神經(jīng)肌肉傳遞障礙

　　重癥肌無(wú)力是神經(jīng)肌肉傳遞障礙中最重要的疾病（見(jiàn)下文）。

　　Eaton-Lambert綜合征是突觸前障礙引起的神經(jīng)終端乙酰膽堿釋放的障礙

　　肉毒中毒也是由于突觸前神經(jīng)終端乙酰膽堿釋放降低所致，毒桿菌芽胞產(chǎn)生的毒素可與神經(jīng)末梢的膽堿能神經(jīng)小支不可逆地結(jié)合。結(jié)果造成嚴(yán)重的肌肉無(wú)力，有時(shí)候可危及呼吸功能，在吃食受污染的食物后不久就發(fā)生。對(duì)重復(fù)的神經(jīng)刺激可有輕度的反應(yīng)減弱，但在肌肉活動(dòng)鍛煉后或快速（20HZ）重復(fù)神經(jīng)刺激后可出現(xiàn)顯著的增強(qiáng)反應(yīng)。

　　藥物或有毒物質(zhì)可阻滯神經(jīng)肌肉接頭點(diǎn)的功能。用于治療重癥肌無(wú)力的膽堿能藥物，有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑以及大多數(shù)神經(jīng)毒氣可以通過(guò)過(guò)量的乙酰膽堿引起突觸后受體的去極化從而阻滯神經(jīng)傳遞。可產(chǎn)生瞳孔縮小，支氣管分泌增多以及類似重癥肌無(wú)力的無(wú)力癥狀。氨基糖苷類與多肽類抗生素既能減少突觸前乙酰膽堿的釋放，又能降低突觸后膜對(duì)乙酰膽堿的敏感性。特別當(dāng)藥物血清濃度偏高時(shí)，這些抗生素可在具有隱匿的或明顯的神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的病例中，加重神經(jīng)肌肉傳遞的阻斷。長(zhǎng)期應(yīng)用青霉胺可引起一種可逆的綜合征，其臨床與電生理表現(xiàn)和重癥肌無(wú)力相似。治療包括停用致病的藥物或有毒物質(zhì)，支持呼吸功能，與重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。對(duì)膽堿能藥物過(guò)量引起支氣管分泌過(guò)多的病例可應(yīng)用阿托品0.4~0.6mg口服，每日3次。

　　僵人綜合征的特征是隱襲發(fā)病的軀干與腹部，以及較輕地累及下肢與上肢的進(jìn)展性僵硬。病人在其他各方面都表現(xiàn)正常，體檢只發(fā)現(xiàn)肌肉肥大與僵硬。肌電圖顯示的是正常肌肉收縮的電活動(dòng)。本綜合征可能是屬于自體免疫性；發(fā)現(xiàn)有抗谷氨酸脫羧酶的自身抗體。目前只有對(duì)癥治療。地西泮是唯一能穩(wěn)定地減輕肌肉僵硬的藥物。血漿交換療法的結(jié)果尚有爭(zhēng)議。

　　Isaac綜合征是一種原因不明的疾病，主要引起肢體方面的癥狀。病理機(jī)制可能起源于周圍神經(jīng)，因?yàn)楫惓０Y狀可為箭毒素所消除，但通常在全身麻醉下癥狀仍持續(xù)。本綜合征必不可缺的特征是肌蠕動(dòng)---被病人描述為一袋蟲(chóng)在蠕動(dòng)的持續(xù)性肌肉顫搐。通常還有手足痙攣，間歇性痛性痙攣，出汗增多以及假性肌強(qiáng)直（在肌肉強(qiáng)力收縮后松弛有阻礙，但無(wú)肌電圖檢查時(shí)在真性肌強(qiáng)直癥中所聽(tīng)到的特征性俯沖轟炸機(jī)的音響）。卡馬西平或苯妥英鈉能緩解癥狀。

　　重癥肌無(wú)力

　　由于乙酰膽堿受體喪失或功能障礙所引起的以間歇性肌肉無(wú)力為特征的一種疾病。

　　本病是由于神經(jīng)肌肉接頭點(diǎn)突觸后膜乙酰膽堿受體遭受自體免疫攻擊所引起，乙酰膽堿受體的喪失或功能障礙阻礙了正常的神經(jīng)肌肉傳遞。引起自身抗體產(chǎn)生的始發(fā)事件不明。本病主要發(fā)生于女性；最常在20~40歲之間發(fā)病，但可以發(fā)生在任何年齡。

　　新生兒重癥肌無(wú)力是一種全身性肌肉無(wú)力的綜合征，見(jiàn)于12%由重癥肌無(wú)力母親所分娩的新生兒，這是由于抗體經(jīng)過(guò)胎盤被動(dòng)輸進(jìn)胎兒所致。經(jīng)過(guò)數(shù)天至數(shù)周隨著抗體滴定度的下降臨床癥狀也逐步消退。先天性重癥肌無(wú)力是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳的神經(jīng)肌肉傳遞疾病，發(fā)病于兒童期。不存在乙酰膽堿受體的抗體，因此本病不是自體免疫性疾病。常發(fā)生眼肌癱瘓。

　　癥狀和體征

　　最常見(jiàn)的癥狀是眼瞼下垂，復(fù)視與活動(dòng)后肌肉容易疲勞。約40%病例以眼肌癥狀為發(fā)病癥狀，到最后85%的病例都有眼肌被累及的癥狀。吶吃，吞咽困難與肢體近端無(wú)力常見(jiàn)。感覺(jué)功能與腱反射都正常。臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)有波動(dòng)起伏。可發(fā)生全面的四肢癱，特別出現(xiàn)在疾病復(fù)發(fā)時(shí)。某些病例以延髓癥狀（例如發(fā)音改變，吞咽困難，鼻腔反流，嗆噎）為發(fā)病癥狀。約有10%病例發(fā)生危及生命的呼吸肌無(wú)力（肌無(wú)力危象）。眼肌型重癥肌無(wú)力是這種全身性疾病的一種亞型，只累及外眼肌。

　　診斷

　　上述任何癥狀和體征的出現(xiàn)提示重癥肌無(wú)力可能，在進(jìn)行騰喜龍?jiān)囼?yàn)后癥狀改善則證實(shí)重癥肌無(wú)力的診斷。騰喜龍是一種抗膽堿酯酶藥物，作用時(shí)間很短（＜5分鐘）；（進(jìn)行試驗(yàn)時(shí)，用針筒抽足10mg騰喜龍，先靜脈注射2mg,如在30秒鐘內(nèi)未見(jiàn)反應(yīng)，則將余下的8mg全部注入。在重癥肌無(wú)力病例中可觀察到突然的，持續(xù)短時(shí)間的肌力的改善。騰喜龍?jiān)囼?yàn)也能區(qū)別肌無(wú)力危象和膽堿能危象：靜脈注射騰喜龍后肌無(wú)力危象的患者癥狀有好轉(zhuǎn)，膽堿能危象的病例則癥狀更有惡化。因?yàn)榭赡馨l(fā)生危險(xiǎn)的心臟呼吸功能抑制，在進(jìn)行試驗(yàn)前要準(zhǔn)備好維持呼吸功能的搶救設(shè)施以及阿托品（作為解毒劑）。

　　電生理試驗(yàn)與血清學(xué)檢查的異常發(fā)現(xiàn)對(duì)模棱兩可的診斷可起證實(shí)作用。在60%重癥肌無(wú)力病例中，重復(fù)的2HZ或3HZ神經(jīng)刺激可引起肌肉復(fù)合動(dòng)作電位的幅度出現(xiàn)遞減反應(yīng)。應(yīng)用單纖維肌電圖可使陽(yáng)性率提高到95%.在全身性重癥肌無(wú)力病例中，90%病人血清中可找到乙酰膽堿受體的抗體，在眼肌型重癥肌無(wú)力病例中這種抗體只見(jiàn)于50%病例。抗體滴定度的高低與疾病程度的輕重?zé)o相關(guān)性。縱隔的CT或MRI檢查可顯示伴發(fā)的胸腺瘤。

　　治療

　　重癥肌無(wú)力是不容易處理得很好的一種疾病，因此，大多數(shù)病例即使病情呈中等嚴(yán)重，最好也是請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生來(lái)治療。

　　抗膽堿酯酶藥物與血漿交換療法可減輕癥狀；腎上腺皮質(zhì)激素，免疫抑制劑與胸腺切除術(shù)通過(guò)干預(yù)自體免疫的發(fā)病機(jī)制可能改變疾病的病程。

　　吡啶斯的明60~240mg口服，每3~4小時(shí)1次，是最常用的抗膽堿酯酶藥物。應(yīng)根據(jù)個(gè)別病人的具體需要來(lái)細(xì)心調(diào)整用藥劑量，出現(xiàn)輕度的病情加重時(shí)須要增加劑量。有嚴(yán)重吞咽困難而且特別在晨間無(wú)法吞咽的病例可以在晚間應(yīng)用長(zhǎng)效膠囊制劑。這類藥物可引起腹痛與腹瀉，應(yīng)用吡啶斯的明時(shí)這方面的不良反應(yīng)要比應(yīng)用新斯的明時(shí)為輕。如出現(xiàn)胃腸道副作用，可口服阿托品0.4~0.6mg,每日2~3次，或普魯本辛15mg口服，每日3~4次。如必須進(jìn)行注射治療（例如有吞咽困難者），新斯的明1.0mg相當(dāng)于口服吡啶斯的明60mg.抗膽堿酯酶藥物不一定能使所有癥狀都緩解，特別是對(duì)外眼肌的癱瘓；可應(yīng)用麻黃素25mg口服，每日3~4次，作為輔助藥物。對(duì)病人的用藥情況以及臨床癥狀的變動(dòng)都應(yīng)留心監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)呼吸肌輕癱且對(duì)藥物不起效應(yīng)者需要完全的輔助呼吸

　　過(guò)量應(yīng)用新斯的明或吡啶斯的明可加重肌肉無(wú)力，在臨床上與重癥肌無(wú)力癥狀惡化無(wú)法區(qū)別。也有可能出現(xiàn)疾病對(duì)藥物不應(yīng)現(xiàn)象。因此，如果一個(gè)原來(lái)情況屬于良好的病人出現(xiàn)病情的惡化，應(yīng)通過(guò)靜脈注射騰喜龍來(lái)明確其中原因。如果注射后癥狀有改善，說(shuō)明抗膽堿酯酶藥物維持用量不足。如果注射后癥狀有加重，則說(shuō)明是膽堿能藥物過(guò)量，或疾病處于對(duì)藥物不應(yīng)狀態(tài)。

　　腎上腺皮質(zhì)激素作為長(zhǎng)期治療很有用，作為危象的治療則用處不大。隔天服用強(qiáng)的松60~70mg通常能在數(shù)月內(nèi)誘導(dǎo)病情改善，隨后應(yīng)將強(qiáng)的松劑量逐步減至最低維持量。硫唑嘌呤150~200mg/d有相似的成功率。使用這些藥物時(shí)要掌握好各種注意事項(xiàng)。

　　對(duì)大多數(shù)全身性重癥肌無(wú)力病例有適應(yīng)證進(jìn)行胸腺切除手術(shù)；術(shù)后有80%病例病情緩解或只需要較低的維持量藥物。如發(fā)現(xiàn)胸腺瘤，應(yīng)作全切除，以防止其在縱隔內(nèi)擴(kuò)散。在胸腺切除手術(shù)之前進(jìn)行血漿交換療法可能有用，后者也可在難治性病例與發(fā)生危象時(shí)應(yīng)用。

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