【舍曲林】主要用于治療強(qiáng)迫癥和抑郁癥

來源：新特藥房藥訊作者：百濟(jì) 發(fā)布時(shí)間：2006-3-16 11:22:00

治療抑郁癥和強(qiáng)迫癥，

療效顯著，安全可靠，耐受性強(qiáng)，

每日口服一次，

可以快速有效地改善抑郁癥狀，

有效緩解焦慮情緒。

治療的依從性更好。

左洛復(fù)

（原名：郁樂復(fù))

薄膜衣片Zoloft

制造商輝瑞

性狀
鹽酸舍曲林的化學(xué)名為(IS-順式)-4-(3,4-二氯苯基)-1,2,3,4-四氫-N-甲基-1-萘胺鹽酸鹽。分子式為C17H17NCl2·HCl，分子量為342.7。

藥理作用
舍曲林在體外是神經(jīng)元強(qiáng)效和特異的5-羥色胺再攝取抑制劑，能導(dǎo)致動(dòng)物體內(nèi)5-羥色胺效應(yīng)的增強(qiáng)，從而產(chǎn)生抗抑郁作用。舍曲林對去甲腎上腺素及多巴胺的神經(jīng)元再攝取僅有極輕微的影響。動(dòng)物長期給予舍曲林可使腦內(nèi)去甲腎上腺素受體下調(diào)，與臨床其它抗抑郁藥物作用相一致，這種作用與臨床抗抑郁癥需長期給藥這一事實(shí)，提示抗抑郁藥物通過這一機(jī)理起作用。
舍曲林不增強(qiáng)兒茶酚胺活性，對膽堿能受體、5-羥色胺受體、多巴胺能受體、腎上腺素能受體、組織胺受體、GABA或苯二氮受體均沒有親和性。它在動(dòng)物體內(nèi)沒有興奮作用、鎮(zhèn)靜作用、抗膽堿作用或心臟毒性。
舍曲林既沒有苯丙胺伴隨的興奮或焦慮，也沒有阿普唑侖伴隨的鎮(zhèn)靜和神經(jīng)運(yùn)動(dòng)損傷。舍曲林既沒有在功能上成為經(jīng)訓(xùn)練后可自行攝用可卡因的恒河猴的正性增強(qiáng)劑，也沒有作為對恒河猴的選擇性刺激物而取代d-苯丙胺或苯巴比妥。

藥代動(dòng)力學(xué)
在50-200 mg劑量范圍內(nèi)，舍曲林表現(xiàn)出與用藥劑量成正比的藥代動(dòng)力學(xué)特性。在男性，舍曲林每日口服一次50-200 mg，連續(xù)用藥14天后，服藥4.5-8.4小時(shí)人體血藥濃度達(dá)峰值。青少年和老年人的藥代動(dòng)力學(xué)曲線與18-65歲之間成人無明顯差別。青年人和老年人、男性和女性的舍曲林平均半衰期為22-36小時(shí)。與終末半衰期相一致，每天給藥一次，一星期后達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度，在這過程中有兩倍的濃度蓄積。舍曲林的血漿蛋白結(jié)合率為98%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，舍曲林有廣泛的表觀分布容積。
舍曲林主要首先通過肝臟代謝，血漿中的主要代謝產(chǎn)物去甲基舍曲林的藥理活性在體外明顯低于舍曲林，約是舍曲林的?0。沒有證據(jù)表明其在抑郁模型體內(nèi)有藥理活性。它的半衰期約為62-104小時(shí)。舍曲林和去甲基舍曲林在人體內(nèi)大部分被代謝，其最終代謝產(chǎn)物從糞便和尿中等量排泄，只有少量（<0.2%）舍曲林以原形從尿中排出。食物對舍曲林的生物利用度沒有明顯影響。

適應(yīng)癥
舍曲林主要用于治療抑郁癥和強(qiáng)迫癥，包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥、抑郁性疾病相關(guān)的癥狀。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林用于治療強(qiáng)迫癥時(shí)，在取得初始療效后的二年內(nèi)，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。

用法用量
6歲以上兒童，成人，包括老年人通常有效劑量為50 mg/日，每日口服一次。少數(shù)患者的療效不佳而對藥物耐受性較好時(shí)，可在幾周內(nèi)逐漸增加藥物劑量，每次增加50 mg，最大增至200 mg/日，每日1次。
用藥7天左右可見療效，完全的療效則在2-4周才顯現(xiàn)，強(qiáng)迫癥療效的出現(xiàn)可能需要更長時(shí)間。長期用藥應(yīng)維持在最低有效治療劑量。

不良反應(yīng)
可能引起的不良反應(yīng)有：惡心、稀便或腹瀉、厭食、消化不良、震顫、頭暈、失眠、瞌睡、多汗、口干及性功能障礙（在男性主要表現(xiàn)為射精延遲）。
偶有（大約0.8%）無癥狀的血清轉(zhuǎn)氨酶增高（SGOT和SGPT），這些異常多發(fā)生在服藥后的前1-9周，且于停藥后即可消失。
曾有低鈉血癥的個(gè)別報(bào)告，且于停藥后可以逆轉(zhuǎn)。有些病例可能由抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征引起。多數(shù)的報(bào)告發(fā)生在老年人及應(yīng)用利尿劑或其它治療的病人。
在使用舍曲林的病人中，曾偶有血小板功能改變和/或臨床實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常的報(bào)告。然而一些應(yīng)用舍曲林的病人發(fā)生出血或紫癜的報(bào)告，尚不清楚是否由舍曲林引起。

禁忌癥
對舍曲林過敏者及正在服用單胺氧化酶抑制劑者禁用。

警告
由于抑郁癥病人存在自殺企圖的可能性，并可能持續(xù)存在直到臨床明顯緩解時(shí)，所以在治療早期應(yīng)對有自殺危險(xiǎn)的病人進(jìn)行密切監(jiān)督。

注意事項(xiàng)
肝功能不全者：舍曲林主要在肝內(nèi)代謝，在一項(xiàng)多級劑量藥代動(dòng)力學(xué)研究中，輕度穩(wěn)定的肝硬化患者的AUC及峰濃度約為正常人的3倍，肝硬化組病人的清除半衰期較正常人延長，但血漿蛋白的結(jié)合無明顯差異。肝病患者應(yīng)用舍曲林時(shí)應(yīng)慎重。
腎功能不全者：由于舍曲林在體內(nèi)充分代謝，只有少部分以原形隨尿液排出，在多級劑量藥代動(dòng)力學(xué)研究中，輕中度腎功能損害（肌酐清除率為20-50 mL/分）或重度腎功能損害（肌酐清除率小于20 mL/分）的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（AUC或峰濃度）與正常人相比無明顯差異，而且半衰期及血漿蛋白結(jié)合率無明顯改變。上述研究表明，由于舍曲林經(jīng)腎臟排泄很少，舍曲林的給藥劑量無需根據(jù)腎臟損害程度進(jìn)行調(diào)整。
由其它抗抑郁藥物或抗強(qiáng)迫癥藥物轉(zhuǎn)換：由其它抗抑郁藥物或抗強(qiáng)迫癥藥物轉(zhuǎn)換為舍曲林治療的最佳時(shí)機(jī)尚無經(jīng)驗(yàn)。轉(zhuǎn)換治療時(shí)，特別是長效藥物如氟西汀，應(yīng)謹(jǐn)慎小心，應(yīng)進(jìn)行慎重的藥效學(xué)評價(jià)和監(jiān)測。由一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑轉(zhuǎn)換為另一種藥物治療的間隔期目前還未確定。
躁狂/輕躁狂的激活作用：本藥上市前的試驗(yàn)期間，接受舍曲林治療的病人約0.4%出現(xiàn)輕躁狂或躁狂。應(yīng)用其他已上市的抗抑郁藥物或抗強(qiáng)迫癥藥物治療情感性障礙時(shí)，也有報(bào)道少數(shù)病人出現(xiàn)有躁狂或輕度躁狂。
癲癇患者：癲癇發(fā)作是應(yīng)用抗抑郁藥物或抗強(qiáng)迫癥藥物的潛在危險(xiǎn)。大約4000名接受舍曲林治療的抑郁癥患者中，有3人（約0.08%）發(fā)生癲癇發(fā)作；約1800名接受舍曲林治療的強(qiáng)迫癥患者中，有4人（約0.2%）出現(xiàn)癲癇發(fā)作。所有癲癇發(fā)作尚未確定與舍曲林治療直接相關(guān)。舍曲林還沒有在癲癇病人中作過評價(jià)，所以應(yīng)避免用于不穩(wěn)定性癲癇病人。對病情已控制的癲癇病人應(yīng)密切監(jiān)護(hù)。任何服用舍曲林期間出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者均應(yīng)停止給藥。
老年人用藥：在700多老年患者（年齡超過65歲）參加的臨床研究已證實(shí)舍曲林在這一人群應(yīng)用的療效，在老年患者中，不良反應(yīng)的表現(xiàn)和發(fā)生率與年輕患者相近。
對駕車及操作機(jī)械能力的影響：臨床藥理學(xué)研究顯示，舍曲林對精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)沒有影響。然而抗抑郁或抗強(qiáng)迫癥藥物可以影響用以完成諸如駕車或操作機(jī)械這樣的有潛在危險(xiǎn)性的工作時(shí)所必需的精力及體能，因此這類病人服用舍曲林應(yīng)小心。
孕婦及哺乳期婦女用藥
曾在大鼠及家兔身上進(jìn)行生殖毒性研究，用藥劑量分別達(dá)到人類最大用藥劑量（mg/kg/日）的20倍和100倍。在任何劑量水平下均無致畸證據(jù)，然而，在相當(dāng)于人類最大用藥劑量（mg/kg/日）的2.5-10倍的劑量水平下，舍曲林與胚胎的骨化延遲有關(guān)，可能繼發(fā)對于胎盤屏障的影響。在約是人類最大劑量（mg/kg/日）5倍的劑量水平下，給予母體舍曲林后，繼而出現(xiàn)新生幼子存活率降低。對于其它的抗抑郁藥物也曾有過新生幼子存活率降低的報(bào)道，這些影響的臨床意義還不明確。對于妊娠婦女沒有進(jìn)行過足夠的、有良好對照的研究。由于生殖毒性研究并不總能預(yù)示人類的反應(yīng)，孕婦只有在利大于弊的情況下才能用藥。育齡婦女使用舍曲林則應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋茉写胧２溉槠谟盟?：現(xiàn)在的關(guān)于乳汁中舍曲林濃度的數(shù)據(jù)資料非常有限。對小樣本的哺乳期母親及嬰兒的零星研究提示，有含量不等的舍曲林和/或其代謝產(chǎn)物分泌在乳汁中，乳汁中可測出的含量不到母體中濃度的1/10，故哺乳期婦女服藥時(shí)不宜哺乳。
藥物相互作用
單胺氧化酶抑制劑：已有臨床報(bào)告，舍曲林與單胺氧化酶抑制劑，包括選擇性單胺氧化酶抑制劑及可逆性單胺氧化酶抑制劑治療會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，有時(shí)是致命的。有些病例是類似5-羥色胺綜合征的表現(xiàn)。其它抗抑郁藥與單胺氧化酶抑制劑合用，以及停用抗抑郁藥物或抗強(qiáng)迫癥藥物不久即開始單胺氧化酶抑制劑治療中，也報(bào)告過類似病例。5-羥色胺再攝取抑制劑與單胺氧化酶抑制劑相互作用的表現(xiàn)包括：發(fā)熱、強(qiáng)直、肌肉痙攣、自主神經(jīng)功能紊亂伴生命體征快速波動(dòng)，精神狀況的改變包括精神紊亂、易激惹、極度激越以致發(fā)展為譫妄和昏迷。所以，服用單胺氧化酶抑制劑或停用單胺氧化酶抑制劑14天內(nèi)，不能服用本藥；同樣，本藥停藥后也需14天以上才能開始單胺氧化酶抑制劑的治療。
其他5-羥色胺能藥物：舍曲林可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對5-羥色胺的再攝取，故與可增加5-羥色胺神經(jīng)傳導(dǎo)的藥物，如色氨酸或芬氟拉明，合用時(shí)應(yīng)慎重考慮，避免出現(xiàn)可能的藥效學(xué)相互作用。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑和酒精：在健康人聯(lián)合應(yīng)用舍曲林200 mg/日，不會(huì)增加乙醇、酰胺咪嗪、氟哌啶醇或苯妥英等在認(rèn)知功能和精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)能力的作用，但不主張患者在舍曲林治療期間飲酒。
血漿蛋白結(jié)合藥物：舍曲林與血漿蛋白結(jié)合率高，因此與其他有高血漿蛋白結(jié)合率的藥物合用時(shí)，應(yīng)注意潛在的相互作用。但是，在舍曲林分別與安定、甲苯磺丁脲和華法令的相互作用的研究中，未見舍曲林對這些藥物的蛋白結(jié)合率有明顯的影響。
其他藥物的相互作用：舍曲林200 mg/日聯(lián)合應(yīng)用安定或甲苯磺丁脲，結(jié)果顯示一些藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)有一定的改變。聯(lián)合應(yīng)用西咪替丁可降低舍曲林的清除。這些改變的臨床意義尚不明確。舍曲林對安替洛爾的β-腎上腺能阻滯作用沒有明顯的影響。舍曲林200 mg/日對優(yōu)降糖或地高辛無明顯的影響。
華法令：舍曲林200 mg/日與華法令聯(lián)合應(yīng)用在一定程度上增加凝血酶原時(shí)間，但臨床意義不明確。因此舍曲林與華法令聯(lián)合應(yīng)用或停用時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測凝血酶原時(shí)間。
細(xì)胞色素P450酶（CYP 2D6）代謝的藥物：抗抑郁藥物對藥物代謝同功酶CYP 2D6的抑制作用是不同的。藥物相互作用的研究表明，長期應(yīng)用舍曲林50 mg/日使穩(wěn)態(tài)去甲丙咪嗪的血藥濃度（CYP 2D6同功酶作用的標(biāo)志）輕度增加（平均30-40%）。
其他細(xì)胞色素酶代謝的藥物：體內(nèi)藥物相互作用的研究表明，長期應(yīng)用舍曲林200 mg/日，不會(huì)對CYP 3A?介導(dǎo)的內(nèi)生皮質(zhì)醇的羥化，或卡馬西平及特非那定的代謝產(chǎn)生抑制作用。長期應(yīng)用舍曲林200 mg/日對甲苯磺丁脲、苯妥英和華法令的血藥濃度沒有明顯影響。這說明舍曲林不是CYP 2C9抑制劑。長期應(yīng)用舍曲林200 mg/日對安定的血藥濃度無明顯影響，也說明舍曲林不是CYP 2C19的抑制劑。體外研究表明，舍曲林對CYP 1A2無明顯抑制作用。
鋰劑：在安慰劑對照的健康志愿者的實(shí)驗(yàn)中，舍曲林與鋰劑合用不會(huì)改變鋰劑的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，但受試者出現(xiàn)震顫表明兩藥之間存在藥效學(xué)相互作用的可能。和其他選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑一樣，舍曲林與可能通過色胺機(jī)制起作用的藥物（如鋰劑）合用時(shí)應(yīng)慎用。
藥物過量
有證據(jù)表明，舍曲林在過量服用后仍有很大的安全范圍。在曾有報(bào)告中，舍曲林單獨(dú)過量服用高達(dá)8克。曾有與其它藥物和/或酒精聯(lián)合應(yīng)用情況下，涉及死亡的舍曲林用藥過量的報(bào)告。因此，應(yīng)對任何用藥過量給予積極治療。
過量服用舍曲林后沒有特別的解毒方法及解毒劑。應(yīng)開放并保持呼吸道通暢，確保充分的供氧及通氣。可與導(dǎo)瀉劑合用的活性炭，可能與催吐或洗胃同樣或更為有效，可考慮用于治療用藥過量。在對癥和支持療法的同時(shí)，建議進(jìn)行心臟及生命體征監(jiān)測。由于舍曲林在體內(nèi)有廣泛的分布容積，強(qiáng)迫利尿、透析、血液灌注及換血療法均沒有明顯意義。