重癥肌無力認(rèn)識(shí)

 　 由于乙酰膽堿受體喪失或功能障礙所引起的以間歇性肌肉無力為特征的一種疾病.

　　本病是由于神經(jīng)肌肉接頭點(diǎn)突觸后膜乙酰膽堿受體遭受自體免疫攻擊所引起,乙酰膽堿受體的喪失或功能障礙阻礙了正常的神經(jīng)肌肉傳遞.引起自身抗體產(chǎn)生的始發(fā)事件不明.本病主要發(fā)生于女性；最常在20~40歲之間發(fā)病,但可以發(fā)生在任何年齡.　　

    新生兒重癥肌無力是一種全身性肌肉無力的綜合征,見于12%由重癥肌無力母親所分娩的新生兒,這是由于抗體經(jīng)過胎盤被動(dòng)輸進(jìn)胎兒所致.經(jīng)過數(shù)天至數(shù)周隨著抗體滴定度的下降臨床癥狀也逐步消退.先天性重癥肌無力是一種罕見的常染色體隱性遺傳的神經(jīng)肌肉傳遞疾病,發(fā)病于兒童期.不存在乙酰膽堿受體的抗體,因此本病不是自體免疫性疾病.常發(fā)生眼肌癱瘓. 

癥狀和體征

　　最常見的癥狀是眼瞼下垂,復(fù)視與活動(dòng)后肌肉容易疲勞.約40%病例以眼肌癥狀為發(fā)病癥狀,到最后85%的病例都有眼肌被累及的癥狀.吶吃,吞咽困難與肢體近端無力常見.感覺功能與腱反射都正常.臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)有波動(dòng)起伏.可發(fā)生全面的四肢癱,特別出現(xiàn)在疾病復(fù)發(fā)時(shí).某些病例以延髓癥狀(例如發(fā)音改變,吞咽困難,鼻腔反流,嗆噎)為發(fā)病癥狀.約有10%病例發(fā)生危及生命的呼吸肌無力(肌無力危象).眼肌型重癥肌無力是這種全身性疾病的一種亞型,只累及外眼肌. 

診斷

　　上述任何癥狀和體征的出現(xiàn)提示重癥肌無力可能,在進(jìn)行騰喜龍?jiān)囼?yàn)后癥狀改善則證實(shí)重癥肌無力的診斷.騰喜龍是一種抗膽堿酯酶藥物,作用時(shí)間很短(＜5分鐘)；(進(jìn)行試驗(yàn)時(shí),用針筒抽足10mg騰喜龍,先靜脈注射2mg,如在30秒鐘內(nèi)未見反應(yīng),則將余下的8mg全部注入.在重癥肌無力病例中可觀察到突然的,持續(xù)短時(shí)間的肌力的改善.騰喜龍?jiān)囼?yàn)也能區(qū)別肌無力危象和膽堿能危象：靜脈注射騰喜龍后肌無力危象的患者癥狀有好轉(zhuǎn),膽堿能危象的病例則癥狀更有惡化.因?yàn)榭赡馨l(fā)生危險(xiǎn)的心臟呼吸功能抑制,在進(jìn)行試驗(yàn)前要準(zhǔn)備好維持呼吸功能的搶救設(shè)施以及阿托品(作為解毒劑).　　

    電生理試驗(yàn)與血清學(xué)檢查的異常發(fā)現(xiàn)對(duì)模棱兩可的診斷可起證實(shí)作用.在60%重癥肌無力病例中,重復(fù)的2HZ或3HZ神經(jīng)刺激可引起肌肉復(fù)合動(dòng)作電位的幅度出現(xiàn)遞減反應(yīng).應(yīng)用單纖維肌電圖可使陽性率提高到95%.在全身性重癥肌無力病例中,90%病人血清中可找到乙酰膽堿受體的抗體,在眼肌型重癥肌無力病例中這種抗體只見于50%病例.抗體滴定度的高低與疾病程度的輕重?zé)o相關(guān)性.縱隔的CT或MRI檢查可顯示伴發(fā)的胸腺瘤.

 治療

　　重癥肌無力是不容易處理得很好的一種疾病,因此,大多數(shù)病例即使病情呈中等嚴(yán)重,最好也是請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生來治療.

　　抗膽堿酯酶藥物與血漿交換療法可減輕癥狀；腎上腺皮質(zhì)激素,免疫抑制劑與胸腺切除術(shù)通過干預(yù)自體免疫的發(fā)病機(jī)制可能改變疾病的病程.

　　吡啶斯的明60~240mg口服,每3~4小時(shí)1次,是最常用的抗膽堿酯酶藥物.應(yīng)根據(jù)個(gè)別病人的具體需要來細(xì)心調(diào)整用藥劑量,出現(xiàn)輕度的病情加重時(shí)須要增加劑量.有嚴(yán)重吞咽困難而且特別在晨間無法吞咽的病例可以在晚間應(yīng)用長(zhǎng)效膠囊制劑.這類藥物可引起腹痛與腹瀉,應(yīng)用吡啶斯的明時(shí)這方面的不良反應(yīng)要比應(yīng)用新斯的明時(shí)為輕.如出現(xiàn)胃腸道副作用,可口服阿托品0.4~0.6mg,每日2~3次,或普魯本辛15mg口服,每日3~4次.如必須進(jìn)行注射治療(例如有吞咽困難者),新斯的明1.0mg相當(dāng)于口服吡啶斯的明60mg.抗膽堿酯酶藥物不一定能使所有癥狀都緩解,特別是對(duì)外眼肌的癱瘓；可應(yīng)用麻黃素25mg口服,每日3~4次,作為輔助藥物.對(duì)病人的用藥情況以及臨床癥狀的變動(dòng)都應(yīng)留心監(jiān)測(cè).出現(xiàn)呼吸肌輕癱且對(duì)藥物不起效應(yīng)者需要完全的輔助呼吸。

　　過量應(yīng)用新斯的明或吡啶斯的明可加重肌肉無力,在臨床上與重癥肌無力癥狀惡化無法區(qū)別.也有可能出現(xiàn)疾病對(duì)藥物不應(yīng)現(xiàn)象.因此,如果一個(gè)原來情況屬于良好的病人出現(xiàn)病情的惡化,應(yīng)通過靜脈注射騰喜龍來明確其中原因.如果注射后癥狀有改善,說明抗膽堿酯酶藥物維持用量不足.如果注射后癥狀有加重,則說明是膽堿能藥物過量,或疾病處于對(duì)藥物不應(yīng)狀態(tài).

　　腎上腺皮質(zhì)激素作為長(zhǎng)期治療很有用,作為危象的治療則用處不大.隔天服用強(qiáng)的松60~70mg通常能在數(shù)月內(nèi)誘導(dǎo)病情改善,隨后應(yīng)將強(qiáng)的松劑量逐步減至最低維持量.硫唑嘌呤150~200mg/d有相似的成功率.使用這些藥物時(shí)要掌握好各種注意事項(xiàng).

　　對(duì)大多數(shù)全身性重癥肌無力病例有適應(yīng)證進(jìn)行胸腺切除手術(shù)；術(shù)后有80%病例病情緩解或只需要較低的維持量藥物.如發(fā)現(xiàn)胸腺瘤,應(yīng)作全切除,以防止其在縱隔內(nèi)擴(kuò)散.在胸腺切除手術(shù)之前進(jìn)行血漿交換療法可能有用,后者也可在難治性病例與發(fā)生危象時(shí)應(yīng)用.

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