癌癥病人的心理問(wèn)題及其心理社會(huì)康復(fù)

近年來(lái)疾病譜發(fā)生了明顯改變，癌癥已成為我國(guó)居民的主要病死原因之一，僅次于心腦血管疾病。在人們心里，傳統(tǒng)"癌癥"的概念往往與"死亡"聯(lián)系在一起；但隨著科技的進(jìn)步和社會(huì)的發(fā)展，臨床診斷與治療技術(shù)的日益完善，癌癥病人的存活率、治愈率也顯著增加，癌癥與死亡不再劃等號(hào)。然而，癌癥病人的心理反應(yīng)、生命質(zhì)量及其康復(fù)過(guò)程中的許多心理社會(huì)問(wèn)題卻不容忽視，亦已日益受到臨床醫(yī)師的注意，需要及時(shí)認(rèn)識(shí)和處理。
雖然癌癥病人的心理問(wèn)題(表1)很常見(jiàn)并且常常是可以治療的，但臨床上仍有許多病人未被發(fā)現(xiàn)和處理。一般來(lái)說(shuō)，在癌癥的診斷、治療和康復(fù)過(guò)程中都可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等痛苦的情緒或精神障礙(約有1/3病人)。
表1 癌癥的心理與精神病學(xué)結(jié)果 對(duì)診斷或復(fù)發(fā)的情緒反應(yīng)  
對(duì)手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療的情緒反應(yīng)  
對(duì)化學(xué)治療的預(yù)期性惡心  
由于轉(zhuǎn)移、代謝改變或化學(xué)治療所至的器質(zhì)性精神障礙  
神經(jīng)精神綜合征  
抑郁和其他對(duì)終末期疾病的反應(yīng)   
 
 
 
1． 癌癥與心理社會(huì)因素
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)證明，癌癥的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，與社會(huì)心理因素明顯相關(guān)。一般而言。負(fù)性情緒的存在給癌癥的發(fā)生提供了條件，如情緒抑郁和壓抑、仇恨、悲觀、絕望心情等常與癌癥的發(fā)生和發(fā)展相平行。不少作者在對(duì)癌癥病人的回顧性研究中，都發(fā)現(xiàn)負(fù)性情緒削弱了機(jī)體的免疫功能而加強(qiáng)了機(jī)體對(duì)癌的感受性。在子宮頸細(xì)胞學(xué)的癌前普查中，根據(jù)半年前有否絕望感等心理指標(biāo)，對(duì)宮頸癌的發(fā)生可作出與活檢顯著一致的正確預(yù)測(cè)。有人應(yīng)用Mausley人格調(diào)查表調(diào)查，發(fā)現(xiàn)肺癌病人病前情感釋放能力明顯低于正常人。
2． 癌癥病人的心理反應(yīng)
不同病人的心理反應(yīng)可有不同類型。癌癥病人的心理反應(yīng)類型、輕重程度與病人基本健康狀況、個(gè)性特征、病情嚴(yán)重程度、對(duì)預(yù)后的判斷及病人對(duì)癌的認(rèn)識(shí)了解等因素有關(guān)。癌癥本身的發(fā)展或并發(fā)癥所引起的心理反應(yīng)，主要可分為兩大類型：一是進(jìn)展稍遲緩的癡呆；二為急劇進(jìn)展的意識(shí)障礙。前者伴有記憶障礙，情緒改變；后者為不同程度的定向、記憶、判斷、感知、思維的障礙。嚴(yán)重者表現(xiàn)"癌性譫妄"。這與癌癥的部位、器官的生理功能及精神活動(dòng)等密切相關(guān)，在此不一一贅述。一個(gè)無(wú)法根治的癌癥，生長(zhǎng)在不同的病人身上，病人可出現(xiàn)不同的心理反應(yīng)。是否通知病人，在什么情況下通知病人，是一個(gè)必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)心理問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約80%的病人愿意知道自己病情。有人對(duì)早期乳腺癌的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)病人知道癌的診斷后能冷靜接受；4%的病人出現(xiàn)焦慮、抑郁反應(yīng)；9%的病人完全被"嚇倒"。對(duì)癌的恐懼使他們的生活遭到相當(dāng)大的破壞，感到萬(wàn)念俱灰、喪失希望。輕者抑郁寡歡、沉默少言；重者消極厭世，只有等待死亡，甚至采取自殺行為。對(duì)后兩者，癌的診斷是一樁十分嚴(yán)重的事件，不能輕率處理。一旦抑郁癥狀產(chǎn)生，應(yīng)該給予抗抑郁藥物，并注意防范，以免發(fā)生自殺。一般而言，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)、情況良好、過(guò)去生活又較穩(wěn)定、與醫(yī)師關(guān)系良好者，可以及早告訴病人真實(shí)情況，爭(zhēng)取病人在各項(xiàng)治療措施中充分合作。
病人患有知悉無(wú)法根治的癌癥之后，其心理反應(yīng)可分為3個(gè)階段：①"情緒休克"期（emotional shock)。 此期短暫，為時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有不同程度的"情緒休克"、"不相信"、"不聽(tīng)話"、否認(rèn)態(tài)度、抗議與憤怒，繼而出現(xiàn)抑郁、恐懼、緊張或食欲和睡眠障礙。②求索（bargang）與退縮期。病人千方百計(jì)求索民間治療方案，以求生存希望，作一些不切實(shí)際的工作計(jì)劃或治療方案；逐漸終止自己對(duì)家庭與社會(huì)的義務(wù)，專注自己的生活。③知命(acceptance)與平靜期。病人能冷靜地面對(duì)即將發(fā)生的事實(shí)，心境平靜，治療合作，輕度抑郁、焦慮，晚期處于消極被動(dòng)應(yīng)付，處于無(wú)望及無(wú)助狀態(tài)。
癌癥治療也會(huì)引起病人的心理反應(yīng)。癌癥治療包括手術(shù)根治、化學(xué)療法與放射治療。癌癥治療多數(shù)是破壞性的，不少病人對(duì)抗癌治療懷有恐懼心理。如女病人擔(dān)憂手術(shù)帶來(lái)毀損性后果，尤其是乳房根治術(shù)及盆腔手術(shù)者，為術(shù)后性生活而顧慮重重；化學(xué)療法中某些藥物引起脫發(fā)可給病人帶來(lái)焦慮不安等。
3．癌癥疼痛
在過(guò)去的20多年里，英國(guó)和歐洲的許多研究已經(jīng)證實(shí)，約30～50%的癌癥病人伴有慢性疼痛，而在腫瘤病房或療養(yǎng)院，晚期癌癥病人疼痛的罹患率可高達(dá)90%以上。我國(guó)目前大約有200萬(wàn)癌癥病人，60%以上者有不同程度的疼痛表現(xiàn)，且其中有三分之一在臨終時(shí)也未得到疼痛控制。在癌癥病人中，疼痛常與心理痛苦和功能損害密切相關(guān)。疼痛的嚴(yán)重程度、影響部位及其意義等均會(huì)影響病人的情緒、功能和生命質(zhì)量。WHO和英國(guó)衛(wèi)生保健政策研究署（USAHCPR)的一系列前瞻性調(diào)查賢料表明，70-90%的癌癥疼痛病人可以通過(guò)系統(tǒng)的藥物治療調(diào)整得到癥狀緩解。然而，常規(guī)的臨床實(shí)踐中遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到此比例。一項(xiàng)對(duì)急癥癌癥病人的調(diào)查顯示，根據(jù)WHO制定的止痛治療中疼痛處理指征，有40%以上的病人末得到處理與此有關(guān)的因素包括少數(shù)民族、女性和有藥物濫用史者。
當(dāng)然，癌癥疼痛長(zhǎng)期得不到治療可能有多方面的原因：臨床醫(yī)師的知識(shí)和態(tài)度；病人的不認(rèn)識(shí)和依從性差；以及對(duì)止痛治療的片面認(rèn)識(shí)。目前的研究認(rèn)為，應(yīng)該鼓勵(lì)病人報(bào)告自己的疼痛癥狀，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)有止痛治療的安全性，消除對(duì)疼痛治療的偏見(jiàn)等從而改變不恰當(dāng)處理的現(xiàn)狀。毋容置疑，疾病的嚴(yán)重程度與疼痛的發(fā)生和嚴(yán)重程度密切相關(guān)(成正比)，同樣，疼痛與生理和心理社會(huì)功能的損害亦相關(guān)，因?yàn)樘弁创嬖诳梢允沟霉δ軗p害加重，因此疼痛已成為疾病演變過(guò)程中的一個(gè)重要影響因素。對(duì)于臨床醫(yī)師而言，應(yīng)該重視癌癥病人的疼痛處理，并將此作為此類病人醫(yī)療保健中的一個(gè)重要治療目標(biāo)。
4．癌癥疼痛與生命質(zhì)量
有關(guān)疼痛和生命質(zhì)量已成為目前癌癥心理社會(huì)康復(fù)的研究重點(diǎn)之一。生命質(zhì)量是反映健康的主觀感受，它包括許多正、反兩方面的表現(xiàn)，它有兩個(gè)量主要的特征：主觀性和多元性(subjectivity & multidimensionality)。表2歸納了生命質(zhì)量的有關(guān)內(nèi)容。
表2 生命質(zhì)量的內(nèi)容 主要方面 有關(guān)內(nèi)容舉例
1． 生理健康  
2． 心理健康  
3． 社會(huì)健康  
4． 精神/宗教信仰  
5． 其他方面  角色功能，與醫(yī)療人員的關(guān)系，經(jīng)濟(jì)
5．癌癥病人的心理社會(huì)康復(fù)處理
癌癥病人的心理治療經(jīng)常與病人的適應(yīng)障礙或短期精神障礙有關(guān)，這些障礙在乳房切除術(shù)、損傷性手術(shù)和放射治療后特別常見(jiàn)，如在放射治療和化學(xué)治療后頻繁發(fā)生不舒服、疲勞和惡心。深入治療前發(fā)生嚴(yán)重惡心可能是預(yù)期性焦慮的一部分并且可能嚴(yán)重到妨礙治療的繼續(xù)，通過(guò)焦慮處置技術(shù)可以幫助解決預(yù)期性焦慮。復(fù)發(fā)或癌癥的預(yù)后可能導(dǎo)致情感性障礙，有時(shí)會(huì)形成腦器質(zhì)性綜合征。醫(yī)生在治療前應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明治療的必要性、效果及可能發(fā)生的反應(yīng)使病人有充分心理準(zhǔn)備。治療期間耐心聽(tīng)取病人訴說(shuō)軀體及心理反應(yīng)，并作出必要的解釋和處理。在開(kāi)展手術(shù)或放射療法、化學(xué)療法的同時(shí)，應(yīng)結(jié)合心理治療一并進(jìn)行，以減少心理反應(yīng)，提高機(jī)體免疫力，從而提高遠(yuǎn)期療效。
治療后復(fù)發(fā)的癌癥病人，他們的心理反應(yīng)更為復(fù)雜。隨著病情進(jìn)展，病人常常產(chǎn)生深沉的孤獨(dú)感，受到既有希望又使人絕望的折磨。根據(jù)復(fù)發(fā)情況擬定治療計(jì)劃雖可給病人帶來(lái)希望前景，但病人預(yù)期的不良后果也相應(yīng)增加。醫(yī)務(wù)人員及家屬給予病人的情感支持是很重要的，應(yīng)關(guān)心、同情病人，對(duì)于病人強(qiáng)烈要求使用"治癌秘方"，只要不會(huì)產(chǎn)生不良后果，也可"照辦"而不使之失望；對(duì)有強(qiáng)烈痛苦體驗(yàn)的病人，要防止其自殺；對(duì)性格異常、持?jǐn)骋晳B(tài)度、不能合作的病人應(yīng)加以諒解。
抗癌癥治療中，由于藥物或放射治療本身對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，也可導(dǎo)致心理反應(yīng)。如激素的使用可致病人情緒不穩(wěn)，產(chǎn)生欣快或抑郁。L-門冬酰胺酶可能會(huì)影響蛋白質(zhì)的合成，而使病人出現(xiàn)精神混濁，甚至譫妄。藥物所致心理反應(yīng)一般在停藥后即可減輕，必要時(shí)可用抗抑郁藥或抗精神病藥物。總之,處理癌癥病人的心理反應(yīng)時(shí)，必須分清哪些是器質(zhì)性、哪些是功能性癥狀，以利及時(shí)正確處理。
[健康教育]
對(duì)癌癥病人健康教育的總體目標(biāo)是減輕無(wú)助感和彌補(bǔ)對(duì)疾病知識(shí)的缺乏或不了解,有關(guān)健康教育的內(nèi)容包括提供癌癥診療常識(shí)、防癌知識(shí)、如何去面對(duì)癌癥,以及如何疏導(dǎo)情緒反應(yīng)等。如Jacobs等對(duì)何杰金氏病病人進(jìn)行了教育干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照研究,實(shí)驗(yàn)組21例病人各發(fā)放一本有關(guān)疾病知識(shí)的小冊(cè)子。3個(gè)月后與26例對(duì)照組病人比較,發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組病人不僅在知識(shí)水平上有提高、而且焦慮、抑郁水平和生活應(yīng)激方面有減輕趨勢(shì),同時(shí)社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力也降低了。作者認(rèn)為知識(shí)的增加可以幫助病人更多地認(rèn)識(shí)自我,并在社會(huì)環(huán)境中有更強(qiáng)的適應(yīng)能力。
[行為訓(xùn)練]
行為訓(xùn)練可幫助癌癥病人減輕心理應(yīng)激和軀體并發(fā)癥,干預(yù)技術(shù)有漸進(jìn)性肌肉放松(progressive muscle relaxation, PMR)、催眠、深呼吸、生物反饋、主動(dòng)放松和指導(dǎo)性想象（如"想象愉快的情緒"和"想象自己的免疫系統(tǒng)正在殺死癌細(xì)胞")等。目前的研究主要側(cè)重二方面：行為訓(xùn)練用于減輕癌癥病人的化療副反應(yīng)和行為訓(xùn)練用于降低病人一般性痛苦或苦惱情緒。如Morrow和Morrell用系統(tǒng)脫敏法來(lái)減輕病人化療所致的惡心、嘔吐，結(jié)果發(fā)現(xiàn),接受系統(tǒng)脫敏的病人在副作用的頻度、嚴(yán)重程度和病程上有顯著改善。Gruber等研究行為訓(xùn)練對(duì)10例癌癥轉(zhuǎn)移病人免疫系統(tǒng)的影響,在1年期間讓病人接受想象和放松訓(xùn)練,每月抽血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,并與其基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較,發(fā)現(xiàn)免疫系統(tǒng)功能在一年后顯著改善,病人心理狀態(tài)中的內(nèi)在控制力提高,免疫和情緒變化與使用放松、想象技術(shù)呈平行關(guān)系。另外,其它研究者的結(jié)論也提示,心理治療性干預(yù)可使得病人的抗癌治療療效維持長(zhǎng)久。
[個(gè)別心理治療]
個(gè)別心理治療能減輕癌癥病人在知道診斷后所出現(xiàn)的苦惱和挫折情緒。當(dāng)然,癌癥病人的心理治療大多為一般性心理治療或心理咨詢,即支持、同情和理解是個(gè)別心理治療成功的基礎(chǔ),已有多篇文獻(xiàn)進(jìn)行了個(gè)別心理治療或心理咨詢幫助癌癥病人康復(fù)的臨床研究。尤其是1994年 Moorey等做了1年后隨訪研究,發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組繼續(xù)呈現(xiàn)較少的焦慮和抑郁,證實(shí)了簡(jiǎn)單的輔助性心理治療對(duì)于癌癥病人有益和有效的結(jié)論。
Maguire等研究探討了由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行咨詢能否預(yù)防乳腺癌癥病人乳房切除術(shù)后出現(xiàn)的精神異常,結(jié)果發(fā)現(xiàn)咨詢并不能預(yù)防精神異常的發(fā)生,但實(shí)驗(yàn)組在乳房切除術(shù)后12至18個(gè)月中病人的異常心理水平有下降。作者指出認(rèn)識(shí)和早期發(fā)現(xiàn)精神異常和及時(shí)提供治療性服務(wù)能減輕癌癥病人的苦惱情緒。
Grossarth-Maticek等試圖通過(guò)心理治療糾正有關(guān)負(fù)性社會(huì)心理因素,并探討在致癌危險(xiǎn)因素中社會(huì)心理與病理性改變之間的相互作用。他們?cè)O(shè)計(jì)了二個(gè)研究：在第一個(gè)研究中,50例乳腺癌婦女被隨機(jī)分入三個(gè)組,即行為治療、短程心理治療和由作者設(shè)計(jì)的"創(chuàng)新療法"組。行為治療使用想象和脫敏技術(shù)糾正"不良"行為,短程心理治療著重把兒童時(shí)創(chuàng)傷體驗(yàn)作為適應(yīng)障礙的原發(fā)因素。創(chuàng)新治療則以認(rèn)知行為治療方法為主,通過(guò)矯正病人的不良認(rèn)知來(lái)改變病人的不良行為。結(jié)果顯示所有三種方法均使病人的生存期延長(zhǎng)3.64個(gè)月,結(jié)合化療者則平均增加22.40個(gè)月,其中創(chuàng)新療法組生存期最長(zhǎng)。在第二個(gè)研究中,作者進(jìn)一步探討了生存期和創(chuàng)新治療的關(guān)系,98例局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌癥病人在放療中加20次的創(chuàng)新治療,生存期比對(duì)照組長(zhǎng)9.4個(gè)月。
[集體干預(yù)]
對(duì)癌癥病人進(jìn)行集體干預(yù)的文獻(xiàn)是在1970年出現(xiàn)的。Ferlic等在二周內(nèi)向30例癌癥病人進(jìn)行了6次1.5小時(shí)集體干預(yù),內(nèi)容有病人健康教育、醫(yī)療和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、如何與護(hù)士的配合,以及集體支持等。結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)組能改進(jìn)病人在集體中的態(tài)度,改善對(duì)醫(yī)院的適應(yīng)性與相互關(guān)系,增加對(duì)腫瘤知識(shí)和對(duì)死亡的認(rèn)識(shí),以及對(duì)自我概念的認(rèn)識(shí)。
Weisman等使用結(jié)構(gòu)干預(yù)法,即關(guān)心癌癥病人、提供教育和放松技術(shù),在6周內(nèi)提供4次集體干預(yù)錄像。59例癌癥病人參加干預(yù)組,58例參加對(duì)照組,結(jié)果顯示干預(yù)組病人在交流和應(yīng)對(duì)技巧等方面有了明顯改善。Spiegal等對(duì)癌癥轉(zhuǎn)移病人進(jìn)行了前瞻性干預(yù)研究。實(shí)驗(yàn)組病人一年內(nèi)每周參加心理支持小組活動(dòng),內(nèi)容是啟發(fā)式人際交流、開(kāi)展死亡和臨終的討論,以及家庭間交流等；重點(diǎn)在于小組內(nèi)聚力、相互支持、共同分擔(dān)苦惱、自我疏泄和病人與病人在小組外的交流。1年后實(shí)驗(yàn)組病人緊張程度、疲勞、精神異常情況、抑郁、不良應(yīng)對(duì)反應(yīng)和疼痛程度較對(duì)照組明顯減輕；10年的追蹤隨訪發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組生存期平均為36.3個(gè)月,而對(duì)照組為18.9個(gè)月。
綜上所述,可以說(shuō)有組織的心理社會(huì)學(xué)干預(yù)(如健康教育、應(yīng)激處理、行為訓(xùn)練、應(yīng)對(duì)技巧和集體性支持干預(yù)等)能為新診斷或早期治療階段的癌癥病人提供最大可能的心理幫助,因?yàn)榘┌Y病人經(jīng)常存在情緒焦慮、抑郁等心理痛苦,并且不能很好地去應(yīng)對(duì)。倘若在診療過(guò)程早期給予有組織的心理社會(huì)干預(yù),可能會(huì)使病人少一些打上"絕癥"的烙印,多一些被人理解的接受。當(dāng)然,心理社會(huì)學(xué)干預(yù)的治療方法在中國(guó)起步較晚,有關(guān)的研究報(bào)道不多,醫(yī)務(wù)人員和病人對(duì)此了解甚少,所以在我國(guó)開(kāi)展這項(xiàng)工作有很大的現(xiàn)實(shí)意義,使更多的癌癥病人得到幫助,達(dá)到更好的康復(fù)。
 
 

TAG：癌癥與心理社會(huì)因素及心理反應(yīng)