiàn)有的抗抑郁藥物起效滯后是新藥研發(fā)的最主要原因。

加快抗抑郁藥物起效時間可以最大限度地減輕抑郁癥患者的痛苦,降低自殺風(fēng)險,并提高治療依從性。有研究顯示,起效時間可以預(yù)測抑郁癥患者的預(yù)后:抗抑郁治療2周內(nèi)顯效患者的8周治療有效率為68%;而2周治療未顯效患者的8周治療有效率僅為28%。抗抑郁藥物的研發(fā)近年來有了很大進(jìn)展。選擇性SSRI是具有單一藥理作用的藥物,其療效與以往三環(huán)類抗抑郁藥物幾乎沒有差別,但安全性和耐受性有了很大改進(jìn)。

與此同時,近幾年也發(fā)展了一系列起效快的5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NA)再攝取雙重抑制劑(SNRI)、NA能和特異性5-HT能抗抑郁劑(NaS-SA)等新型抗抑郁藥物。盡管新型抗抑郁藥物單劑價格較貴,但因其療效肯定、服用方便、副作用少且輕、依從性好、具長期的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。其中部分藥物因其起效快的特點(diǎn)而格外受到精神科醫(yī)師與患者的歡迎。

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