編者按 抗抑郁藥物的起效時間一直是臨床醫師及患者非常關注的問題。近20年來,抗抑郁藥物起效滯后理論對臨床工作產生的影響很大。既往臨床醫師普遍接受的傳統觀點是:抗抑郁藥物起效較慢,須耐心等待,并且應避免過早更改治療藥物。但近年的臨床研究證據表明事實并非如此。那么抗抑郁藥物早期起效有何臨床意義?如何評估抗抑郁藥物的早期起效?早期起效與長期療效是否具有一定的相關性?為此,本報記者特采訪到精神科領域的知名專家,從專家的角度來解析上述問題。

起效快意味著痊愈率高

中華醫學會精神病學分會主任委員周東豐教授認為,抗抑郁藥物的起效時間是目前抑郁癥治療過程中的瓶頸。現有新型抗抑郁藥物的起效時間一般為2~4周。

不同抗抑郁藥物的起效時間不同,所針對的癥狀也不同。因此,臨床醫師應根據患者的主要癥狀給予適合的藥物,進行個體化治療,以便快速改善癥狀,從而有利于進一步治療。

以米氮平(瑞美隆)為例,它在改善食欲和睡眠方面起效較快。對于以睡眠障礙和胃腸道癥狀(如食欲不振、腸激惹)為主要臨床表現的抑郁癥患者而言,米氮平可以迅速、顯著改善上述癥狀(服藥后即可起效),使患者的治療信心大大增強,從而提高患者的治療依從性。

評估一種抗抑郁藥物的起效時間,不僅要根據患者臨床表現的改善情況,還要由專業臨床醫師進行定量評估問卷調查來衡量藥物起效的快慢。調查問卷通常在服藥的第1、2、4、6、8周進行,然后與基線情況相比較。癥狀評分達到基線評分一半的時間點即為起效時間。

抗抑郁藥物起效快的意義主要還在于提高患者后期治療的痊愈率。已有臨床研究證實,治療顯效越快的患者,痊愈率越高。1周顯效和4~6周才顯效患者的痊愈率分別為60%~70%和20%左右。

如果服用一種抗抑郁藥物4~6周仍未起效,就要采取相應的措施:增加藥物使用劑量,換藥或聯合用藥。但考慮到安全性問題,一般較少采用兩種抗抑郁藥物的聯合治療,有時采用抗抑郁藥物聯合苯二氮卓類藥物,有時聯合非典型抗精神病藥物。

淺談抗抑郁藥物的起效時間

首都醫科大學附屬北京安定醫院王剛教授指出,在調整治療方面存在兩種不同的觀點。傳統觀念認為,臨床醫師應首先給予抑郁癥患者充分治療,即足夠的治療劑量和足夠長的治療時間,而且在治療期間不可頻繁更換藥物,需要耐心等待抗抑郁藥物起效,以達到充分治療的目的。通常這段時間至少要等待6周。

然而,近年來隨著研究的不斷深入,有學者對耐心等待藥物起效的觀點提出了質疑。例如,臨床醫師是否一定要等到6周的充分治療后才能調整治療?已有臨床證據證明,抗抑郁藥物早期起效與遠期療效具有一定的相關性。大多數學者認為,早期起效的時間標準為2周。研究表明,如果抗抑郁藥物治療2周時不能達到早期起效,則6周時患者達到癥狀完全緩解的可能性將大大降低;反之,如果2周時起效,則6周時達到癥狀完全緩解的可能性將顯著增加。因此當藥物治療2周仍未起效時,考慮對治療方案進行調整(增加劑量或更換藥物)。

以上是對起效時間概念完全不同的兩種理解,“2周起效”向“耐心等待6周起效”的概念發起了挑戰。實際上,兩種概念孰是孰非尚無定論,還需更多研究加以證實。

但抗抑郁藥物起效時間快仍然具有重要的臨床意義:更快緩解癥狀,降低自殺風險,更快恢復患者的各種功能,包括學習、工作、人際交往、生活能力等,同時還能盡早減輕患者的經濟和社會負擔;改善患者遠期預后,研究表明,起效快對減少殘留癥狀等均有益處。

根據目前的臨床研究證據,很難說哪種藥物起效更快,應該根據具體病情作具體分析。

目前對抗抑郁藥物快速起效機制的認識

上海交通大學附屬精神衛生中心黃繼忠教授認為,抗抑郁藥物治療抑郁癥的目標是盡快并完全緩解癥狀,同時還可有效預防復發。但在臨床實踐中發現,抗抑郁藥物存在起效延遲和僅有部分療效的問題。

臨床前研究表明,只有縮短5-羥色胺1A(5-HT1A)和5-HT1B自身受體的脫敏過程,直接或間接阻斷5-HT1A和5-HT1B自身受體或加快脫敏以及阻斷突觸前膜5-HT再攝取,才能使抗抑郁藥物起效更快。

臨床研究結果顯示,米氮平、文拉法辛、艾司西酞普蘭等多靶點抗抑郁藥物即可阻斷5-HT1A和5-HT1B自身受體,明顯加快自身受體的脫敏過程,迅速解除5-HT釋放的抑制效應,使5-HT的可利用度增加,這可部分解釋這類抗抑郁藥物起效快的原因。但須強調的是,加快后的起效時間仍需1周左右,除了“脫敏”過程需要時間外,抑郁時可利用的單胺存在“耗竭”或絕對量減少的情況,需要一定時間才能達到滿足維持情緒穩定所需的單胺數量。

起效時間長是最大缺陷

上海中山醫院季建林教授指出,抑郁癥是一種發病率高、自殺率高的精神疾病。但在治療方面,傳統的抗抑郁藥物往往存在起效滯后的問題。眾多的抗抑郁藥物中,目前被公認為“起效快”的抗抑郁藥物還為數不多。

起效時間長被認為是當前抗抑郁藥物的最大缺陷。絕大多數抑郁癥患者希望治療后癥狀可迅速緩解,但傳統抗抑郁藥物平均需2~4周才能起效,致使部分患者在治療初期未見效時擅自停藥、減藥,甚至就此放棄治療。縮短起效時間無疑是提高抑郁癥患者治療依從性的重要保障之一,而且還能縮短整個治療周期,從而減輕患者的痛苦和醫療經濟負擔。因此,臨床迫切需要起效更快、長期療效更穩定的抗抑郁藥物來提高患者的治療滿意度。

在研究藥物起效時間方面,設立安慰劑對照有助于區分早期起效是藥物作用還是安慰劑效應。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和蒙哥馬利抑郁量表(MADRS)是臨床試驗中最常用的抑郁量表。需要指出的是,對起效時間與臨床緩解的評估標準是不同的。治療前后HAMD評分下降2~4分即可判定起效;而臨床緩解是指在有效基礎上抑郁癥狀完全消失,HAMD評分≤7分或MADRS≤12分,并且社會功能恢復良好。

現有的抗抑郁藥物在起效時間上具有一定的差異。大量循證醫學證據證明,文拉法辛緩釋劑、艾司西酞普蘭和米氮平可在治療1周左右起效;三環類抗抑郁藥物起效時間約為2~4周;選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)通常起效較慢,治療4~6周后才能判斷是否起效。

起效滯后是新藥研發的主要原因

上海精神衛生中心江開達教授認為,傳統抗抑郁藥物起效較慢,往往需要2~4周。2005年一項關于新型抗抑郁藥物研發意義的調查,在歐洲8個國家的1017位精神科醫師中展開。結果顯示,40%的醫師認為,現有的抗抑郁藥物起效滯后是新藥研發的最主要原因。

加快抗抑郁藥物起效時間可以最大限度地減輕抑郁癥患者的痛苦,降低自殺風險,并提高治療依從性。有研究顯示,起效時間可以預測抑郁癥患者的預后:抗抑郁治療2周內顯效患者的8周治療有效率為68%;而2周治療未顯效患者的8周治療有效率僅為28%。抗抑郁藥物的研發近年來有了很大進展。選擇性SSRI是具有單一藥理作用的藥物,其療效與以往三環類抗抑郁藥物幾乎沒有差別,但安全性和耐受性有了很大改進。

與此同時,近幾年也發展了一系列起效快的5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NA)再攝取雙重抑制劑(SNRI)、NA能和特異性5-HT能抗抑郁劑(NaS-SA)等新型抗抑郁藥物。盡管新型抗抑郁藥物單劑價格較貴,但因其療效肯定、服用方便、副作用少且輕、依從性好、具長期的衛生經濟學意義。其中部分藥物因其起效快的特點而格外受到精神科醫師與患者的歡迎。

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