作者：任冬冬, 羅巍, 王波, 范英英, 桂小紅, 張寶榮
　　作者單位： 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 杭州,310009
　　雜志：中華神經(jīng)科雜志 2012, 45(4)

　　臨床資料
　　患者女性，50歲，因“行走緩慢10年、雙下肢抖動6年”于2011年3月1日入我院�；颊�10年前開始出現(xiàn)行走緩慢、走路前沖，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“帕金森病”，予復(fù)方左旋多巴187.5㎎／d治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)。此后患者病情逐漸進(jìn)展，行走過程中出現(xiàn)步態(tài)凍結(jié)、啟動困難、雙下肢抖動，直至無法獨(dú)立行走，增加復(fù)方左旋多巴劑量至750㎎／d后，癥狀有所改善。4年前家屬發(fā)現(xiàn)患者有藏藥、擅自加藥行為，曾擅自加服復(fù)方左旋多巴最大劑量至6000㎎／d。加藥行為多發(fā)生于抖動癥狀明顯或自覺身體不適時，服藥后抖動可好轉(zhuǎn)，且感異常輕松愉快。與此同時，患者逐漸出現(xiàn)明顯的情緒變化，表現(xiàn)為開期異常欣快、關(guān)期異常失落，并伴全身不自主動作及重復(fù)行為，如經(jīng)常重復(fù)穿針引線、收集一些無用物品進(jìn)行有序放置。

　　曾多次至我院門診，予復(fù)方左旋多巴減量至750㎎／d、卡左雙多巴控釋片250㎎／d，同時加服金剛烷胺300㎎／d及司來吉蘭5㎎／d，但仍有藏藥及擅自加藥行為，家人根據(jù)藥盒剩余藥量估計(jì)，患者平均每日服用復(fù)方左旋多巴量為5000㎎。1周前，患者因“雙下肢抖動加重伴情緒低落”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“抑郁癥”，予西酞普蘭60㎎／d抗抑郁治療，但癥狀無好轉(zhuǎn)，并漸漸出現(xiàn)大汗淋漓、心慌及身體發(fā)緊感，遂至我院。

　　家族史：有一兄患帕金森病。體驗(yàn)：內(nèi)科系統(tǒng)檢查無明顯異常。意識清楚，語音低，口齒不清。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3㎜，對光反射靈敏。腦神經(jīng)正常。四肢肌力正常，開期肌張力正常，關(guān)期肌張力增高，雙下肢震顫明顯，全身有不自主運(yùn)動，共濟(jì)運(yùn)動良好，深淺感覺正常，雙側(cè)Babinski征㈠。關(guān)期統(tǒng)一帕金森病評分量表（UPDRS）Ⅲ 47分，H-Y分級5級。初步診斷：帕金森病，多巴胺失調(diào)綜合征，異動癥。

　　入院后，患者表現(xiàn)為情緒易波動、傻笑、大哭、多汗、心率增快、軀體尤其是腹部有緊繃感，關(guān)期更為明顯，考慮西酞普蘭與司來吉蘭合用造成的5-羥色胺綜合征，遂先后停西酞普蘭及司來吉蘭。同時改復(fù)方左旋多巴625㎎／d、卡左雙多巴控釋片625㎎／d、加服恩托卡朋0.6g／d及安坦4㎎／d、金剛烷胺0.2g／d，并加強(qiáng)健康宣傳教育及心理輔助治療，使患者及家屬正確認(rèn)識此病。經(jīng)過上述治療后，患者出汗及軀體緊繃感逐漸減少至消失。出院后囑患者家屬保管藥物，加強(qiáng)心理支持，并記錄病情日志。1個月后復(fù)診，患者關(guān)期UPDRS Ⅲ 34分，抖動時間明顯減少，開期能自行借助器械緩慢行走，重復(fù)動作、異常精神癥狀及自主神經(jīng)癥狀均消失。

　　討論 多巴胺失調(diào)綜合征最早由Ciovannoni等在2000年提出，是一種醫(yī)源性運(yùn)動行為障礙疾病，與過量使用多巴胺替代治療有關(guān)，主要表現(xiàn)為藥物成癮行為、刻板行為及沖動控制障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：⑴對左旋多巴治療效果較好；⑵需過量的左旋多巴劑量；⑶病理性使用藥物；⑷社會職業(yè)功能損害；⑸與多巴胺替代治療相關(guān)的躁狂、雙相情感障礙；⑹相關(guān)行為障礙持續(xù)至少6個月。此患者40歲起病，其一兄有帕金森病病史，長期使用多巴胺替代治療，屬多巴胺失調(diào)綜合征的好發(fā)人群。初始時患者對左旋多巴反應(yīng)良好，病程中逐漸出現(xiàn)過量及病理性使用左旋多巴藥物現(xiàn)象，并出現(xiàn)與之相關(guān)的情感障礙和刻板行為，癥狀持續(xù)4年，符合多巴胺失調(diào)綜合征診斷。在調(diào)整多巴胺類藥物劑量并加強(qiáng)心理輔助治療及家庭、社會支持后，患者上述癥狀得到明顯改善。大量文獻(xiàn)表明對于具有以下特點(diǎn)的帕金森病患者：早發(fā)、有家族史、有酒精或藥物成癮史、沖動型性格，臨床上需密切關(guān)注多巴胺失調(diào)綜合征的發(fā)生。關(guān)于此病治療，在調(diào)整藥物的前提下，正確認(rèn)識此病及加強(qiáng)家庭社會心理支持也是很重要的一部分。

　　5-羥色胺綜合征是指神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺功能亢進(jìn)所引起的一組癥狀和體征，多發(fā)生于A型單胺氧化酶抑制劑和5-羥色胺再攝取抑制劑合用時，國外也有司來吉蘭（B型單胺氧化酶抑制劑）與5-羥色胺再攝取抑制劑合用時引起5-羥色胺綜合征的報(bào)道。該病臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能和行為改變、神經(jīng)肌肉異常、自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定三聯(lián)征。

　　1991年Harvy Sternbach提出其診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴癥狀與體征出現(xiàn)在增加5-羥色胺能藥物劑量或聯(lián)用多種5-羥色胺能藥物之后，并且至少存在下列3個特征：精神狀態(tài)改變（意識模糊、輕躁狂）、激越、肌陣攣、反射亢進(jìn)、大汗、震顫、寒戰(zhàn)、腹瀉、運(yùn)動不協(xié)調(diào)、發(fā)熱；⑵其他病因已被排除；⑶上述癥狀出現(xiàn)之前，未使用神經(jīng)阻滯劑或神經(jīng)阻滯劑未加量。由于本例患者，帕金森病多個并發(fā)癥同時出現(xiàn)，癥狀有所交叉，故對5-羥色胺綜合征的診斷造成了一定的干擾。但患者有西酞普蘭及司來吉蘭聯(lián)合使用史，有大汗、心跳加速的自主神經(jīng)癥狀明顯，有輕躁狂、激越、大哭等精神癥狀及新出現(xiàn)的軀體緊繃感這一神經(jīng)肌肉癥狀，停用相關(guān)藥物后癥狀基本在2周內(nèi)消失，5-羥色胺綜合征診斷成立。但需注意的是，在使用單胺氧化酶抑制劑的帕金森病患者中，禁忌使用5-羥色胺再攝取抑制劑。由于5-羥色胺綜合征的嚴(yán)重性及可逆性，臨床醫(yī)生需加強(qiáng)認(rèn)識，一旦發(fā)生，應(yīng)及時停止相關(guān)藥物并進(jìn)行嚴(yán)密觀察。

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